腹部手術後の腹腔ドレーンの設置は.術後合併症の予防や一部の外科的疾患の治療に重要な手段であるが.賛否両論ある手技でもある。 腹腔ドレーンは.腹腔内に溜まった液体（血液.膿.炎症性滲出液.胆汁.分泌物など）の排出を容易にする一方で.消化管瘻.腸管癒着.腹部感染などの可能性を高めるものである。
I. ドレナージ用腹腔ドレナージチューブの作用機序
作用機序は.体内の高い方の空洞にある液体がドレナージチューブを通って.ドレナージバッグの低い方の空洞に流れ込むというものです。 体腔内の圧力とドレナージバッグ内の圧力が等しく.ドレナージチューブのオリフィスが液面に露出していないことが条件である。
II.腹腔ドレナージュの種類
腹腔ドレーンの設置目的によって.治療用ドレーンと予防用ドレーンに分けられる。
1.治療用ドレーン：a 感染症：肝膿瘍.腹部・骨盤内膿瘍など b 肝胆道系疾患の手術で設置する胆道ドレーン：閉塞性黄疸に対する一時的・永久的外尿道ドレーン c 消化管手術後の経腸栄養のための胃瘻チューブ.など。
2.予防的ドレナージチューブ：胃癌の根治手術.大腸癌の根治手術.肝切除.膵頭十二指腸切除などの腹部手術で.腹腔.骨盤腔または横隔膜下ドレナージ.腹部重傷外傷.感染などの術後ドレナージチューブが配置されています。 腹腔内への体液の貯留を防ぎ.腹部感染症の発生を抑えるとともに.術後の合併症である活動性出血.腸瘻.胆道瘻.腹部感染症を早期に発見し.早期管理を容易にすることを目的としています。
III.腹腔ドレナージの適応症
治療的ドレナージ：a限局性膿瘍.病的滲出液等.b消化管瘻.cガス.液体又は組織の水腫の蓄積等の緊張性圧迫を緩和するため。
予防的ドレナージ：外科的治療にもかかわらず.二次感染.出血.消化管瘻.体液貯留.ガス貯留などが起こりやすい場合に適用されます。
IV.腹腔ドレナージ時の注意点
1.排水方法の選択と排水材の種類は.病気の性質と手術中の状況によって決定されるべきである。 腸管が手術前に準備されていない場合.消化器手術のために縫合・吻合した組織に著しい炎症.瘢痕.水腫.虚血がある場合.瘻孔の発生を防ぐことが困難な場合.外傷手術後に壊死した組織が完全に除去されていない場合はドレナージを行う必要があり.一般に閉鎖吸引が適切とされています。 急性壊死性膵炎は.治療のためと膵臓のさらなる壊死を防ぐために.手術中に完全に排膿する必要があります。
2.一般的にドレナージチューブの内端は創の底やドレナージが必要な部位に近づけ.消化器外科では吻合部付近に設置することが望ましいとされています。 そうでないと.排水がうまくいかず.デッドキャビティが残ってしまうからです。
3.ドレナージチューブは一般的に元の切開部分からではなく.別のポークホールの隣の切開部分から体外に導き.切開部分全体を汚染し.感染を複雑にしないようにするためである。
4.ドレナージチューブが切開部から抜け落ちたり.体内に落ちたりしないようにしっかり固定すること。 ドレナージチューブは通常.縫合糸で皮膚に固定されます。
5.組織を縫合する際.ドレナージチューブを深部組織に縫い込まないようにしないと.ドレナージチューブをスムーズに抜去することが難しくなるので注意する。
6.手術後.ドレナージを開放しておき.ドレナージチューブの詰まりを直ちに除去すること。
7.術後は排液の量.色.においを詳細に観察し.病気の退縮を判断すること。
V. ドレナージチューブ抜去の適応症
ドレナージチューブの抜去時期は.一般的にドレナージの適応の違いやドレナージ量によって決定されます。 早期に除去すると.分泌物が十分に排出されずに再貯留してしまいます。 切除が遅れると.感染の可能性が高まり.傷の治りに影響したり.他の合併症を引き起こしたりすることもあります。
