2000年に中国医師会膵臓外科グループが「重症急性膵炎の診断と治療に関する草案」（以下「草案」）を策定し.全国的に実施され.良好な結果を得ています。 近年.医学・技術の急速な発展により.新しい概念や新しい治療手段が導入され.その中にはすでに比較的成熟した効果を持つものもあります。 このため.2004年に開催された第10回全国膵臓外科シンポジウムでは.「草案」の加筆・修正に焦点が当てられ.その後.北京.南京.武漢.上海で数回の討議が行われました。 改訂案は.5年間の臨床応用を経て.臨床の手引きとしての有用性が認められたため.「重症急性膵炎の診断と治療に関するガイドライン」と改称されました。 “2006年9月の第11回全国膵臓外科シンポジウムで読み上げられ.同年11月に中医協膵臓外科部会の全会員で採択された。
I. 臨床診断
1.重症急性膵炎
臓器機能障害を伴う急性膵炎.または壊死.膿瘍.仮性嚢胞などの局所合併症.またはその両方。 一般的な腹部症状としては.上腹部の著しい圧迫痛.反跳痛.筋緊張.腹部膨満感.腸音の減弱または消失などが挙げられます。 腹部腫瘤があり.時に腰部肋骨の皮下打撲（Grey-Turner sign）や胸骨周囲の打撲（cullen sign）を認めることがあります。 1つ以上の臓器の機能障害を合併することもあり.低カルシウム血症（血中カルシウム＜1.87mmoFL）などの重度の代謝機能障害を伴うこともあります。 膵臓壊死の診断には.強調CTが最も有効であり.超音波検査や開腹手術も有用である。
APACHE IIスコア≧8.Balthazar CTグレーディングシステム≧grade II。
2.劇症型急性膵炎
重症急性膵炎の患者において.発症から72時間以内に通常の非外科的治療（十分な水分補給を含む）にもかかわらず臓器機能不全を発症した場合.劇症型急性膵炎と診断することができます。 劇症型急性膵炎は非常に危険な疾患であり.非手術的な治療では効果がないことが多く.腹部中隔コンパートメント症候群の二次的な原因となることが多い。
重症度評価
臓器機能障害を伴わない重症急性膵炎をグレード1.臓器機能障害を伴うものをグレード1とし.そのうち72時間以内に十分な輸液蘇生を行っても臓器機能障害を伴うグレード1の重症急性膵炎の患者を劇症型急性膵炎と分類しています。
病期
病気の全経過は大きく3段階に分けられますが.すべての患者さんが3段階になるわけではなく.1期のみの方.2期の方.3期の方がいらっしゃいます。
(1) 急性反応期：発症から2週間程度で.ショック.呼吸機能障害.腎機能障害.脳症などの合併症が生じることがある。
(2) 全身感染期：発症から2週間から2ヶ月.全身性細菌感染.深在性真菌感染.二重感染を主症状とする。
(3) 残留感染期：発症後2〜3ヶ月.全身栄養不良.後腹膜または腹腔内残留腔の存在.しばしば排液不良.副鼻腔の長期持続.主要臨床症状として消化器系発疹を伴う。
IV. 局所的な合併症
1.急性体液貯留
膵炎の初期に発生し.膵臓または膵臓周囲に位置し.嚢胞壁に包まれた液溜まりがない状態です。 通常.画像診断で発見されます。 画像上では.明らかな嚢胞壁の封入を伴わない液体の集積である。 急性液貯留は自然治癒する傾向がありますが.一部は急性偽嚢胞や膵臓膿瘍に発展することがあります。
膵臓および膵臓周辺組織の壊死（ネクローシス） 2．
