なぜ慢性的な咳は無視されがちなのか？
胸部X線写真に異常がなくても.咳が慢性化していることがある。
咳は通常.その期間によって急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽の3つに分類される。 急性咳嗽は3週間未満.亜急性咳嗽は3～8週間.慢性咳嗽は8週間以上です（上記の分類は成人のもので.小児は4週間以上続くと慢性咳嗽とみなされます）。 慢性咳嗽には様々な原因があり.通常.胸部X線検査での異常の有無で2つに分類されます。 一つは.肺炎や結核.気管支肺がんなど胸部X線で明らかな病変があるもの.もう一つは.胸部X線で明らかな異常がなく.咳が主症状または唯一の症状で.原因不明の咳と呼ばれることがあるものです。
咳には気道に入った異物を取り除く防御機能がありますが.病気のサインでもあります。 慢性的な咳は.心血管.消化器.泌尿器.神経.骨格・筋肉.呼吸器などの合併症を引き起こし.多くの危険性をはらんでいます。 まず.長時間.頻繁に咳をすると.気道粘膜が傷つき.この気道粘膜の傷が咳を悪化させることがあります。 第二に.激しい咳を繰り返すと肺内圧が非常に高くなり.肺気腫の形成や気胸の発生を引き起こしたり.悪化させたりすることがあります。 この場合も.肺内圧の上昇により心臓に戻る血液量が減少し.心拍出量が減少して脳への血液供給が不足し.咳嗽性失神の臨床症状が現れることがあります。
なぜ慢性咳嗽が多いのか？
慢性咳嗽は他の全身疾患を伴う
慢性咳嗽の一般的な原因としては.咳変形性喘息（CVA）.上気道咳嗽症候群（UACS）.好酸球性気管支炎（EB）.胃食道逆流性咳嗽（GERC）などが挙げられます。 これらの病因は.呼吸器内科外来における慢性咳嗽の原因の70-95%を占めている。 その他の病因はあまり一般的ではないが.広く関与しており.呼吸器系だけでなく他の系統の疾患にも関連している。
UACSは.鼻の疾患により分泌物が鼻や喉の奥に逆流し.直接または間接的に咳受容体を刺激して咳を主症状とする症候群です。UACSは慢性咳嗽の最も多い原因の一つです。 鼻の疾患に加えて.UACSは.アレルギー性または非アレルギー性の咽頭炎.喉頭炎.咽頭腫瘍.慢性扁桃炎など.喉の疾患を伴うことが多いのです。
CVAは.咳が唯一または主要な臨床症状である特定のタイプの喘息です。 喘鳴や息切れなどの明らかな兆候や症状はないが.気道過敏性がある。 主な症状は刺激性の乾性咳嗽で.通常は激しく.夜間咳嗽が特徴です。 咳は風邪や冷気.ほこり.油煙などで誘発されたり.悪化しやすい。
EBは.気道好酸球浸潤と気道陰性過敏症を特徴とする非喘息性気管支炎である。 主な症状は.グルココルチコイド療法によく反応する慢性の咳である。 主な症状は.乾いた咳や少量の白い粘液の痰を伴う慢性の刺激性の咳で.日中や夜間に出ることがあります。 患者さんの中には.煙やほこり.におい.冷たい空気などに敏感な方もいて.それらが咳の引き金になることが多いようです。 息切れや呼吸困難などの症状はありません。
GERCは.胃酸などの胃内容物が食道に逆流し.咳が顕著に現れる臨床症候群です。 GERDの一種であり.慢性咳嗽の原因としてよく知られています。 代表的な逆流症状は.胸焼け（胸骨の後ろの灼熱感）.胃酸の逆流.腹鳴りなどです。 GERDによる咳の中には.典型的な逆流症状を伴うものもありますが.咳だけが症状として現れる患者さんも少なくありません。 咳は主に低い姿勢や横になった状態で起こり.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。 酸性で脂肪分の多い食品を食べると.咳が誘発されたり悪化しやすくなります。
なぜ抗生物質で治療しないのか？
慢性的な咳は感染症とは関係ない!
ほとんどの慢性咳嗽は感染症を伴わないので.抗菌薬で治療する必要はありません。 咳の原因が不明な場合.または感染症を除外できない場合は.経口または静脈内グルココルチコイドを慎重に使用する必要があります。
慢性咳嗽の経験的治療とは.原因の診断が不確かな場合に.病態と考えられる診断に応じて適切な治療を行い.治療に対する反応によって診断の確定または除外を行うことである。 経験的治療は.以下の原則に基づいて行われるべきである。
治療は.まず慢性的な咳の一般的な原因に向けられます。 国内外の研究結果から.慢性咳嗽の一般的な原因はCVA.UACS.EB.GERCであることが分かっています。
慢性咳嗽の原因として考えられるものは.病歴から推測される。 夜間の刺激性の咳を主訴とする場合はCVAとして.咳に著しい酸の逆流.腹鳴.胸焼けを伴う場合はGERCとして.風邪に続発する咳は感染後の咳として.咳に鼻水.鼻づまり.鼻のかゆみ.頻繁な喉鳴りを伴う場合はUACSとしてまず治療します。
咳や膿の混じった痰.鼻水が出る人は.抗生物質で治療することができます。 慢性咳嗽のほとんどは感染性の病因に関連しており.経験的治療では抗生物質の誤用を避ける必要がある。
経験的治療は.UACS.CVA.EBでは1～2週間.GERCでは少なくとも2～4週間であることが多い。 経口グルココルチコイドは通常1週間以内に投与されます。 経験的治療が有効であれば.適切な咳の病因に応じた標準的な治療プロトコルを継続する。
経験的治療に反応しない人は.原因を明らかにするために.可能な限り速やかに病院に行って関連する検査を受ける必要があります。 早期の気管支悪性腫瘍や結核などの肺疾患を見逃さないよう.しっかりとフォローアップする。
温故知新。
咳が続くため.患者さんは病院を転々とし.同じ検査を繰り返し受けることがあります。 実際.慢性咳嗽は全身の複数のシステムが関与する病気であり.同じ医師や同じ病院を固定した方が.病気の観察や鑑別診断に役立つ場合があります。