食道憩室の西洋医学的定義：食道憩室は.食道壁の限定された遠心性外延で.主な症状は嚥下障害と食物の逆流で.食道の良性疾患の1つであります。 単発で発生することもあれば.食道のどの部位に発生することもあります。 咽頭と食道の接合部.中咽頭の扁平気管の分岐部付近.食道の横隔膜上部に多く見られます。 漢方医学では.食物を摂取したときに.閉塞性のある窒息や嘔吐をすることを「窒息」と定義しています。
素因：男性に多く.年齢が高い人が多い。
咽頭食道憩室の一般的な発生部位は.遅発性などの運動異常により粘膜が膨隆し.上記の解剖学的根拠に基づいて憩室が形成されます。
横隔膜上憩室：同じく膨隆型憩室.憩室壁には粘膜層と粘膜下層しかない.非常に中食道憩室.膨隆型と進化型があり.ほとんどが進化型憩室.中食道膨隆型の病因と症状は横隔膜上憩室と全く同様であるが.進化型は副肺リンパ節の炎症または結核による傷跡牽引による.粘膜.粘膜下層などの食道組織全体を持っており.憩室は 粘膜.粘膜下層.筋層など食道の全体があり.広い頸部と狭い底部がテントに似ています。 頸部の幅が広く.付け根が狭いテント状の形状をしている。 牽引憩室は.主に気管分岐部の食道前壁と右側壁に発生する。 食道運動異常を伴わない中食道憩室の一部は.腸由来の先天性嚢胞や偽食道憩室であるとする著者もいるが.これらは稀であり.病因も不明である。
病理学的変化は食道の粘膜下腺管の拡張によるもので.病変は粘膜下層に限局しており.食道筋組織には侵襲を与えない。 拡張した腺管は嚢胞状で.その周囲には慢性炎症と場合によっては小さな膿瘍形成が見られます。 副腎皮質管の炎症性変化と扁平上皮化生が内腔を狭めるか完全に閉塞し.近位部の拡張と偽小柱の形成につながることがあります。 慢性炎症の結果.食道粘膜下層の線維化が起こり.食道壁の肥厚.硬直.内腔の狭窄が起こります。 仮性憩室は食道の全長を侵すことがありますが.食道の粘膜下腺の分布と一致し.上部食道でより一般的に認められます。 仮性憩室症の患者さんの多くは.糖尿病も併発しています。
咽頭食道憩室の臨床像：粘膜の一部のみが突出した初期の憩室 食道憩室
中食道憩室の臨床症状： 撤去された憩室の多くは.小型で頸部が広く底部が狭いため排水が容易で.食物残渣も少ないため.一般に無症状で.健康診断や間隔を空けずに見つかることが多く.長い間変化しないままであることが多い。 嚥下困難や痛みは.食道が伸びたり狭まったり.憩室に炎症が起きたときにのみ発生します。 憩室に炎症.潰瘍.壊死が生じ穿孔すると.出血.縦隔膿瘍.気管支瘻などの併発や偽憩室の臨床症状：患者はしばしば軽度の嚥下障害を訴え.間欠的に発症したり.症状の進行が緩慢であったりすることがある。 偽椎間板ヘルニアは.50～60歳代の患者さんに多く.女性よりも男性に多くみられます。
漢方的診断：この病気では次のような症状がよく見られます。
1.痰気連関症候群：喉が詰まる.時に口臭.痰を吐く.時に胸痛.舌が薄赤色.白色油膜.脈が平滑である。 分析：痰と気が食道で絡み合っているため.痰が詰まって吐き出す.気が滞って気血がスムーズに流れず.流れなければ痛いため胸が痛い.痰と気が長い間滞っているため熱に変わる可能性があるため口臭がある.舌に白い脂が付着し脈が滑りやすいのも痰と気が絡んでいるサインである。
2.痰熱内結の症状：喉が詰まる.胸痛.口臭.喉が乾き口が苦い.胃や上腹部の膨満感.舌が薄赤色.黄色い油膜.脈が滑る。 分析：痰熱内結は食道を塞ぎ.窒息.口臭.喉の乾き.口の苦さなどを生じます。痰熱は体の中央を塞ぎ.脾臓は健康を失い.胃や上腹部の膨満感を生じます。痰熱内結は気の流れを妨げ.気と血が調和しなくなり胸痛を生じます。舌苔や滑脈も痰熱内結の証です。
3.内瘀熱の症状：食べ物を飲み込むのが困難.胸骨の後ろに灼熱の痛みが持続し.辛いものを食べると悪化する.口が乾燥して苦い.舌が赤く点状出血.黄色っぽい油膜.脈拍が厳しい。 分析：瘀血が食道に内化するため.食物を飲み込みにくい。瘀血と熱が互いに解消しないため.胸骨の後ろに常に焼けるような痛みがあり.口の中は乾燥して苦い。辛いものを食べると熱が助長されて.瘀血と熱が悪化し.胸骨後ろの痛みがひどくなる。点状の赤い舌.黄色がかった脂苔.厳しい脈も内瘀と熱があることを示すものです。
