鼻腔内視鏡手術は鼻副鼻腔炎の有効な治療法ですが.鼻副鼻腔炎後の症状の退行パターンについては.さらなる解明が求められています。これまでの研究では.CTや経鼻内視鏡などの医師の診察所見が中心で.患者さんの症状に対する自己評価は軽視されています。本研究では，鼻内視鏡手術後の副鼻腔炎の各症状の回帰パターンを，副鼻腔炎によく見られる5つの症状に対する患者の自己評価に基づいて分析し，術後のフォローアップ作業の指針としている。上海交通大学医学部第九人民病院耳鼻咽喉科 陳東
1. 材料と方法
1.1 臨床データ
2003年1月から2005年10月まで.鼻内視鏡手術後に鼻内視鏡外来を受診した副鼻腔炎患者187名.うち男性94名.女性93名.最年少12歳.最長88歳.平均47.8歳.片側26名.両側161名であった。海口標準」[1]によると.診断はI型1期3例.I型2期5例.I型3期10例.II型1期37例.II型2期74例.II型3期40例.III型18例であった。
1.2 方法
自律採点法。患者は症状の重さに応じて無印の線上に印をつけ.一方を0点としてそのような症状がないことを示し.他方を10点として重篤であることを示すようにした。症状の重さは.患者が印をつけた軌跡に従って測定された。(1)顔面痛または膨満感.(2)頭痛.(3)鼻閉.(4)鼻水.(5)嗅覚障害の5症状について.各患者は独立して点数をつけられた。
経過観察の条件：術後4週間は毎週.その後は2週間ごと.3ヶ月後は毎月.6ヶ月後は適宜フォローアップを行う。術前の全例において.術後2週間.1ヶ月.3ヶ月.6ヶ月の経過観察例を自律的に採点し.術後各時期の症状の改善値を記録・算出した。6ヶ月以内の経過観察を主張した者を合計150例.術後6ヶ月以内の経過観察が5例未満（ただし術後Marchスコアあり）の者を合計37例.対照群に分類した。
2. 結果を説明する。
2.1 鼻水.顔面痛（膨満感）.嗅覚障害の症状は良好であることが判明し.隣接する時期で症状の改善に有意差があり（p<0.05）.頭痛.鼻閉の症状は術後1ヶ月から有意に改善しなくなった（p>0.05）。
表1: 自律神経スコアと検査結果の平均値の隣接期間間の回帰（X±s)
顔の痛みや膨満感
t値
p値
喘鳴
t値
p値
嗅覚障害
t値
p値
2週間
0.28±0.19
0.51±0.34
0.46±0.43
1ヶ月
1.40±0.66
19.9726
0.0000
0.93±0.63
7.1854
0.0000
0.95±0.69
7.3815
0.0000
3月
1.74±0.77
4.1040
0.0001
1.49±0.59
7.9462
0.0000
1.4±0.81
5.1796
0.0000
半期
2.06±1.12
2.8836
0.0042
1.75±0.71
3.4495
0.0006
2.06±1.23
5.4886
0.0000
頭痛
t値
p値
鼻閉
t値
p値
2週間
1.18±0.56
4.69±1.37
1ヶ月
1.71±0.87
6.2738
0.0000
5.53±0.97
6.1287
0.0000
3月
1.84±0.62
1.4903
0.1372
5.50±1.07
-0.2544
0.7994
半期
1.88±0.93
0.4383
0.6615
5.34±1.11
-1.2710
0.2047
2.2 術後 3 ヵ月の症状改善値に関する対照 2 群間の差は.鼻水症状を除き有意であった（p<0.05）。
表2：術後3ヶ月における症状改善値の2つの対照群の検定結果（X±s)
顔面の痛みまたは膨満感
頭痛
鼻閉
鼻水
嗅覚障害
経過観察群
(150例)
対照群
(37例)
フォローアップ群
(150例)
対照群
(37例)
フォローアップ群
(150例)
対照群
(37例)
フォローアップ群
(150例)
対照群
(37例)
フォローアップ群
(150例)
対照群
(37例)
改善値
1.74±0.77
1.17±0.71
1.84±0.62
1.03±0.77
5.50±1.07
4.29±1.17
1.49±0.59
1.41±0.71
1.40±0.81
1.04±0.83
t値
4.0929
6.7669
6.0469
0.7086
2.4096
p値
0.0001
0.0000
0.0000
0.4795
0.0170
