特発性振戦の外科的治療について
はじめに
特発性振戦は常染色体優性遺伝の疾患で.錐体外路性障害の中で最も多く.患者の約60％に家族歴があるといわれています。 特発性振戦は.姿勢振戦が唯一の臨床症状である単一症状疾患である。 姿勢性振戦とは.手足を一定の姿勢に保ったときに誘発され.手足を完全に緩めたときに自然に消失する振戦である。 姿勢性振戦とは.手足がある一定の位置にあるときに発生し.完全に力を抜くと消失する振戦のことです。
臨床症状
本態性振戦（ET）は.家族性振戦.良性特発性振戦とも呼ばれ.常染色体優性遺伝で.姿勢振戦または運動振戦を唯一の症状とし.ゆっくりと進行するか.長期間進行しない一般的な臨床運動障害である。 現在では.年齢がETの重要な危険因子と考えられており.有病率は年齢とともに増加します。
発症はゆっくりです。 年齢に関係なく発症しますが.成人から始まることが多く.女性より男性の方がやや多いという報告もあります。 手の震えが一般的で.次に頭の震え.まれに下肢の震えが起こります。 多くの場合.飲酒後に一時的に震えが消え.翌日には悪化します。 対症療法的に治療する必要があります。
疫学
特発性振戦の発生率は一般集団で0.3％～1.7％であり.年齢とともに増加します。 40歳以上では5.5％.65歳以上では10.2％に増加し.男女間に有意差はない。 フィンランドでは.40歳以上で5.55％.70-79歳で12.6％の有病率となっています。
症状・徴候
発症は通常10代後半から成人期前半で.振戦は唯一の臨床症状であり.姿勢振戦あるいは運動振戦として現れ.片手あるいは両手.頭部を侵すことが多く.症状が顕在化するのはその後である。 手の震えによって字を書くなどの細かい動作ができなくなったり.喉頭筋が侵されると調音に影響が出る場合もありますが.下肢が侵されることは通常ありません。 患者はしばしば.少量のアルコールで大きな緩和を得られると報告するが.これは短時間であり.メカニズムは不明である。 通常.検査では他の神経学的徴候はありません。
診断名
特発性振戦の分類
特発性振戦は.飲酒により減少する頻繁な姿勢および/または運動性振戦.家族歴.他の神経症状や症状がないことに基づいて検討する必要があります。
振戦の臨床的分類1996年に米国国立衛生研究所（NIH）の特発性振戦研究グループが提唱した振戦の臨床的分類は5段階である。
グレード0：振戦なし
グレードI：ごく軽度の振戦（容易に発見できない）。
Grade II: 振幅2cm以下の容易に検出できる振戦であり.身体障害となる振戦はない。
グレードIII：振幅2～4cmの著しい部分的障害性振戦。
グレードIV：振幅4cm以上の重度障害性振戦。
特発性振戦の診断基準
米国運動障害学会と世界振戦研究機構が提唱する特発性振戦の診断基準
(1) コア診断基準
(i)両手および前腕の運動性振戦。
(ii)歯車現象以外の神経症状がないこと。
(iii)又はジストニアを伴わない頭部振戦のみ。
(2) 二次診断基準。
3年以上の罹病期間
(ii) 家族歴。
(iii) アルコール摂取後の振戦の減少
(3) 除外基準
他の神経症状がある.または振戦発症直前に外傷を受けたことがある方
薬物.不安.うつ.甲状腺機能亢進症などによる生理的過敏性振戦。
(iii) 心因性（サイコジェニック）振戦の既往歴
(iv) 突然の発症または分節的な進行。
5.原発性直下型振戦
(vi) 職務性振戦及び原始筆記性振戦のみを含む.職種特異的又は目標特異的な振戦。
(vii) 音声のみ舌打ちまたは脚の震え
治療方法
特発性振戦の患者の多くは軽度の振戦であり.治療を必要とする患者は0.5～11.1％にすぎません。 症状が顕著な場合には.以下のような治療手段をとります。
震えを抑えるための少量の飲酒
少量のアルコールを摂取した場合.ほとんどの患者さんは一時的に震えが大きく緩和されますが.同じ効果を得るためには.時間をかけて摂取するアルコールの量を増やす必要があるかもしれません。
長期服用薬
βアドレナリン遮断薬は.末梢のβ2受容体を遮断することで効果を発揮します。 プロプラノロール（プロザック）は振戦の振幅を抑え.振戦の頻度には効果がないため.長期間の服用が必要です。 プロプラノロールの相対的禁忌は以下の通り： 制御不能な心不全。
房室ブロック（II-III度）.喘息などの気管支痙攣性疾患.インスリン依存性糖尿病（プロプラノロール（ジルテック）は糖尿病患者の低血糖に対する正常なアドレナリン反応を阻害するため）。 稀な副作用として.疲労.吐き気.下痢.発疹.インポテンス.うつ病などがある。ほとんどの患者はプロプラノロールによく耐えるが.投与中は脈拍と血圧をモニターすることが推奨される。 脈拍が60拍/分以上を維持すれば通常安全である。
