”Bi-centric “医学とは.循環器医学と精神医学の交差と統合の上に成り立つプラットフォームであり.生命科学の理解と個人に対する人間的理解の統合を目指すものである。 “医療行為において個人の気持ちを尊重すること.予後やQOLを改善する方法をより多様に見つけること.医学的に病気を誘発するような技術的手段への過度の依存を避けること “です。
近年.約30～50％の患者さんが.ごく典型的な「狭心症」の症状を示すことが多いものの.静止心電図では有意なST-T変化を認めず.冠動脈造影でも冠動脈疾患の診断を示唆せず.ほとんどの患者さんが冠動脈疾患の素因を持たないことがわかってきています。 したがって.これらの患者さんの特定.診断.治療には.生物医学的モデルを超えた心身医学的アプローチが必要となる場合があります。
うつ病や不安神経症の患者さんは.通常.次のような症状を呈します。
1.不整脈を伴わない.動悸・パニック発作。
早発.上室性頻拍（不応型）.特発性心房細動のエピソード.I型またはII型房室ブロックなど.病因のない特定の頻脈または不整脈。
3.胸部圧迫感や息切れは労作とは関係のない静かな時間に起こることが多く.心拍に伴うST-T変化は深呼吸で緩和されます。
4.自分で感じる胸の痛みや不快感は.冠動脈疾患によるものではありません。
うつ病や不安神経症の物質的基盤は.中枢神経伝達物質である5-ヒドロキシトリプタミン.ノルエピネフリン.ドーパミンのレベルの低下であり.これが神経体液性および神経内分泌機構を介して心臓自律神経機能に変化をもたらし.循環器系の心身症症状を引き起こすと考えられています。 循環器系の症状に加え.睡眠障害.頭痛.めまい.喉の異物感.機能性ディスペプシア.過敏性腸.神経性多尿.夜間頻尿の増加.慢性的な体の痛みや不快感などの多系統の身体症状が見られることもあります。
器質性心疾患の患者さんは.うつ病や不安障害と合わせて新たな心身症を発症しやすく.既存の症状の発現がより複雑になり.治療が困難になることがあります。
うつ病や不安は.主に生物学的および心理学的なメカニズムによって.心臓病患者の心臓イベントの増加に寄与し.その結果.回復が困難になり.再入院のリスクが高まることが研究により示されています。 アメリカの循環器専門医を対象にした調査では.約半数の医師がうつ病性疾患の患者を治療していないことがわかりました。 また.中国での研究では.PCI後に2/3の患者さんが程度の差こそあれ不安や抑うつを併発しており.患者さんのQOLに大きく影響していることが分かっています。 一般的な感情的反応は.PCI処置のリスクに対する恐怖.処置後の悪い結果に対する恐怖.やはり心臓突然死に対する恐怖など.過度の心配である。 これに加えて.胸の圧迫感や息切れなどの臨床症状など.身体化現象が現れます。
心理的な問題の特定と介入は.心理的な問題の特定とその迅速な評価から始まる。 そして.異常があれば.薬理学的治療と非薬理学的治療の組み合わせで.合理的な介入を行う必要があります。
うつ傾向や不安傾向のある患者さんに対する「ダブルハート」介入のステップは以下の通りです。
1.効果的なコミュニケーションにより.患者の病歴を十分に理解していること。
様々な尺度がありますが.まだ臨床的に標準化されていないため.強調しすぎないようにしましょう。
3.さらに重症で自殺傾向のある患者さんは.精神科専門医に紹介し.集中的に治療してもらう必要があります。
4.主な治療手段としては.薬物療法.認知行動療法.有酸素運動.心臓リハビリテーションなどがあります。
心臓神経症の患者は.病歴を追跡調査すると.うつ病.不安神経症.心気症.恐怖症など.さまざまな程度の精神障害を患っていることがしばしば発見される。 性格的な要因は通常.内向性.感受性.せっかち.情緒不安定.完璧さの追求.攻撃性.暗示性.臆病.依存性などとして現れる。 発症には.仕事のストレス.環境変化への不適応.感情生活におけるフラストレーション.病気への恐怖.人生の大きな出来事によるショックなど.不快な心理社会的要因が先行していることが多いのです。
薬物療法では.5-hydroxytryptamine reuptake inhibitorが冠動脈疾患患者のうつ病に対して安全かつ有効であることが研究で示されています。
認知行動療法は臨床において非常に重要であり.患者さんへの情報提供には注意が必要です。 中等度から重度のうつ病の患者さんでは.薬物療法と認知行動療法の併用が単剤療法よりも効果的であることが研究で示されています。
冠状動脈スパズム.心臓X症候群（微小冠状動脈枝の機能的病変）.心筋橋.さらには胸部肋骨関節の一般的な非特異的炎症も胸痛の原因となるが.これらの患者の胸痛の症状とうつや不安などの心身的背景との関係は確実には分かっていない。
現在では.痛みの閾値には大きな個人差があり.抑うつ.不安.疑念.恐怖などの有害な感情が痛みの閾値を下げ.その結果.胸痛が起こりやすくなると考えられています。 カテコールアミンやアセチルコリンの濃度上昇は.冠動脈平滑筋の収縮や痙攣を引き起こすだけでなく.心筋や伝導系に電気生理学的な障害を引き起こし.様々な不整脈を生じさせる。
したがって.うつ病や不安障害を持つ非冠動脈性胸痛患者には.抗うつ薬と抗不安薬の併用治療が有効であると考えられます。 冠動脈疾患の素因（高血圧.高コレステロール血症.糖尿病.喫煙.早期発症の冠動脈疾患の家族歴など）を持たない非定型狭心症患者において.うつ病.不安.疑念.恐怖などの精神障害の存在に心血管医が注意を払うべきことを示唆する研究報告がなされています。
このインターフェースは.他のどの臨床科よりも.循環器科で緊急に必要とされています。 うつ病エピソード.パニック障害.全般性不安から.社会的障害.社会的支援の欠如.敵意の蔓延といったより慢性的な問題まで.心臓病患者は精神科医にとって精神医学の知識を応用するための幅広いプラットフォームを提供する。
循環器内科医が.診察する患者の心理的な問題や.その問題が既存の心臓病の管理にどのように悪影響を及ぼすかを認識し.患者集団の増大するニーズを深く理解したとき.先見性のある循環器内科医は.心臓そのものではなく.その心臓を持つ人への対応を選択するのである。 真の “ダブルハート “ケアモデルは.患者が治療同盟の主体として扱われ.健康な心臓を持つだけでなく.気分よく.満足のいく人生を楽しむことができて初めて可能になるのです。