(a) 無菌手術のための体腔内排液：一般に体腔内では.滲出液（血液）が停止しているか.排液量が30～50ml/d以下であれば.術後24～48時間以内に一度に排液することが可能です。 ドレナージチューブを回転させて緩め.周囲の組織から分離させ.外側に取り出す必要があります。 障害物がある場合は.折れないように強く引っ張らず.特に内排水が固定されている場合は.翌日まで待って取り除くようにしましょう。 排水口が複数ある場合は.段階的に撤去することも可能です。
(ii) 膿瘍のドレナージ：膿瘍腔が縮小し.ドレナージの流量が10ml/d以下と著しく減少した場合.細いドレナージチューブを交換するか徐々に抜いて.創部が肉芽組織で満たされ.皮膚層の早期治癒を防止することができる。 X線撮影や超音波.CT.MRIなどで膿の空洞が消えるのを確認してから.ドレナージチューブを抜去するかどうか判断することもあります。
(c) 肝臓.胆汁.膵臓.十二指腸.尿路の手術縫合部付近のドレナージは通常.術後5～7日目まで保持され.すべてのドレナージが停止して除去できるようになります。
(d) 胃十二指腸減圧チューブ：一般に術後2～5日目に抜去.適応症は
1.吸引量が減り.明らかな腹部膨満感がなく.チューブクランプ後に腹部膨満感がない。
2.腸の動きが回復し.腸の音も正常であること。
3.肛門からの分泌物.または排便。
(e) 総胆管ドレナージチューブ：一般に術後2～3週間で抜去される。 撤去の際には.2つのポイントを明確にする必要があります。
(i)胆管に感染がないこと。
(ii) 遠位総胆管に閉塞がないこと。 削除の適応は
1.体温正常.黄疸おさまり.胆汁透明.凝集物・結石残渣なし.顕微鏡検査で膿球なし。
2.胆汁の排泄量は日に日に減少し.便の色は正常である。
3.排水管は3日間昇降クランプ.右上腹部膨満感や不快感なし.発熱や黄疸もなし。
4.胆道造影：12.5%ヨウ化ナトリウム溶液を20~60mlドレナージチューブから注入し.X線検査で総胆管下端に閉塞がなく.結石がないことを証明します。 またはBの超音波検査でT字管胆管に異常なし。抜歯後はドレッシング交換のため.傷口をワセリンガーゼで覆い.1週間程度で治癒します。 総胆管造影や抜石術にとどまる場合は.術後10日程度でドレナージチューブを抜去できるが.胆道感染度が高い場合や肝胆管に結石が残存している場合は.ドレナージ時間を延長し.ドレナージチューブを介して胆道鏡で結石を除去できるようにすることが必要である。 胆道狭窄や損傷の修復後.数週間から数ヶ月間はドレナージサポートチューブを留置しておく必要があります。 再手術が必要な場合は.手術中の総胆管の検索を容易にするため.ドレナージチューブは抜かない方がよい。
(vi) 胸部ドレーン
1.閉じた胸部ドレナージチューブと水封ボトルの連結は.通りのずれ.急性気胸をもたらす胸腔への空気の吸入を避けるために.安全でなければなりません。
2.2〜3cmのレベル以下の水のシールボトルのガラス排水管の端に配置する必要があり.排水の量に応じて.水にガラス管の深さを調整し.水のシールボトルは排水を容易にするために患者の胸15cmよりも低いはずです。 ウォーターシールボトルは.ドレナージしやすいように患者の胸から15cm下に置く。 大量のドレナージを吸引する場合は.吸引器を使用する。 胸腔チューブの有効陰圧は15~20cmH2Oです。
3.抜管適応：状態にもよりますが.通常術後2～4日で抜管します。
肺の拡張が良好であること（肺の聴診X線検査で判定）。