咽頭食道憩室の診断と診断基準
臨床的な身体所見で陽性となるものは少なく.患者によっては数口空気を飲み込んだ後.輪状咽頭筋の高さで胸鎖乳突筋の前縁を繰り返し圧迫すると.リンギング音として聞こえることがあります。
主な診断方法はX線検査で.時折プレーンフィルムで液面が見られ.食道の後ろに憩室として見えるバリウムの盛り付けがあります。 憩室が巨大で明らかに食道を圧迫している場合.憩室にバリウムの影が入り.憩室の入り口から下の食道へバリウムの影が流れているのが見える場合があります。 撮影時に体位変換を繰り返すことで.憩室の充満と空虚が容易になり.小さな憩室の発見や.憩室内の粘膜が滑らかかどうかを観察し.初期の悪性腫瘍を除外することができます。
内視鏡検査は危険を伴うため.ルーチンには行わず.悪性腫瘍が疑われる場合や.ウェビングや食道狭窄など他の奇形がある場合にのみ行われます。 内視鏡検査の前に.内視鏡のガイドとして黒い絹糸を飲み込んでもらい.検査の安全性を高め.内視鏡の先に絹糸が見えない.あるいは絹糸の塊が見えるということは.内視鏡の先端が憩室に入っていることを意味します。
仮性乖離の診断と診断基準
仮性憩室はX線検査では発見できませんが.バリウム造影で食道の内腔に1～5mmの大きさの長首のフラスコ状または小さなボタン状の袋が複数個.散在または限定的に分布し.食道が明らかに狭窄しているところに仮性憩室が多く存在することがわかります。
食道の内視鏡検査では慢性的な炎症性変化が見られ.仮性憩室症はごく少数の患者さんにしか見られず.生検による診断も容易ではありません。
仮性憩室症の患者の多くはカンジダ感染症であることが多く.特に糖尿病患者においては二次感染の可能性がある。
咽頭食道憩室に対する治療法
この疾患はほとんどが進行性で.手術以外の保存療法は効果がないため.診断がついたらできるだけ早く.併存疾患が発生する前に選択的に手術を行う必要があります。
栄養不良を改善するために水分補給を必要とする患者はほとんどいない。 併存疾患は積極的に治療し.病状がコントロールされた時点で手術を行う必要がある。
手術前に透視下で経鼻胃管を憩室に送り込み.洗浄と吸引を繰り返すことができれば.麻酔導入時の誤嚥防止に役立つ。 横隔膜に留置された憩室の治療には.症状のある大きな憩室や経過観察中にサイズが大きくなった憩室.また.留置の兆候が見られたり.食道裂孔ヘルニアや膵無気肺など他の奇形と関連している憩室に対する手術が必要です。 特に.複合的な変形を同時に矯正しないと.合併症や再発が起こりやすいので注意が必要です。
1.術前準備は基本的に咽頭食道憩室と同様であるが.術前消化管準備としてメトロニダゾール0.4g.1日3回.3日間経口投与すること。 手術前夜の胃洗浄後.ストレプトマイシン1gを経口投与し.浣腸を行う.これらの対策が食道瘻の発生を防ぐのに有効である。
2.麻酔は咽頭食道憩室と同じで.気管内挿管には全身麻酔を使用します。
3.横隔膜上憩室の手術方法は.第7肋骨床の左側から胸に入って行うのが主流ですが.憩室が右側にある場合もあり.左胸からのアプローチは手術に便利です。
開胸後.肺を前方に引き出し.迷走神経叢の温存に注意しながら縦隔胸膜を切断して食道を露出させる。 憩室が食道右側にある場合は.食道を解放して回転させ.憩室を露出させることが可能である。 憩室は.食道の筋層の隙間からヘルニアになることが多い。 輪状食道筋と食道粘膜の界面を確認した後，食道から約3cm遠位，食道から約2cm近位で筋を切断することにより，憩室頸部を十分に露出させることができる。 憩室が大きい場合は.粘膜層と筋層の2層で切除し.近位は下肺静脈.遠位は胃壁の高さまで到達させます。 瘻孔の発生を抑えるため，心筋層は憩室頸部の縫合修復より外側で切開する。 閉鎖式胸腔ドレナージはルーチンに行われる。
4.術後管理 術後のルーチンは絶食.静脈内補水による消化管減圧.腸音回復後消化管減圧を中止し.翌日から口から食べるようにする。 肺の拡張が良好で胸腔ドレナージがない場合.胸腔ドレナージチューブを抜去する。
偽食道憩室に対する治療法
