主な臨床症状と診断 1.骨粗鬆症 臓器移植後の骨格筋病変として最も多く.骨密度の低下.骨・関節病変.骨折をきたすのが骨粗鬆症です。 骨粗鬆症の有病率は28%から73%で.男女差はなく.骨折の発生率は17%から65%である。 臨床症状としては.変形性関節症.腰痛.骨折の頻度が高いが.より進行する。 骨粗鬆症の25％以上はX線検査で診断できますが.より良い方法は骨塩量（BMD）を行うことで.BMDが正常値の2.5SD以下になると.早期診断が可能となります。 BMDは.腰椎と大腿骨頸部で測定するのが最適です。 2.骨壊死 骨や骨髄の虚血性壊死（非外傷性虚血性壊死）を呈する疾患である。 最も多く発症する部位は腰骨で.診断が遅れると5年生存率は90%から15%に低下します。 痛みは最も早く.最も一般的な症状であり.大多数の患者さんに認められますが.徴候は認められません。 骨壊死の数ヶ月前からX線は陰性のままである。 最も典型的なX線像は.骨壊死部位の三日月状徴候である。 核磁気共鳴画像法（MRI）は.初期の変化を検出することができる。 MRIの骨壊死に対する感度は90％以上と報告されている。t1は正常骨組織と虚血骨組織の間の低密度分節線.t2は高密度血管塊に起因する平行高密度分節線である。 骨循環研究会（ARCO）は.この疾患を次の5つのステージに分類しています。 ステージ0：すべての診断検査が正常で.組織学的診断のみで診断がつく。 ステージI：MRIと組織学が陽性。 ステージII：CTとMRIが陽性.X線放射線検査が陰性。 Stage III：大腿骨頭の扁平化を伴うcrescentic sign。 ステージIV：関節症（関節の病変）。 3.カルシニューリン誘導性疼痛症候群（CIPS） CIPSは通常.移植後3～14ヶ月の間に発症し.両足の左右対称の痛み.時に足首や膝への放散を呈する。 痛みは.深い焼けるような激しい痛みで特徴付けられ.歩行や体重負荷で悪化する。 ほとんどの患者さんは松葉杖や車椅子を使用しなければなりません。 症状は.少し休めば.特に脚を上げることで緩和されることがあります。 軽度の骨粗鬆症を除けば.足の臨床検査およびX線検査は.ほとんどの患者さんで異常がありません。 血清シクロスポリン濃度は.すべての患者で正常値を超えていた。 ステージIIIの患者では.トレーサー（DPD99mなど）注射後1分.10分.3時間の顕微鏡的シンチグラフィー（Scintigraphy）で.足の関節と骨に特徴的な濃度が見られ.過灌流.過血管.代謝亢進が示唆されます。 MRIでは.前脛骨関節（talotibial jiont）および軟部組織の浮腫.足骨組織の疼痛部におけるびまん性骨髄浮腫が認められる。 反射性交感神経性ジストロフィー.血管壊死.多発性神経炎.動脈硬化.モートン神経痛は除外する。 基本検査 1. 骨形成の生化学的指標 骨特異的アルカリリン酸（B-ALP）；I型プロコラーゲンカルボキシターミナルプロペプチド（PICP）；I型プロコラーゲンアミノターミナルプロペプチド（PICP）；I型プロコラーゲンアミノターミナルプロペプチド（PICP）；I型プロコラーゲンアミノターミナルプロペプチド（PICP）；T型プロコラーゲンのアミノターミナルプロペプチド（PICP） 骨吸収を表す生化学的指標：血清I型コラーゲンカルボキシターミナルテロペプチド（ICTP）.尿中プロコラーゲンプロペプチド（PINP）.Osteocalcin.2． 画像診断：（1）X線.（2）CT.（3）MRI.（4）二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）：gで表す。 /Tスコアは.25～29歳の同性の健常者と比較した患者の骨密度（BMD）であり.Zスコアは.同年齢・同性の人口予想全体と比較した患者のBMDである。 年齢.性別.スキャン部位にかかわらず.全体のZスコアはゼロである。 定義2.測定した集団の5％が.Zスコアが標準偏差-2以下であった。 WHO（世界保健機関）によると.Tスコアが-2.5以下であれば骨粗鬆症と診断され.Tスコアが-1～-2.5であれば骨密度が低下しているとされる。 (5）アイソトープ検査：最も一般的に使用されているのはテクネチウム99（99m Tc）です。 全身の骨スキャンが可能で.病変の位置が把握できる。 合併症のない骨粗鬆症の診断にはあまり意味がないが.骨粗鬆症による錐体骨折の診断にはより意味がある。 病変部位に見られるトレーサー濃度の直線的な増加領域が特徴である。 骨折直後に骨シンチが陽性となり.密度の違いから病変の発生時期を判断することができるため.特に高齢者に適している。 予防と治療 (a) 予防 1.骨脱灰を抑えるため.安静を減らし.体重をかける運動を多くするよう患者に勧める。 アザチオプリンは通常.CSAやコルチコステロイドと組み合わせて使用されます。 ラットでの研究では.アザチオプリンの骨量に対する効果は認められていませんが.破骨細胞の数を増加させることが分かっています。ミコフェノール酸モフェチル（MMF）は.遊離一リン酸デヒドロゲナーゼ（MMF）の非競合阻害薬です。 イノシン一リン酸脱水素酵素の非競合的阻害剤）であり.アザチオプリンに代わる主要な免疫抑制剤とし て使用されることがある。 ラパマイシンは.新しいT細胞不活性化剤（不活性化剤）で.骨量減少の証拠はないが.骨修復（リモデリング）を増加させ.長径成長を減少させる可能性がある。 (ii) 治療 1. 1.ビスフォスフォネート：窒素系ビスフォスフォネート.非窒素系ビスフォスフォネート.アミノ系ビスフォスフォネートを含む。 主な作用機序は.骨梁に強固に結合し.損傷した骨表面に高濃度の遊離二リン酸凝集体を形成して損傷骨を修復すること.破骨細胞前駆細胞から成熟破骨細胞への転換を抑制し破骨細胞のアポトーシスを促進してその機能を失わせ骨吸収を抑えること.破骨細胞による疼痛誘発物質や炎症誘発物質の合成・放出を抑制して臨床症状を緩和させること。 破骨細胞の治療は.予防的な手段である。 予防的措置として.骨粗鬆症を伴わないBMDの低下のみであれば.造血幹細胞移植直後とその後3ヶ月ごとのビスフォスフォネート投与が推奨され.骨粗鬆症またはBMDが正常値の2SD以下の場合は.毎月の継続投与が必要である。 2.ホルモン補充療法（HRT）：免疫抑制後.骨粗鬆症とそれに伴う骨折を減らすために.閉経した女性にはホルモン補充療法を考慮する必要があります。 ただし.長期間のHRTは.ホルモン関連腫瘍の発生に注意する必要がある。 3.その他の薬剤：カルシトリオール.カルシトニン.副甲状腺ホルモン.フッ素などを補助療法として使用することができる。 4.外科的治療：壊死した骨病変を外科的に除去する。 造血幹細胞移植後の骨代謝異常の研究は.臨床医にとって新しいテーマであり.より一層深い研究が必要である。
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