水封ビンガラス管の水柱に変動がないこと.または24時間の排水量が50~60ml以下であること ②水封ビンガラス管の水柱に変動がないこと。
24時間クランプして.胸腔内に空気が入らなくなったら.チューブを取り外してください。
4.抜去方法：まずドレナージチューブを固定している縫合糸を切り.患者さんに深く息を吸ってもらい.息を止めたままチューブを抜去する。 すぐに傷口を石油ゼリーガーゼと厚いドレッシングで覆い.胸腔内への空気の吸引を防ぐために12~24時間胸壁に粘着テープで固定します。必要に応じてヨード油や12.5％ヨウ化ナトリウム液を膿腔に注入して撮影し.膿腔が15ml未満に減少したら.ドレナージチューブを抜いて創部を交換し.自然治癒を期待することができる。 ドレナージが開通している場合は.膿瘍腔のドレナージという一般的な原則と同じ治療となります。
腹腔ドレーンによる合併症とその対処法
1.消化管瘻：腹部ドレナージチューブが吻合部位に直接触れたり.縫合部位が刺激されたりすることで生じることが多い。
2.腸管癒着：腹腔ドレナージチューブは異物として腸や腹腔を刺激し.腸管癒着を引き起こす可能性があります。
3.腹腔内のドレナージチューブの破壊：抽出は.均一な力でなければならない.暴力的なタグの抵抗に遭遇することは厳禁です。 ドレナージチューブが破損した場合.臓器や組織の損傷を悪化させないように.超音波などの試用手術や適時手術の指導のもと.やみくもにクランプしない。
4.腹部感染：腹部ドレナージポークホールや腹部ドレナージチューブに沿った細菌が腹腔内に感染することにより発生する。
5.抜去困難.抜去後の腹膜炎：主な原因：a固定縫合がきつすぎる.ミス縫製排水管.排水管が長すぎる放置.b抽出痛み刺激腹筋痙攣による.c長距離.高負圧排水管壁と周囲の組織の密着.または腸の脂肪pendulous.排水管の横穴に埋め込まれた大きな卵巣.などです。 治療対策：チューブを無理に抜こうと急がない.無理に抜くとドレナージチューブの切り株が腹腔内に留まったり.腹腔内出血を起こしたり.腸壁を破って胆管壁を破って拡散性腹膜炎になったり.重症の場合は再手術を必要とすることがある。
6.その他：ドレナージチューブは.腹腔内出血.ドレナージチューブ口ヘルニアなどの稀な合併症を引き起こす可能性もあります。
7.一般外科の術後ドレナージでよくある数種類
1.消化器外科のドレナージ：外科的ドレナージのモデルとしての腹腔ドレナージは長い歴史があります。 経験の蓄積に伴い.腹腔鏡下ドレナージも一定の合併症をもたらすこと.腹腔内全体をドレナージすることは物理的にも生物学的にも不可能であり不要であることが分かってきました。 これは.腹腔内はかなり吸収性が高く.腹部の滲出液を吸収して細菌を死滅させることができるからです。 一般上部消化管手術後の予防的腹腔鏡下ドレーンは.術中無菌状態が保たれていれば設置する必要はない。 予防的ドレナージは術後7～10日目までか.食後1～2日目までにしておかないと.あまり意味がないのです。 小腸部分切除.腸管吻合後は.一般的にドレナージを設置する必要はありません。 虫垂切除術後は.虫垂の炎症の程度にかかわらず.ドレナージの設置は勧められない。 穿孔性虫垂腹膜炎後のドレーンの設置については議論があるが.虫垂切除術後のドレーンの明確な適応は虫垂周囲膿瘍の切開とドレナージが必要な場合のみである。 術後に切株の漏出や吻合部の瘻孔が生じると.消化管内容物が腹膜腔に流入し.腹膜炎を起こし.その後腹部感染.さらには腹部膿瘍を形成することがあります。 したがって.切株瘻や吻合瘻の対処法としては.十分なドレナージが最も基本的な方法となります。
