I. プライマリケア児のためのALLクリニカルパスの標準的な入院プロセス
(i)標準的な入院期間は35日以内である。
(ii) 進路への参入基準。
1.初診は.小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の疾患コード（ICD10：C91.002）の標準リスク.中間リスク群の患者であること。
2.他の疾患の診断を受けた患者がパスウェイに入ることがあるが.入院中の特別な管理を必要とせず.最初の診断のためのクリニカルパスのプロセスの実施に影響を与えないこと。
(c) 明確な診断と入院のための定期検査には3～5日（営業日を意味します）を要します。
1.必要な検査項目
(1) 血液検査.尿検査.便検査。
(2) 肝機能.腎機能.電解質.凝固機能.血液型.輸血前検査。
(3) 胸部X線検査.心電図.超音波検査（頚部.縦隔.心・腹部.精巣等を含む）.眼底検査。
(4) 発熱または感染症疑い：病原微生物培養.画像診断。
(5) 骨髄検査（組織化学を含む形態学）.イムノフェノタイピング.細胞遺伝学.白血病関連遺伝子検査。
(6) 脳脊髄液のルーチン検査.生化学検査.細胞形態学検査.治療開始後4日以内の化学療法剤の髄腔内注入。
2.状況に応じて選択する検査：頭部・頚部胸部MRIまたはCT.脊椎側面フィルム.脳波.血液ガス分析など。
3.患者さんやご家族が署名する同意書は.重病・危篤の告知.骨穿刺の同意書.腰椎穿刺・髄腔内注射の同意書.化学療法のインフォームドコンセント.輸血の同意書.静脈内注射の同意書（ある場合）等です。
(iv)化学療法前の準備。
1.発熱のある患者には.直ちに病原微生物培養を行い.抗菌薬を使用することが望ましい。 抗炎症治療にはセファロスポリン（またはペニシリン）を使用し.3日間経過しても解熱しない患者には.カルバペネム.グリコペプチド.抗真菌治療への変更を考慮する。確定臓器感染患者は.感染部位と病原微生物培養結果に従って適切な抗菌薬選択をする。
2.Hb80g/L.PLT20×109/L.出血が活発な患者には.それぞれ濃厚赤血球.単血小板.多血小板を輸血する。 3.播種性血管内凝固症候群（DIC）の傾向がある場合は.PLT50×109/L時に単血小板または多血小板を輸血するとともに.ヘパリン等のDIC治療剤を使用する。 心不全がある場合は輸血の適応を緩和することができる。
3.凝固異常のある患者には.関連する血液製剤を輸血する。 フィブリノゲン1.5g/L.新鮮血漿または濃縮フィブリノゲンを輸血する。
(v) 化学療法は診断から1～5日目に開始される。
(vi) 化学療法レジメン。
VDLP(D)レジメン。
ビンクリスチン（VCR）1.5mg・m-2・d-1を週1回.4回投与し.1回の投与量は2mgを超えない範囲で絶対量を設定する。
Doxorubicin (DNR) 30mg・m-2・d-1を週1回.2～4回投与する。
L-asparaginase (L-asp) 5000-10000u・m-2・d-1 を6～10回。
d1-28にPrednisone（PDN）45-60mg・m-2・d-1.29-35日目に減量して中止。 またはPDN 45-60mg/m-2/d-1.d1-7.デキサメタゾン（DXM）6-8mg/m-2/d-1.d8-28.29-35日目に停止するように漸減する。
PDN試験 d1-7.全用量の25%から開始し.臨床効果に応じて徐々に全用量まで増量.7日間の累積用量は210mg m-2以上.腫瘍溶解症候群を避けるため腫瘍負荷が高い患者には開始用量を減らす（0.2-0.5mg kg-1 d-1）.評価は8日目に行う。
(vii) 化学療法後に見直す必要のある検査。
1.血液検査.尿検査.便検査。
2.化学療法開始8日目の末梢血塗抹標本における小児細胞数。
3.化学療法開始15日目と33日目の骨髄形態検査.可能であれば微小残存病変の検出。
4.脳脊髄液の検査。
5.肝機能.腎機能.電解質.凝固機能。
6.臓器機能評価。
7.治療前の白血病細胞浸潤の変化に関する各種検査。
8.感染症発生時には.各種体液・分泌物の培養.病原体検査.関連画像検査を数回繰り返す。
(H)化学療法中および化学療法後の治療。
1.感染症対策
(1）ニューモシスチス・カリニ肺炎の予防のため.スルフィソファゾールを配合したものを投与する。
(2) 発熱のある患者には，直ちに病原微生物培養を行い，抗菌薬を使用することが望ましい。 抗炎症治療にはセファロスポリン（またはペニシリン）を使用し，3日間経過しても解熱しない患者には，カルバペネムおよび/またはグリコペプチド，抗真菌治療への切り替えを検討する。確定臓器感染患者は，感染部位と病原微生物培養結果に従って適切な抗菌薬の使用が必要である。
(3)重症感染症にはガンマグロブリンの点滴静注を行うことがある。
2.対応する臓器障害の予防と治療：制吐剤.肝保護剤.水分補給.アルカリ化剤.尿酸腎症の予防と治療（アロプリノール）.制酸剤など。
3.成分輸血：Hb80g/L.PLT20×109/Lまたは出血が活発な患者には.濃厚赤血球.単一または多集積血小板をそれぞれ輸血し.DIC傾向がある場合はPLT50×109/Lを血小板に輸血し.ヘパリンなど他のDIC治療薬も使用する必要があります。 心不全がある場合は.輸血の適応を緩和することができる。
造血成長因子：化学療法後の絶対好中球数（ANC）が1.0×109/L以下の場合.顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）5μg・Kg-1・d-1が使用できる。
(ix) 排出基準。
1.一般的な状態は良好である。
2.入院を必要とする合併症および/または併存疾患がないこと。
(x)ばらつきと原因の分析
1.治療前.治療中.治療後に感染症.貧血.出血などの併存疾患がある場合.適切な診断と治療が必要となり.入院期間が長引き.コストアップにつながる可能性がある。
2.寛解導入療法で完全寛解が得られない場合のパスウェイからの離脱。