アレルギー性紫斑病
アレルギー性紫斑病は.特定のアレルギー物質に体が反応し.毛細血管の透過性や脆弱性が高まり.皮下組織や粘膜.内臓に出血や浮腫が生じる自己免疫疾患です。 アレルギーの原因はさまざまですが.具体的な症例ごとに正確な原因を見つけるのは難しいことが多いです。 様々な誘因が関与していると考えられることが多いのですが.直接的な原因因子を特定することは困難な場合が多いのです。
（1）感染症要因 細菌感染症では.β溶血性連鎖球菌が最も多く.次いで黄色ブドウ球菌.結核菌.タイペイ菌.肺炎球菌.シュードモナスなど。上記の気道感染症が多く.肺炎.扁桃炎.猩紅熱.細菌性赤痢.尿路感染症.インペティゴ.結核.局所感染（皮膚.歯.口腔.中耳）でも見られることがある。 ウイルス感染では.風疹.インフルエンザ.麻疹.水痘.おたふくかぜ.肝炎など。 また.寄生虫感染も原因となり.回虫感染を筆頭に.鉤虫.鞭虫.条虫.シストゾーム.トリコモナス膣炎.原虫感染などがあります。
（2）食品要因 魚.エビ.カニ.貝.卵.鶏肉.牛乳などの動物性異種蛋白質に対するアレルギーが主な原因です。
（3）薬物要因 クロラムフェニコール.ストレプトマイシン.イソニアジド.アミノピリン.アスピリン.スルホンアミドなどの薬剤が本症を引き起こすことが報告されている。
（4）その他の要因 虫刺され.植物の花粉.風邪.外傷.閉経.ツベルクリン反応.ワクチン接種.心理的要因などが原因となることがあります。 また.血液透析患者.リンパ腫の化学療法後の患者.ギラン・バレー症候群の患者でアレルギー性紫斑病を引き起こすことが報告されている。
病変はかなり広範囲に及び.皮膚.関節.消化管.腎臓.心臓.胸膜.呼吸器.中枢神経系.膵臓.精巣などに及ぶことがあります。
(ii) 病態
上記の要因による感作作用のもと.体内で変成反応が起こり.そのメカニズムは以下のように考えられる。
1.急激な変成反応 アレルゲンが体内に入った後.体内のタンパク質と結合して抗原となり.一定の潜伏期間（5～20日）の後に免疫組織やプラズマ細胞を刺激してIgEを生成。 体内の各臓器（血管）へ吸着するIgE。 IgEは.全身の様々な器官（血管周囲.胃内腔.皮膚）のマスト細胞に吸着する。 同じ抗原で刺激されると.抗原は肥満細胞に吸着したIgEと結合し.細胞内の酵素系を活性化し.ヒスタミン.5-TH.ブラジキニン.アレルギー用遅効性物質（SRS-A）などの生理活性物質を次々と放出し.また交感神経を興奮させてアセチルコリンを放出します。
2.抗原抗体複合体反応 これが主な発症メカニズムである。 アレルゲンは形質細胞を刺激してIgG（IgM.IgAも）を産生し.対応する抗原と結合して抗原抗体複合体を形成する。このうち低分子部分は可溶性で.血液中の血管壁や糸球体の基底膜に沈殿し.補体系の活性化を図ってC3a.C5a.C5.C6.C7が作られ.好中球が抗原抗体複合体を呑んでリソゾームを解放し.その結果抗原抗体複合体は崩壊する。 酵素の働きを阻害し.血管炎を引き起こし.対応する臓器に病変を生じさせる。 もう一方の免疫複合体では.抗原よりも抗体の方が多く.複合体は分子量が大きく.非水溶性で沈殿し.単球マクロファージ系でクリアされるため.一般に病的な変化は生じない。
3.サイトカインの役割 TNFαと可溶性TNF受容体（sTNFR）はアレルギー性紫斑病患者の血清中で正常範囲にあることが報告されているが.sIL-2R値は上昇する。 腎障害を伴うアレルギー性紫斑病患者の腎臓の局所組織細胞では.IL-1α.IL-1β.TNF-α.LTなどの各種炎症因子の発現が確認された。 また.最近.アレルギー性紫斑病患者において.血清中のIL-4が特に急性期に有意に上昇し.正常値の5〜40倍以上であることが報告され.アレルギー性紫斑病の病態にサイトカインが関与していることが示唆されている。 IL-4はIgE合成を促進し.疾患の経過に重要な因子となる可能性がある。
【臨床症状】
1.症状・徴候
A. 前駆症状 発症の1～3週間前に低体温.咽頭痛.上気道感染.全身不快感などの症状が見られることが多い。
B. 代表的な症状・徴候 臨床症状は病変の部位によって異なる。
（1）皮膚症状：主な原因は.下肢の大関節付近や臀部に.主に下肢の伸側と臀部に大小さまざまな斑点状紫斑が左右対称に分布して出現しますが.顔や体幹に及ぶ例も少なくありません。 紫斑は顕著で.わずかに痒みがあり.最初は鮮やかな赤色で.その後暗赤色または褐色となり.蕁麻疹.血管神経性浮腫.多形紅斑.あるいは潰瘍性壊死や出血性斑点として現れることもある。 発疹の大きさは様々で.斑状に融合したり.まとめて現れたり.再発したりすることがあり.頭部.顔面.眼瞼などの限定的またはびまん性の浮腫を伴うものもある。 皮膚の紫斑は通常2週間程度で治まります。