膵臓実質のびまん性または局所性の壊死で.膵臓周囲の脂肪壊死を伴うものを指します。 感染しているかどうかで.感染性膵臓壊死と無菌性膵臓壊死に分けられる。 膵臓壊死の診断には.現在.エンハンスドCTが最も適している。 静脈内増強後.壊死部での増強は50Huを超えない（正常部では50～150Huの増強がある）。 壊死性感染症は.敗血症症候群の臨床的存在と.強調CTで確認される壊死性病変の存在によって特徴付けられ.時にはバブルサインが確認されることもあります。 カプセル化した壊死性感染の臨床症状は.発熱.衰弱.胃腸機能障害.異化.臓器機能障害など様々で.ほとんどが腹膜刺激症状を伴わず.時に腹部や腰部に腫瘤を触知し.CTスキャンでは主に膵臓または膵臓周囲にカプセル化した低密度病変を認めます。
3.急性膵仮性嚢胞
急性膵炎の後に形成される線維性組織や肉質嚢胞の壁に包まれた膵液の貯留を指します。 急性膵炎の患者さんの偽嚢胞は.触診で発見できるものが少なく.多くは画像診断で診断されます。 多くの場合.円形または楕円形で.嚢胞の壁は透明です。
4.膵臓膿瘍
急性膵炎において.膵臓の周囲にカプセル状の膿の集積として発生し.膵臓の壊死組織を伴う場合と伴わない場合があります。 敗血症症候群は.その最も一般的な臨床症状である。 重症膵炎の後期に発症し.多くは発症から4週間後.あるいはその4週間後に発症します。 膵臓壊死組織をほとんど含まない.細菌または真菌培養が陽性の膿が存在することが.感染性壊死と区別する特徴である。 膵臓膿瘍は.ほとんどの場合.感染による二次的な局所的な壊死性液状化によって形成されます。
V. 治療
病期に応じて治療法を選択する
1.急性反応期の治療
(1) 原因に対する治療法
(1) 胆道由来の急性膵炎：まず.胆道閉塞性病変の有無を確認する。 胆道閉塞がある場合は.閉塞の除去が間に合わなければなりません。 第一選択として.経繊毛十二指腸検査で奇静脈括約筋抜去と経鼻胆道ドレナージを行うか.腹腔鏡下胆嚢摘出術を併用するか.胆嚢摘出と総胆管探査を含む開腹手術で総胆管下端部の閉塞の有無を判断することになります。 膵臓への浸潤が著しい場合には.小黄斑嚢の膵臓領域への追加ドレナージが必要な場合があります。 胆道閉塞がない場合は.非外科的治療を行い.症状が寛解した時点で.さらに診断と治療を行う必要があります。 胆道由来の原因は.胆道閉塞などが隠れていることもあり.綿密な臨床観察.肝機能検査.画像検査などで特定する必要があります。
近年.高脂血症性急性膵炎が著しく増加しているため.高脂血症.脂肪肝.家族性高脂血症の既往や.血中脂質を上昇させる薬剤の使用について問診することが重要である。 トリアシルグリセロール11.3mmol/L以上は急性膵炎になりやすく.短期間で5.65mmol/L以下にする必要があります。 これらの患者は.脂肪乳剤の使用を制限し.脂質を上昇させる可能性のある薬剤を避ける必要があります。 薬物療法としては.低用量低分子ヘパリンやインスリンなど.主にリポプロテアーゼ活性を高めてセリアック粒子の分解を促進する方法.急速な脂質低下法としては脂質吸着や血漿置換などがあります。
(アルコール性急性膵炎：アルコール性急性膵炎の考えられる発症メカニズムとしては.膵液分泌.胃酸分泌を抑え.十二指腸の酸性化状態を改善すること.Oddi括約筋の痙攣を緩和し膵液の排出状態を改善することが重視されています。
その他の病因：その他の病因が特定できる場合は.その病因に応じた治療を適時に行うべきである。例えば.高カルシウム血症性急性膵炎は.ほとんどが副甲状腺機能亢進症と関連しており.カルシウム低下療法とそれに対応する副甲状腺手術が必要である。 原因不明のものについては.病期に応じて適切な治療法を選択しつつ.隠れた原因がないかどうか注意深く観察する必要があります。
(2) 非外科的治療
