I. 完全寛解のためのALLクリニカルパス標準入院プロセス
1.21日以内のクリニカルパス標準入院。
2.パスウェイへの参加基準。
(1) 初診は.小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の疾患コード（ICD10: C91.002）の標準リスク群および中間リスク群であること。
(2) 導入化学療法により完全寛解（CR）を達成したこと。
（3）他の疾患を併発していても.入院中に特別な管理を必要とせず.初診時のクリニカルパスプロセスの実施に支障がない場合.パスウェイに入ることができる。
3.ルーチンの入院検査には2日（営業日を意味する）が必要である。
（1）必要な検査：
①定期血液検査.定期尿検査.定期便検査.
②肝機能・腎機能検査.電解質検査.凝固機能検査.血液型検査.輸血前検査.
③胸部X線検査.心電図検査.腹部超音波検査.
④発熱または全身感染の疑いがある場合のオプション検査：病原微生物培養.画像検査.
⑤骨髄検査
（2）治療前の白血病細胞浸潤の変化について.すべての検査を検討する。
(3) 化学療法の同意書.骨穿刺の同意書.腰椎穿刺と髄腔内注射の同意書.輸血の同意書.静脈内注射の同意書に署名する。
4.入院3日目から治療開始。
5.治療計画。
（1）寛解後の強化療法
①CAMレジメン：
シクロホスファミド（CTX）800～1000mg・m-2・d-1 1回.
Ara-C（Ara-C）75～100mg・m-2・d-1 7～8日間.
6-メルカプトプリン（6-MP）60～75mg・m-2・d-1 7～14日間。 d-1を7-14日間。
中間リスク群の患者にはCAMレジメンを1回繰り返す。
②mMレジメン：
高用量メトトレキサート（MTX）3～5g・m-2・d-1を2週間ごとに4～5回投与。
テトラヒドロ葉酸カルシウム（CF）15mg・m-2を6時間ごとに1回.MTXの血中濃度に応じて調節しながら3～8回投与。
6-MP25mg・m-2・d-1.56日を超えない範囲で.WBCに応じて投与量を調整。
上記のレジメンの間は.水分補給とアルカリ化が必要です。
(2) 遅延集中療法
①VDLP(D)レジメン：
VCR 1.5mg・m-2・d-1を週1回×3回.最大絶対量は毎回2mg以下.
DNRまたはアドリアマイシン(ADR) 25-30mg・m-2・d-1を週1回×1～3回.
L-asp 5000-10000u・m-2・d-1を4-8回投与;
PDN 45-60mg・m-2・d-1またはDXM 6-8mg・m-2・d-1.d1-7.d15-21.
②CAMレジメン：
CTX 800-1000mg・m-2・d-1.1回投与;
Ara- C 75-100mg・m-2・d-1.1回投与;
DNRまたはアドリアマイシン（ADR） 75-100mg・m-2・d-1.1回投与。 C 75-100mg・m-2・d-1を7-8日間.
6-MP 60-75mg・m-2・d-1を7-14日間。
中等度リスク群の患者には8週間の維持療法（すなわち8週間の6-MP + MTXレジメン.下記参照）を行うことができます。
中リスク群の患者は.上記のVDLP(D)とCAMレジメンを1回繰り返します。
(3) 維持療法
①6-MP+MTXレジメン：
6-MP 50mg・m-2・d-1.就寝時空腹時に持続経口.
MTX 15-30mg・m-2.週1回経口または筋肉内.治療終了まで（男性2.5～3年.女性2～2.5年）。
WBCに応じてレジメンの薬剤量を調整する。
（2）VDレジメン（6-MP+MTXレジメン中に4～8週ごとに挿入）：
VCR 1.5mg/m-2/d-1.1回投与量.最大絶対量は1回2mgを超えない
DXM 6～8mg/m-2/d-1.d1～7
（4）中枢神経性白血病（CNSL）の予防と治療：腰椎穿刺と髄腔内注射。 少なくとも16～24回。 MTX 単独またはリスク分類に応じた3回髄腔内注射のいずれかで.薬剤投与量は以下の通り：
MTX：12ヵ月未満6mg.12～36ヵ月9mg.36ヵ月以上12.5mg;
Ara-C：12ヵ月未満15mg.12～36ヵ月25mg.36ヵ月以上35mg;
DXM：12ヵ月未満
初診時にCNSLと診断された1歳未満の小児は放射線治療を行わないが.1歳以上の小児は適切な量の頭蓋放射線治療を受ける必要がある。
6.治療後の回復期に見直すべき検査。
（1）血算.肝機能.腎機能.電解質。
(2) 臓器機能評価。
(3) 骨髄検査（必要な場合）。
(4) 微小残存病変の検出（必要な場合）。
7.化学療法前後の治療。
（1）感染対策：
（1）ニューモシスチス・カリニ肺炎を予防するため.複合スルフィソファゾールを投与する。
（2）発熱のある患者には.直ちに病原微生物の培養を行い.抗菌薬を使用することを勧め.抗炎症治療にはセファロスポリン系（またはペニシリン系）を使用し.3日経っても解熱しない患者には.カルバペネム系および／またはグリコペプチド系および／または抗真菌薬による治療を考慮する。 感染部位や病原微生物の培養結果に応じて適切な抗菌薬を選択する。
（3）重症感染症ではガンマグロブリン静注を行う。
（2）対応する臓器障害の予防と治療：制吐.肝保護.水分補給.アルカリ化。
(3)成分輸血：Hb80g/L.PLT20×109/L.活動性出血のある患者には.濃厚赤血球.単血小板.多血小板をそれぞれ輸血する。 心不全がある場合は輸血の適応を緩和することができる。
（4）造血成長因子：化学療法後の絶対好中球数（ANC）が1.0×109/L以下の場合.G-CSF 5μg・Kg-1・d-1が使用可能。
(1) 全身状態が良好である。
(2)入院管理を必要とする合併症および/または併存疾患がない。
9.異変と原因の分析。
(1) 治療中または治療後に感染症.貧血.出血.その他の合併症がある場合.適切な診断と治療により入院期間が延長し.費用が増加する可能性がある。
(2)治療中にCNSLが発症した場合は.このパスウェイを抜けて関連するパスウェイに入る。
(3) 治療中に髄内および/または髄外再発した場合は.本経路を離脱する。