（2）関節症状：臨床用語では関節型と呼ばれます。 関節は軽度の痛みから著明な発赤.腫脹.疼痛.運動障害があり.単発または多発で.関節の腫脹や疼痛.関節炎をさまよい.時に局所の圧迫痛を伴うことがあります。 主に関節周囲の病変で.関節の変形を残さず再発することがあり.シェーンライン型とも呼ばれる。
（3）消化器症状：約2/3の患者さんが.腸壁への血尿漏出による腹痛.しばしば疝痛を呈し.多くは右下腹部や臍周囲に.しかし腹部全体にも.まれに腹部の筋緊張を伴い.吐き気.嘔吐.血便や粘液様便.腸の蠕動不順を伴うこともあり.腸閉塞にもなりかねませんが.子供に多く.腹部症状に紫斑がなければ誤診しがちなもので “急性腹症 “のことです。 腹部症候型はヘノッホ型とも呼ばれる。 臨床用語では腹部型と呼ばれる。
（4）腎症状：通常.紫斑病後2～4週間頃に肉眼的血尿または顕微鏡的血尿.蛋白尿.尿細管尿を伴い.あるいは発疹が治まった後や静止期に現れる。 通常.数週間で回復しますが.重症の場合は.高栄養状態.アゾ血症.高血圧性脳症が起こることがあります。 まれに血尿.蛋白尿.高血圧が2年以上持続することがある。 臨床用語では腎臓型と呼ばれる。
（5）神経症状 紫斑が出現した後.脳や髄膜血管にも病変が及ぶことがあり.頭痛.嘔吐.めまい.目のかすみ.錯乱.イライラ.せん妄.麻痺.頭蓋内出血.昏睡など中枢神経系の症状として現れる患者も少なくありません。
2.合併症として.腸重積.腸閉塞.腸穿孔.出血性壊死.腸炎.頭蓋内出血.多発性神経炎.心筋炎.急性膵炎.睾丸炎.肺出血などが起こることがある。
【診断基準】
1.返血の多い検査：血球の増加は軽度から中程度.好酸球は正常か増加.出血は貧血気味かも.凝固時間.血小板数.血栓収縮時間は正常です。
2.血沈：ほとんどの患者さんで血沈が上昇します。
3.抗O：増加する場合があります。
4.血清免疫グロブリン：血清LGAが上昇することがあります。
5.尿ルーチン：腎臓病変のある方の尿に蛋白.赤血球.尿細管パターンが現れることがあります。
6.血中尿素窒素.ケーガン：腎不全で増加する。
7.便潜血：消化管出血がある場合.陽性型となる。
8.毛細血管脆弱性試験：約半数の患者で陽性となる。
9.腎臓組織生検：腎炎病変の性質を知ることができ.治療や予後の目安になる。
本疾患の診断基準は統一されていません。
（1）1990年に米国リウマチ学会が定めた診断基準では.（1）血小板減少を伴わない皮膚表面上の紫斑.（2）初診年齢20歳以下.（3）腸疝痛.びまん性.食後に増加.または腸虚血.通常血性下痢.（4）小動脈・静脈の壁に好中球浸潤する組織生検.の4項目を挙げています。
上記4項目のうち2項目以上を満たせば.本疾患と診断されます。
（2）張志南編『血液疾患の診断と有効性の基準』で策定された国内診断基準は.以下の点を含んでいます：
①臨床症状：
A. 発症の1～3週間前に微熱.喉痛.上気道感染.全身不快感などの症状が見られることが多い。
B. 左右対称に分布し.下肢の大関節付近や臀部に一括して現れる大小さまざまな斑点状紫斑が主体で.蕁麻疹や浮腫.多形紅斑を伴うこともあります。
C. 経過中に出血性腸炎や関節痛を伴うことがあり.少数の患者では.腹痛や関節痛が紫斑の出現の2週間前までに起こることがあります。 また.紫斑病性腎炎を併発することも多い。
②臨床検査：血小板数正常.血小板機能.凝固時間正常。
③組織学的検査：患部真皮の小血管周囲に好中球の凝集.血管壁の局所線維性壊死.上皮細胞の過形成と血管からの赤血球の溢出.免疫蛍光検査では血管炎病変の真皮の血管壁にIgAとC3の沈着が認められる。
④血管炎を引き起こす他の疾患を除外する：例えば.寒冷グロブリン症候群.良性高グロブリン紫斑病.円形毛細血管拡張紫斑病.色素性紫斑病苔状皮膚炎など。
臨床像が一致し.特に非血小板減少性紫斑病で.典型的な発疹が触知でき.他のタイプの紫斑病が除外できれば.確実に診断がつきます。 鑑別診断が本当に難しい場合は.病理検査を行うことができます。