抗痙攣薬.精神安定剤
(1) パラセタモール（パラセタモール）：振戦の振幅を減少させる.振戦の頻度には影響しない.メカニズム不明.手の震えの軽減に使用.頭部舌震には効果がない ET患者はこの薬に非常に敏感な場合が多い.てんかんの治療として使用しない.50mg/日の少量から始めて効果があるか副作用が発生するまで2週間ごとに50mg/日を増量.通常有効量は100-150mg.3回/dである。 ヘルスサーチ 眠気を抑える薬の服用コンプライアンスを向上させるために.就寝時の服用を推奨 20～30％の患者さんが.薬の服用後に一時的にめまいや吐き気.姿勢の不安定さなどの急性副作用を経験しますが.徐々に緩和され薬の継続使用には影響がありません。
(2) 抗てんかん薬ガバペンチン（gabapentin）：特発性振戦の治療における使用については.まだ議論の余地があります。 いくつかのオープン研究で.ガバペンチンは振戦の軽減に有効であることが示唆されているが.二重盲検比較試験ではプラセボより有効であることは確認されていない
(3) 神経遮断薬：フェノバルビタール.ジアゼパム（バリウム）がよく使用される。最近の研究では.クロナゼパム（Clonazepam）がより効果的であることが示唆されており.主な副作用は眠気である。 不安は振戦を悪化させるので.治療のメカニズムとして中枢性鎮静作用が関係しているのではないかと推測されています。
ボツリヌス毒素A
ボツリヌス毒素A（BTX-A）は.手足や軟口蓋などの震えを抑える効果があります。震えの振幅を抑え.震えの周波数にはほとんど効果がありません。 ある観察では.BTX-A 100Uを手の伸筋と屈筋に4週間注射したところ.75％の患者で振戦が軽度から中程度に緩和されたそうです。
BlitzerらはBTX-Aを輪状甲状膜を介して患者の声帯に皮下注射し.ほとんどの患者で発声機能の有意な改善を示した。 末梢神経終末に作用して神経伝達物質であるアセチルコリンの遊離を阻害するメカニズムであると考えられる。 投与量および注射部位の個別化には注意が必要である。
その他
(1) 本剤：特発性振戦の緩和に有効である。 致死的な感染症につながる顆粒球減少症の可能性があるため.6ヶ月間は毎週.その後は2週間ごとに血球計算を行うことが推奨されている。
(2) 炭酸脱水酵素阻害剤 Acemethazolamide（メタゾラミド）：平均最高用量200mg/日で振戦.特に頭部振戦.言語振戦に有効。 眠気.吐き気.食欲不振.痺れ.異常感覚などの副作用が一般的。
(3) カルシウム拮抗薬：フルナリジン100mg/dまたはニモジピン30mg.4回/dは.一部の患者で振戦を軽減できるが.その効果はまだ議論の余地がある。
(4) メチルキサンチン誘導体：従来.テオフィリン（テオフィル-sr）は症状を誘発する.あるいは悪化させると考えられていた。 テオフィリンで4週間後に振戦の改善を認めた研究があるが.さらなる確認が必要である。
(5) テオフィル-sr：50～100mg.3回/日
海外では.まず夕方にパラセタモール（パラセタモール）50mgを試し.状態に応じて125～250mgまで増量し.必要に応じて朝方に長時間作用型プロプラノロール（リュープロリド）40mgに切り替えるか併用し.適宜増量する治療方針が推奨されています。
外科的治療
特発性振戦の患者さんで.通常の薬物療法を行っても振戦が完全に消失しない場合は.以下のような外科的処置を試みることがあります。
(1) 定位的視床破砕術：視床の腹内側核または腹外側核が最適な標的である。 片側視床破砕術は90%以上の患者の振戦を軽減できる。 薬物療法が無効な重度の側方振戦に安全で有効である。ET患者の10%が術後に平衡障害.対側肢の脱力.認知障害.てんかん等を起こす。 死亡率0.5%未満.高周波切断は脳白質解離や視床化学より安全である。 (2)脳深部の障害
(2) 脳深部刺激療法（DBS）：視床下核に小型パルス発生器を埋め込み.一般に135～185回/秒.振幅60～120μsの1～3Vの高周波刺激パルスを用いることにより.視床下核を破壊せずに神経細胞の電気生理活動を阻害し振戦を制御する新しい外科的治療法です。
DBSは.運動性振戦よりも安静時振戦や姿勢性振戦に.近位肢や体幹よりも遠位肢振戦に効果が高く.頭部や言語性振戦には効果が低いです。 両側からの刺激が可能で.ダメージが少なく.長期的な副作用もほとんどありません。 デメリットは.高価であることです。