治療の目的は.症状を軽減し.関連する病変を管理することです。 手術は通常必要ありませんが.食道の拡張術により嚥下障害を軽減し.制酸剤治療により食道炎の症状を軽減することができます。 しかし.仮性乖離のX線像は変化しないことが多く.時にはそれ自体で消失することもあります。
合併症
食物の蓄積により.憩室は大きくなり続け.徐々に下降していくため.憩室内の蓄積物の排出がうまくいかず.咽頭下部に面した憩室が開いてしまうのです。 食べることが困難なため.栄養失調や体重減少に悩まされる患者さんもいます。 治療を行わない場合.憩室が徐々に大きくなり.食物や分泌物が溜まり始めると.時に自然に口内に逆流し.時に誤嚥を起こすことがあります。 誤嚥の結果.肺炎.無気肺.肺膿瘍などの合併症を引き起こすことになります。 出血や穿孔などの合併症はそれほど多くありません。
咽頭食道憩室に対する治療法
この疾患はほとんどが進行性で.手術以外の保存療法は効果がないため.診断がはっきりしてから.併存疾患が発生する前にできるだけ早く選択的手術を行う必要があります。
栄養失調を改善するために水分補給を必要とする患者はほとんどおらず.併存する疾患は積極的に治療する必要があります。
手術前に透視下で経鼻胃管を憩室に送り込み.洗浄と吸引を繰り返すことができれば.麻酔導入時の誤嚥を防ぐことができる。 憩室に保持された胃ろうは.術中の憩室探索や剥離を容易にし.手術の円滑化を図ることができます。
2.麻酔気管内チューブ全身麻酔.誤嚥を防ぐために.呼吸を制御することができ.外科手術を容易にする。
3.手術方法 咽頭食道憩室は正中線より左側にあることが多く.手術は左頚部アプローチを用いることが多いですが.右側の憩室は右頚部アプローチを選択するなど.術前の画像診断により判断する必要があります。
舌骨の高さから鎖骨上1cmまで胸鎖乳突筋を切開し.広頚筋を切断し.胸鎖乳突筋と周囲の組織・筋肉を気管の前で分離し.横方向に牽引して舟状舌骨筋を露出し.切除または引き離す.切除の方が憩室の露出に寄与する。 憩室は側方牽引と切除により.より容易に発見することができます。 頸動脈を側方に引き込み.下甲状腺動脈と中甲状腺静脈を切断し.甲状腺を正中線方向に引き込み.気管食道溝にある喉頭反回神経に注意を払い.憩室壁を慎重に確認し.憩室内の胃管を手で触ったり.麻酔医に胃管から憩室にゆっくりと空気を注入して膨らませ確認しやすいようにしたりします。 憩室嚢をラットトゥースクランプで持ち上げ.嚢の壁に沿って憩室頸部を剥離する。 輪状咽頭筋の上縁が憩室頚部より下にあり，咽頭収縮筋の下縁がその上にある。 輪状咽頭筋の横線維と食道筋層を中央線に沿って上から下に約3cm切断し，食道粘膜と憩室頚部の筋層を食道周囲半分まで左右に分離し，粘膜を拡張しそれ以上の処置は必要ないようにする． 憩室が非常に大きい場合は摘出し，憩室内の元の胃管を食道内腔に送り，憩室頸部を血管鉗子で食道長手方向に均等に挟み，憩室壁を切除し，食道粘膜を縫合して内腔に結び目を作る。 排液のためのドレナージストリップを置き.頸部切開部を一重ずつ縫合する。
4.術後治療は術後2日目から口から食べることができ.術後48-72時間後に排液が少なければ排液帯を外すことができる。
主な手術の合併症は反回喉頭神経の損傷ですが.そのほとんどは自然治癒が可能です。 次に多い合併症は.修復部位の漏れや瘻孔形成ですが.これは局所的なドレッシング交換で自然に治ります。 食道狭窄が生じた場合は.食道拡張術の適応となります。
無症状の中食道憩室は村で治療する必要はなく.症状の軽いものは長年にわたって観察することができます。 手術が必要になるのは.症状が悪化して憩室が徐々に大きくなったり.炎症.異物穿孔.出血などの合併症が発生した場合です。
再発や合併症を防ぐためには.憩室の原因を取り除き.併存する可能性のある心膜.横隔膜ヘルニア.食道裂孔ヘルニアなどの食道運動障害や閉塞を改善することが重要である。
術前の準備や麻酔は横隔膜上憩室と同じです。
この手術は通常.右胸部アプローチで行われ.肺門の後ろで縦隔胸膜を切断し.食道を確認する。 憩室の周囲には肥大したリンパ節や強固に付着した線維組織が存在することが多く.憩室を遊離させることは困難です。 膿瘍や瘻孔がある場合は.一緒に切除して修復し.胸膜.肋間筋.心膜を追加組織として使用することができます。