(1)輸液蘇生.水・電解質バランスの維持.集中監視療法。 膵周囲や後腹膜に大量の滲出液があり.血液量の減少や血液濃縮が起こり.毛細血管漏出があるため.容量拡大の目安としてCvPまたはPWCPとI-ICTの動的モニタリングが必要であり.組織への間質液貯留を減らすために晶質比に注意が必要である。 尿量及び腹腔内圧の変化を観察すること。
また.体内の酸素供給量の維持や内臓機能のモニタリングにも注意が必要です。
(ii) 絶食.胃腸減圧.酸・酵素抑制療法などの膵臓休養療法。
(3) 予防的抗生物質：主に腸管由来グラム陰性桿菌の転菌に対して.クロルテトラサイクリン.セファレキシン.ヒドロカルボン.メトロニダゾールなど血液-膵臓関門を通過できる抗生物質を使用すること。
鎮静.鎮痙.鎮痛作用がある。
漢方薬：生のルバーブ15gを1日2回.胃管に注入または直腸に点滴する。 漢方薬.硝酸塩皮膜.500gを1日2回.腹部全体に外用する。
(vi) 真菌感染症の予防：フルコナゾールを使用することができる。
(7) 栄養補給：体内環境障害の改善後.腸の機能が回復するまでは非経口栄養を適宜使用し.腸の機能が回復したら.早期に経腸栄養を投与し.鼻空腸管注入法を用いて.腸の機能の強い状態に応じて適切な処方.濃度.速度を選択し.耐性反応をよく観察しながら.徐々に投与量を増加させる必要があります。
(3) 劇症型急性膵炎と腹部中隔コンパートメント症候群の早期発見
臓器機能障害が進行している場合は.劇症型急性膵炎を速やかに発見し.早期の外科的ドレナージを目指す必要があり.できるだけ簡単な手術で患者を待機させる必要があります。 手術を受けられる状態でない場合は.人工呼吸で体内への酸素供給を改善し.血液濾過で体内環境異常の危機を是正する努力を積極的に行う必要があります。
腹腔内圧（IAP）があるレベルまで上昇すると.一般的にIAPが25cmH2O（1cmHO＝0.098kPa）以上になると.臓器機能障害や腹部コンパートメント症候群（ACS）の発症につながることがあります。 本症候群は.劇症型急性膵炎の重要な合併症として.しばしば死因となることがあります。 腹腔内圧の測定方法としては.恥骨結合を0点として仰向けになり.膀胱を空にした後.カテーテルを通して生理食塩水100mlを膀胱内に滴下し.平衡状態での水柱の高さをIAPとして測定する経カテーテル膀胱測定法が簡単かつ実用的な方法であるといえる。 適宜.選択する必要がある。
(4) 壊死性感染症の治療は外科に委ねるべき
手術以外の正式な治療で感染が疑われる場合は.CT検査を行い.判断が難しい場合はCTガイド下細針吸引を行い.膵臓の壊死や膵外浸潤の感染の有無を判断することができます。 臨床的に重要な敗血症症候群や腹膜炎の場合.あるいはCTでバブリーな徴候が見られる場合.細針吸引を行い.吸引液の塗抹で細菌や真菌を確認することができます。 手術方法は.膵臓の壊死組織を切除し.灌流による小網腔のドレナージ.膵外後腹膜浸潤の場合は対応する後腹膜の壊死組織を切除しドレナージする。 胆道感染症の場合.総胆管のドレナージを追加する必要があります。 栄養型空腸吻合器が必要です。 必要であれば.切開部を部分的に開く必要があります。
2.全身感染症の治療
(1) 細菌培養と薬剤感受性試験により.感受性の高い抗生物質を選択する。