2.3 再発.追跡調査群（2/150）.対照群（7/37）.χ2検定を行った結果.両群間に有意差があった（P<0.05）。
表3 両群の再発率の比較（n, %)
症例数
再発数
%
経過観察群
150
2
1.33
対照群
37
7
18.92
χ2 (Yates correction)=16.3801, P=0.0001
2.4 術後腔内の出芽酵母または小胞の存在は.鼻副鼻腔炎の術後再発の病理学的根拠であり.臨床的サブタイプ別に術後腔内の出芽酵母または小胞を認めた症例数についてχ2検定統計解析を実施した。
表4：臨床病期の違いによる術後腔内に出芽胞子または小胞を認めた症例数の比較（n，％）。
フラクタルステージ
症例数
出芽胞子または小胞の有無
%
タイプI
18
1
5.56
タイプII
151
47
31.13
タイプIII
18
10
55.56
合計
187
58
31.02
χ2 =10.5204 , P = 0.0052
3. 考察
3.1 鼻副鼻腔炎の症状は多様であり.現在の中国での研究はまだ「1997年海口診断・効能評価基準」[1]に限られているが.臨床では順番だけを基準とするのは完全ではなく.科学的ではないことが分かっている。自律神経症状に着目した評価法である自律神経スコアは.それ以前は主に精神科領域で適用されていましたが.今世紀に入って海外の学者[2-4]が鼻副鼻腔炎の症状評価にも導入するようになりました。この採点方法は.鼻副鼻腔炎の主症状に対する患者の本音をよりよく反映することができ.CTや内視鏡の検査結果のみに頼って手術の効果を判断するよりも合理的で人間的な判断ができると思われ.同時にデジタル採点により科学的な統計が容易になる。
3.2 今回のグループ研究では.鼻副鼻腔炎の様々な症状の中から最も重要な5症状を選んで独立採点し.各グループのスコアを分析することで.鼻内視鏡手術後の鼻副鼻腔炎の症状退行を把握しました。
顔面の痛みや膨満感は.主に副鼻腔に膿が溜まることで起こり.副鼻腔の粘膜の腫れや鼻ポリープ.解剖学的異常が原因となることが多く.鼻腔内視鏡手術で病変を除去した後のこの症状の改善はより満足できるもので.術後3ヶ月の症状改善値は1.74±0.77となりました。さらに症状の改善は術後6ヶ月で2.06±1.12という数値に達しました。
頭痛は副鼻腔内の膿の蓄積や閉塞.鼻中隔の高偏位が原因であることが多く.鼻腔内視鏡手術によりこれらの症状のほとんどが改善されることが分かっています。
鼻づまりは鼻副鼻腔炎の最も顕著な症状であり.この研究では術前スコアが7.81±1.12と最も高いことからも明らかである。最も顕著な症状にもかかわらず.手術結果は術後2週間で4.69±1.37の改善値を示し.術後1ヶ月で改善のピークを迎えるなど.最も良好であった。なお.術後3ヶ月と6ヶ月に症状の軽度のリバウンドが認められたが.これは術腔の瘢痕化やこの時期の鼻粘膜の代償性過形成に関連する症例がある可能性がある。
鼻水の原因は様々で.副鼻腔の感染.アレルギー反応.あるいはその両方が関係していると考えられます。副鼻腔内視鏡手術は.鼻腔と副鼻腔の解剖学的関係を変えることで鼻-副鼻腔の生理機能を回復するので.手術自体が感染を直接克服したり.ましてアレルギー反応を引き起こす免疫機構を変化させることはできません[5]。francois Lavigne [6] らは.内視鏡下副鼻腔手術は中隔洞の解剖学的構造を破壊する一方で.中隔洞の粘膜をより多くのアレルゲンにさらすため.手術後に一部の患者で鼻水の症状が大きく改善しない原因であると結論付けています。今回の研究では.すべてのスコアリングステージで鼻水症状は改善しましたが.他の症状と同程度には改善しませんでした。経過観察中に鼻水症状が出現した場合は，副鼻腔粘膜への膿の刺激を軽減するために，速やかに抗生物質を投与する必要がある．
慢性鼻副鼻腔炎における低鼻漏の病理的基盤は.嗅細胞の減少.嗅上皮の萎縮.呼吸上皮の形質転換が主である。病気の悪化に伴い.嗅上皮の病理変化は軽度から高度まであり.その病期は嗅粘膜病理変化と大きな相関があり[7].鼻副鼻腔炎の治療において難しい点である。我々の研究では.その退縮の経過が鼻水症状と似ていることから.手術でその病態基盤を直接変えることができないことと関係があり.鼻内視鏡手術は.嗅覚領域の機械的閉塞による嗅覚性低鼻症をより直接的に改善するだけかもしれない[8]。
