この記事は.この分野の第一人者による講演を翻訳したものです。
子宮内膜症の不妊症の方への対応は.以下の4点を十分に理解して初めて治療が可能になりますので.その点を踏まえてお話したいと思います。 腹腔鏡検査と手術は.今でも最良の治療法です。 受胎補助技術は最良の治療法です。 多角的なアプローチが最良の治療法です。 各患者に実施されるプロトコルの個別化が重要である。 無錫中医院婦人科 呂美也
102 腹腔鏡手術が最良の治療法であることは.別途議論しよう。 以下の点から.腹腔鏡検査によってのみ.診断が明確になり.良好な臨床病期が得られ.その妊娠の可能性が評価されることが実際に理解されます。 また.腹腔鏡手術では.癒着の剥離.解剖学的な修復などが可能です。 保存的腹腔鏡下手術だけでも30％の妊娠率が得られることが示されており.真の腹腔鏡下手術後の妊娠率はどのレベルでもほぼ同じであることが文献から確認されています。 先ほど2回目.3回目という話がありましたが.2回目.3回目の手術のときに卵巣にダメージを与えないようにしなければいけないというのは.まさにこの話と同じです。
103 個人的には.先生がいつもおっしゃっている.子宮内膜症の不妊症の方にとって.自力で妊娠することを期待すると.治療を諦めることになるというのがありがたいです。 子宮内膜症不妊症の患者さんにおいて.積極的な治療が尊重されると考えるのは.いかがなものかと思います。 ここにはいくつかの文献があり.この結論に対していくつかの議論がある。 6サイクルを期待するだけでは.受胎率は25％にもなりません。 積極的に治療を施して行くと.3周期で約37％の受胎率が得られることが分かります。
104 これは先生のフィルムの1枚です。 腹腔鏡検査だけでは不十分で.腹腔鏡検査にGnRH-aを加えた方が良い結果が得られる.この後に続く2組の実験はまさにそれを表現していますね。
105 薬物治療と不妊症の状態との関連性を見てみよう。 薬物療法も手術療法も.再発を抑え.また子宮内膜症の症状を緩和することはできますが.生殖能力の状態を改善するものではないことは.多くの文献からわかります。 GnRH-aは重度の子宮内膜症に対する唯一の有効な治療法であり.受胎を補助するための重要な選択肢であることを強調する価値があります。 例えば.子宮筋腫など重度の子宮内膜症がある場合.GnRH-aで準備をしてから配偶子移植に踏み切ると.結果が良くなる可能性があるのです。
106 ARTはここ数年で大きく進化しましたが.その重要な進歩は.一貫した成功にあると個人的には考えています。 そのため.現在では生殖補助医療は.子宮内膜症不妊症に対する最も重要かつ積極的な対策のひとつであると考えられています。 次の数枚は.子宮内膜症による不妊治療で.いろいろな方法を組み合わせて効果を比較するためのものでしょう。
107 ロシアの論文の一つによると.配偶子移植による妊娠率は排卵誘発やIUIよりも有意に高く.配偶子移植の1サイクルはIUIの6サイクルよりも高い結果をもたらすことが示唆されています。 台湾では.このデータセットにより.軽度および中等度の子宮内膜症において.排卵および妊孕性に最も効果のあるGnRH-a群で最良の結果が得られると結論付けられました。
108 この数字の主な目的は.さまざまな排卵促進法で治療した子宮内膜症患者の妊娠率を比較することですが.この中で最も意味があるのは妊娠率の行で.最後のGnRH-aに続いてクロミフェン.FSHで最大36％の妊娠率を得ていることだと思います。
109 子宮内膜症患者において.良好な妊娠成績を得るための配偶子移植をどのように評価すればよいでしょうか？ 卵管閉鎖不全の患者さんよりも.配偶子移植の成功率が著しく低い子宮内膜症の患者さんについて見てみましょう。 その理由は.卵子や胚の質が良くない可能性があるからです。ご存知のように.子宮内膜症の患者さんは体内の変化が激しいので.卵子提供で改善できるのでしょうか？ もちろん.ここには倫理的な問題がある。 また.原位置の子宮内膜に問題があるかどうかで.原位置の子宮内膜を良い状態にすれば.子宮内膜症の治療自体が解決するのかどうかが決まってくることもあります。
110 20.30.40の系統として使える配偶子移植後の成功率を見てみよう。 卵管閉塞の成功率は高くても40％です。 原因不明の場合の成功率は次に高く.30％です。 子宮内膜症は20％と最も低い。
111 今回は.子宮内膜症の患者さんが配偶子移植を受ける際の配慮を強調したポイントを簡単にご紹介します。 その第2条と第3条.すべてに注目してもよいだろう。
112 子宮内膜症のステージ1.2の患者さんについて.台北のCheng先生がいくつかの結論を出していますが.その1つは.このステージ1.2の患者さんにGnRH-aを2ヶ月間投与し.排卵と人工授精を併用すれば.25〜37％の妊娠率が得られるということです。 妊娠率 GnRH-aを使用せず.そのままIUIを行った場合.妊娠率は13％程度にとどまる可能性があります。 このように.子宮内膜症が軽度および中等度の場合は.人工授精の前にGnRH-aで治療するのがよいでしょう。
113 特に重症の子宮内膜症については.えーと.Cheng先生の考えでは.腹腔鏡検査をしなければならず.手術後.GnRH-aを少なくとも2ヶ月間投与する.というのが管理原則でしょうか。 軽症であれば直接人工授精.重症であれば直接配偶子を移植することができる。 再発の場合は.必ずコエリアを切除してから配偶子移植に来るようにとアドバイスしています。これは.コエリアがあると採卵の妨げになることがあるのと.体内環境が悪いので妊娠に失敗することが主な理由だそうです。
114 Adamsom氏から予備的な提案をいただきましたが.それが中国の状況に適しているかどうかはもちろん議論しなければなりませんが.全体として彼の基本的な考え方は.個人的にはこちらの方が良いと思います。 まず.コンサルテーションとしての腹腔鏡検査は必須であり.解剖学的な要因を解決するために最初に使用されるべきものです。 もう一つは.より適切な内分泌学的調査を行って.不妊の他の要因があるかどうかを除外し.干渉を排除しようとすることです。 3つ目は議論のあるところですが.中等度・軽度の子宮内膜症に対しては.6ヶ月の期待期間を経て.誘導性交.失敗したら排卵・IUI.失敗したら配偶子移植を推奨しており.これは議論のあるところだと思います。 そのような期待をすると.患者さんの治療にとって非常に良いタイミングが失われる可能性があるので.疑問があると思います。 4つ目は.重度の子宮内膜症に対して.GnRH-aを3ヶ月間投与するか.そのまま配偶子移植に踏み切るかです。 私は.他の方の資料と合わせて.重度の子宮内膜症の場合は.2つの項目を足して.GnRH-aを3ヶ月間投与して.そのまま配偶子移植に踏み切る価値があるのではないかと考えています。
115 GnRH-a療法になってから6ヶ月がゴールデンタイムという考え方が一般的なので.配偶子移植にしてもIUIにしても.急いで不妊治療に挑むことが大切だと思います。 そうしないと.子宮内膜症は進行し続け.再発する可能性があり.遅れれば遅れるほど.成功する可能性は低くなります。