2.肝臓手術後のドレナージ：肝臓手術後.ドレナージはあくまで予防的措置として.あるいは二次出血や体液蓄積の有無を観察するための指標として使用されます。 適切なドレナージにより.血液.体液.胆汁などの体内蓄積を防ぎ.術後の感染症の発生を防ぐことができます。 ルーチンにシリコンチューブを入れてドレナージし.血液.胆汁.腹水をモニターする必要があります。 ドレナージチューブは通常2～3日間留置するが.ドレナージの質と量に注意する。 血液.滲出液がある場合.またはドレナージの流量が50～100ml/24時間以上の場合は.抜去時間を延長する必要がある。 肝硬変患者の場合は.抜去時間を適切に延長し.肝庇護療法を行う必要がある。 肝膿瘍のドレナージは.手術前にできるだけ超音波やCTなどの検査で膿瘍の大きさや数.位置などを把握しておく必要があります。 そして.超音波やCTのガイダンスのもと.手術によらない穿刺・ドレナージが可能です。 多発性膿瘍の場合は.完全に排出できるように中隔を開く必要があります。 壁の厚い膿瘍の場合.膿瘍を空にした後.短期間では壁が崩壊して自然治癒しないことが多いので.早急にドレナージを除去せず.必要に応じて灌流のための抗生物質溶液の塗布を併用し.膿瘍腔が肉芽組織で満たされた後に徐々にドレナージを除去していく必要があります。
胆道疾患のドレナージ：胆道手術においてドレナージは非常に重要であり.適切なドレナージを選択することで効果の向上や合併症の軽減.場合によっては手術の代替となることもあります。 胆嚢壊疽や胆嚢穿孔に対する胆嚢摘出術の後.原発巣は除去されているものの.胆嚢周囲には炎症性の滲出液が存在し.適時ドレナージすることで蓄積を防ぎ.膿瘍形成を回避することができる。主にタバコロールや多孔性のシリコンチューブでドレナージを行い.あまり滲出液を除去できないことがある。 通常の胆嚢摘出術の後.太めのチューブで出血を観察し.術後24時間出血のないものはできるだけ早く摘出する必要があります。 胆汁漏れの予防には.多孔質のシリコンチューブを使用し.1～2日後に胆汁漏れがなければ抜去可能です。 胆管切開術および胆管吻合術後の予防的ドレナージは.切開部および吻合部が1週間程度治癒してから抜去すること。 術後に胆汁漏が発生した場合は.瘻孔が治癒するまでドレナージを継続する必要があります。 胆嚢摘出術に耐えられない同胞性の悪い胆嚢管閉塞症や.局所解剖が困難な胆嚢三角の発作が長引き.炎症が強い症例では.胆嚢の高血圧を解除して症状を緩和し.胆嚢の壊疽や穿孔を回避して炎症をコントロールするために胆嚢摘出・排液（フィスチャー）が行われます。 状態が良くなったら根治的な胆嚢摘出術を行う必要があります。 胆嚢摘出術は動静脈チューブを用いて行われ.通常.外科的胆嚢摘出術の第二段階までドレナージが継続されます。 胆管のドレナージは.外科的に胆管を切開してT字管を留置する方法.経皮経肝穿刺.内視鏡的に経鼻胆管チューブを留置する方法などがあります。 黄疸が治まるまで.またはクランプ後症状が悪化しないまでドレナージを行うが.14日以上チューブを留置する必要がある。 狭窄を防ぐために胆管のドレナージをサポートするT.Y.ロングアームTチューブが一般的に使用されています。 通常.6ヶ月以上置かれる。
4.膵臓のドレナージ：膵臓腫瘍の手術後.術後の膵液の漏出を防ぐことを主目的とする。 膵液が漏出した場合のドレナージの準備.配置.タイミングを考慮する必要があり.それを初期に止める有効な能動吸引ドレナージがあるのです。 重症膵炎の手術後は.手術の怖さを一人で補うことが大きなポイントになります。 積極的なドレナージに加え.持続的な灌流を行い.ドレナージチューブの内腔は.小さく外れた壊死組織を確実に排出できるような大きさが必要です。