3.3 慢性鼻副鼻腔炎の症状退縮には.術後の積極的なフォローアップが重要である。本研究では.187例を経過観察により経過観察群と対照群に分け.術後3ヶ月の5症状改善値を比較分析した結果.鼻水を除くすべての症状で改善値の統計的な差が有意であった。また.両群の症例の再発率を統計的に分析したところ.X2=20.0348.P<0.001となり.統計的に有意な差が認められた。これらの研究は.内視鏡下副鼻腔手術の効果を高めるだけでなく.副鼻腔炎の再発を減らすために.積極的かつ合理的な術後管理と治療が重要であることを示唆しており.Eng n Dursun [9] や他の学者の見解と一致している。いくつかの臨床研究の結果.副腎皮質刺激ホルモンが鼻ポリープを小さくしたり.消失させたり.術後の塗布がポリープの再発を遅らせたり.予防したりすることが示されているが [10].重度のアレルギー性鼻副鼻腔炎や鼻茸の再発は時に制御困難であり.本研究のフォローアップ群で再発した 2 例は鼻茸症であった。
3.4 鼻腔内視鏡手術後3週間から3ヶ月にかけて.中隔洞や前頭窩周辺の粘膜欠損が.粘膜腺の過剰分泌による小胞や出芽胞などの「脱粘膜反応」として現れ始め.出芽胞は露出した骨表面に肉芽様増殖物ができる。従って.この段階での経過観察治療が特に重要である。本研究では，術後に芽胞や小胞を伴う空洞が臨床病期II型以上の患者さんに多く見られたが，これは手術範囲が副鼻腔を多く含むことと関係があると思われる．鼻腔内にステロイドホルモンを使用することで.血管作動性メディエーターの放出抑制.鼻粘膜血管の透過性の低下.組織浮腫の減少が効果的に行われ.小胞や芽の発生を抑制することができる。また.このデータから.臨床病期がII型以上の患者さんには.より綿密なフォローと積極的な治療が必要であることが再認識されます。
参考文献
1. 中国医師会耳鼻咽喉科分会.中国耳鼻咽喉科学会誌編集委員会。慢性副鼻腔炎における鼻ポリープの臨床病期分類と内視鏡的副鼻腔手術の効果判定基準（海口.1997）.中国耳鼻咽喉科雑誌.1998；33（3）：134.
2. 2. Passali D, Bernstein JM, Passali FM,et al.鼻茸を伴う再発性慢性過形成副鼻腔炎の治療[J].
3. 内視鏡下副鼻腔手術の再手術後の臨床成績[J]。このような場合.「鍼灸師が鍼を刺す」ことが重要です。
4. 慢性鼻副鼻腔炎に対する内視鏡的副鼻腔手術後の症状経過。アーチOtolaryngolヘッドネック外科2004 ,130(3):329- 333。
5. 5. Walter Buzina,Hannes Braun,Kerstin Schimpl, et al . Bipolaris spiciferaは副鼻腔の真菌球を引き起こし.免疫力のない患者におけるポリープ状慢性鼻副鼻腔炎を誘発する[J]. を.臨床微生物学雑誌,2003;41(10): 4885-4887
6. アレルギー性慢性副鼻腔炎患者の予後と手術効果の予測[J Journal of Allergy and Clinical Immunology[J]. アレルギーと臨床免疫学のジャーナル.2000;105(4):746-751
7. 楊LH.侯JC.張RQ。楊LH.侯JC.張RQ.鼻内視鏡で治療した慢性副鼻腔炎における嗅覚障害の臨床病理学的研究[J]。中国耳鼻咽喉科頭蓋底外科学会誌, 2006;16(2): 119-122.
8. 副鼻腔疾患に関連する嗅覚障害の抗炎症療法と外科療法[J]. Chem Senses. 2002 ,27(7):617-622.
9. 9. Eng n Dursun, Hakan Korkmaz, Eryilmaz, et al. 内視鏡的副鼻腔手術後の長期成功の臨床的予測因子[J]. 耳鼻咽喉科-頭頸部外科。2003;129(5):526-531
10. Hamilos D L, Thawley S E, Kramper M A,et al. Effect of intranasal fluficasone on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression and proinfiammatory cytokine m RNA in nasal polyps.J Allergy Clin Immunol,1999, 103 : 79-87.