(2) 感染部位を特定するためのダイナミックCTモニタリングの臨床徴候と組み合わせる。 急性炎症反応期を過ぎて.再び体温が上昇したり.熱が下がらない場合は.壊死性感染症や膵臓膿瘍の出現を疑い.CTスキャンを行います。 明らかな敗血症症候群を呈し.乳管感染などの要因を除外し.CTスキャンで膵臓または膵臓周囲に壊死性病変や被包性液状病変を認める患者さんでは.CTバブルサインや細針吸引塗抹標本による細菌・真菌検出に頼らずに壊死性感染や膵膿瘍と臨床判断することができる。 感染病巣の積極的な外科的管理は.感染制御の鍵の一つである。 被包性壊死性感染症を含む壊死性感染症に対しては壊死組織の除去・ドレナージが必要であり.術後も継続的に灌流し.場合によっては再侵襲的デブリードメントを行う。膵臓膿瘍に対しては外科的ドレナージや経皮穿刺ドレナージが可能であるが.排液には細心の注意を払い.排液不良の場合は速やかに外科的ドレナージを行う。膵外後腹腔侵入がある場合はそれに応じた後腹膜壊死組織の除去・ドレナージや腰椎側経由後腹膜排液が必要である。 患者の血を抜く必要がある。 トロフィック空腸吻合術が必要です。
(3) 深在性真菌症に注意し.菌株に応じてフルコナゾールやアムホテリシンBなどの抗真菌剤を使用する。
(4) カテーテル関連感染に注意する。
(5) 臓器機能や体内環境の安定性を維持するための全身支持療法を引き続き強化する。
(6)寛解期には空腸栄養補給を継続し.寛解後の食事再開は緩やかに行うこと。
(7) 消化管瘻が発生した場合は.瘻孔の種類に応じた管理が必要である。 十二指腸瘻は低陰圧のトリプルルーメンチューブを用いた持続的な灌流・ドレナージで自然治癒の可能性があり.大腸瘻は膵周囲病変の感染を抑えるために近位機能不全瘻とし.後の復帰のために人工肛門を設置することが望ましい。
(8) 術後創部からの出血が生じた場合.血管出血.壊死性感染出血.肉芽組織出血を区別することが重要である。 血管性出血の場合は外科的止血が必要で.組織や血管が脆いことが多いので.小さな円形針に1/2アークや4～6本の0インチ縫合で止血し.壊死性感染出血の場合は止血しながら壊死した組織の除去が必要.肉芽形成出血は外科的治療の必要はない。 同時に.凝固機構のモニタリングと補正を行う必要があります。
3.残存感染期間の治療
(1) 画像診断により感染残腔の部位.範囲.隣接関係を明確にし.膵臓.胆道.消化管の瘻孔の有無に注意すること。
膵臓.胆道.胃腸の瘻孔の有無に注意する必要がある。
(2) 全身支持療法を継続し.栄養支持を強化し.栄養状態を改善する。 上部消化管機能不全や十二指腸瘻がある場合は.空腸栄養法が必要である。
(3) 残留腔を速やかに排出し.異なる消化管瘻を適宜治療する。
局所合併症の治療原則
(1) 急性の体液貯留：手術や穿刺をしなくても.ほとんどの体液は自力で吸収され.漢方薬の外用.皮塩500gを綿袋に入れて腹部の広い範囲に塗り.1日2回交換すれば.吸収を促進することができます。
(2) 膵臓および膵臓周囲組織の壊死：壊死性感染症では.壊死性組織除去＋局所灌流・ドレナージ.無菌性壊死では.原則として外科的治療は必要ないが.症状が明らかで集中治療の効果がないものは外科的治療.被包性壊死性感染症では壊死性組織除去＋局所灌流・ドレナージが必要である。
(3）急性膵仮性嚢胞：嚢胞の長さが6cm未満で無症状の場合は治療せず経過観察.症状が現れたり.サイズが大きくなったり.二次感染を起こした場合は.外科的ドレナージや経皮的穿刺ドレナージが必要である。 仮性包嚢と主膵管との関係を明らかにすることができる。 症状の発現やサイズの増大により3ヶ月間観察できない患者に対しては.外科的治療を行う際に術中の状況に応じて内排液を行うかどうかを判断することができる。 嚢胞壁が成熟し.嚢胞内に感染や壊死組織がない場合は内排液が可能であり.それ以外の場合は外排液を行うことになる。
(4) 膵臓膿瘍：膵臓腺および膵臓外浸潤部が臨床的.CT的に膿瘍形成が確認された場合.直ちに外科的ドレナージを行うか.先に経皮穿刺ドレナージを行ったが.ドレナージ効果が明らかでない場合.直ちに外科的ドレナージを行って下さい。