2.診断評価 アメリカリウマチ学会の診断基準は.感度87.1%.特異度87.7%です。 しかし.各基準の意味は同じではなく.典型的な皮膚紫斑病が最も感度と特異度が高く.次いで初診時年齢が高い。 また.ほぼすべての患者が初診時に軽度または重度の皮膚紫斑病を持っている。 したがって.「これらの基準のうち2つ以上を満たせば診断可能」という表現は.「他の基準のうち1つ以上を満たせば診断可能」と置き換える方が妥当と思われます。 組織生検の病理所見は特異的なものではないので.診断に不可欠なものではない。 通常.典型的な臨床症状と日常的な検査所見で十分診断可能であり.病理検査は鑑別診断が本当に困難な場合にのみ検討されるべきものである。 また.腎障害は約30％の患者に認められるが.米国リウマチ学会の基準には含まれておらず.この点は欠点である。 張志南編『血液疾患の診断と有効性基準』で策定された国内の診断基準は.長いものの.上記の欠点を考慮しており.より合理的と思われます。
かつては.主な臨床症状によって皮膚型（単純性紫斑病）.腹部型.関節型.腎臓型（紫斑病腎炎）に分類されることが多く.2つ以上の型を併せ持つ場合は混合型と呼ばれていた。 一部の臓器への障害が陰湿であるため.その除外が困難な場合もあり.タイプ分けは重視されなくなった。 しかし.病変の部位や程度によって予後が大きく異なることは明らかであるはずです。 例えば.腎臓に障害があるものは.最も予後が悪いと言われています。 したがって.再発例では.病変の部位と範囲を常に再評価する必要があります。
①治療
1.原因に対する治療 原因因子の除去.感染症のコントロール.寄生虫の排除.アレルギー性の食物や薬剤の回避は.再発防止と治癒のための基本的な対策である。 駆虫治療を行うことも可能です。
2.一般的な治療
(1) 抗ヒスタミン薬：塩酸イソプロスタノール（フェナガン）.クロルフェニラミン（パラセタモール）.フェノチアジン.デクロロキサジン（ケタミン）.テルフェナジン錠が使用可能です。 また.グルコン酸カルシウム10％を静脈内投与することができるが.その効果はまちまちである。 パラセタモール：8mg.3回/日.経口.キシロマック：10mg.2回/日.経口。
（2）ルチン.ビタミンC：アジュバントとして適用され.一般に高用量であり.ビタミンCは静脈注射が望ましいとされる。
（3）止血剤：カルバクロール（アンテノキシン.アンロキシン）10mg.2～3回/日.筋肉内投与.40～60mgをブドウ糖液で静脈内投与する。 フェノルスルホンアミド（止血剤）0.25～0.5g.筋肉内.2～3回/d又は鎮静。 抗線溶薬は.腎臓病変がある場合は慎重に使用する。
3.副腎皮質刺激ホルモン 抗原抗体反応抑制作用.抗アレルギー作用.血管透過性改善作用がある。 関節型.腹部型.皮膚型に有効ですが.腎性病変には効果がなく.経過を短縮できないとの意見もあるホルモンです。プレドニン（プレドニン）30mg/dを経口投与に分け.1週間で発疹が治まらない場合は40～60mg/dに増量し.症状がコントロールされてから徐々に減量して中止します。ハイドロコルチゾン100～200mg/dも使用でき.症状が良くなったら内服投与に替わります。
4.免疫抑制剤 腎炎を合併したアレルギー性紫斑病では.ホルモン療法の不良や長期化により.免疫抑制剤.通常はシクロホスファミド.アザチオプリンなどのホルモン剤を併用しますが.感染の合併に注意する必要があります。
5.急性腎炎.ネフローゼ症候群の場合.副腎皮質ホルモン.シクロホスファミド（CTX）に加え.ヘパリン10～20U/（kg・h）×4週間などの抗凝固療法を行い.APTTを正常値の1.5～2.0倍に維持できる。
6.腎障害患者の腎微小循環改善：654-2（20～30mg/d）＋チュアンシオンジン（300mg/d）またはダンシン注射液.10dを1コースとして.月1～2回点滴する。
7.その他 現在.ホルモン剤や免疫抑制剤が無効な重症アレルギー性紫斑病患者に対して.アミノフェンが有効な治療薬となり得ることが海外で報告されている。 治療量は100mg/日であり.治療前にG-6-PD値を確認する必要がある。 治療中は血中オルトフェリチン濃度に注意する必要がある。 典型的な症状は.通常.2週間の治療でほぼコントロールされる。 なお.中国での報告はない。
②予後
本疾患の予後はほぼ良好で.罹病期間は通常3～6ヶ月であり.1回の発症期間は1週間～6ヶ月である。 関節や皮膚症状のみの場合は期間が短く.腹部症状が顕著な場合は期間が長くなります。 腎炎を合併して腎不全に進行したり.脳病変や脳出血を伴うと予後は深刻である。 当院のアレルギー性紫斑病は350例で.治癒181例（57.71％）.改善153例（43.72％）.治癒せず15例（4.29％）.死亡1例（0.28％）でした。 死因は.肺感染症や敗血症を伴う腎炎の進行から腎不全に至ったものであった。