食道憩室は.食道内腔に付着した上皮で覆われた盲孔である。 (1)咽頭食道憩室；咽頭と食道の接合部に発生し.膨隆した憩室である。(2)傍気管支憩室；食道中部に発生し.中食道憩室とも呼ばれ.摘出憩室である。(3)横隔上部憩室；下部食道で横隔上部にも発生して.膨隆した憩室である。 咽頭食道憩室が多く.次いで横隔膜上憩室が多く.傍気管支憩室は最も少ない。 憩室が昨夜の症状を出すかどうかは.憩室の大きさ.開口部の位置.食物や分泌物の有無などによって異なりますが.ほとんどの症状は軽度で非典型的なものです。
咽頭食道憩室の解剖学的基盤は.下咽頭収縮筋の斜め線維と輪状咽頭筋の横線維の間の後中央部の欠損で.これはやや左側でより顕著であるため.憩室は左側に生じる傾向にある。
咽頭食道憩室は単一の要因で生じることは少なく.筋線維の少ない輪状咽頭筋や食道筋の運動障害や弛緩消失が主な原因である。 横隔膜上憩室の大部分は.食道運動障害.食道裂孔ヘルニア.食道逆流を伴うことが文献上報告されている。 食道逆流により食道筋の痙攣が起こり.食道内腔の圧力が上昇し.憩室が膨らんでしまうことがよくあります。
中食道憩室。
膨張性と進展性があり.ほとんどが進展性憩室であるのに対し.進展性憩室は炎症または傍気管支リンパ節の結核による瘢痕牽引によるもので.粘膜.粘膜下層.筋層など食道の組織全体がテント状になり.頸部が広く基部が狭くなるのが特徴です。 テント状憩室は.主に気管分岐部の食道前壁と右壁に発生します。 食道運動異常を伴わない中食道憩室の中には.腸由来の先天性嚢胞や開口部が大きく.咽頭食道の内腔と直角に繋がっているために食物が滞留しにくく.食物が憩室壁に付着すると咽頭にかゆみという形で時々刺激を感じる程度で.咳や飲料で食物残留物が外れると消失するという無症状または軽度の症状の場合もあると指摘されます。
憩室が徐々に大きくなると.食物や分泌物の蓄積が始まり.時には自然に口の中に戻ったり.時には誤嚥を起こしたりするようになります。 この間.憩室に空気や食べ物が出入りするため.咽頭でガラガラという音がすることがあります。
食物の蓄積により.憩室は大きくなり続け.徐々に下降し.憩室内の蓄積物の排出を助長しないため.下咽頭に面した憩室が開き.飲み込んだ食物はまず憩室に入り逆流し.この時.飲み込みにくさがあり.徐々に悪化し.患者によっては.口臭.吐き気.食欲不振などの症状も見られるようになるのです。 食べることが困難なため.栄養失調や体重減少に悩まされる患者さんもいます。
また.誤嚥がある場合は.肺炎.無気肺.肺膿瘍などの合併症を引き起こす可能性があります。 出血や穿孔などの合併症はそれほど多くありません。
対応する徴候・症状
仮性食道憩室の臨床症状。
嚥下障害は軽度であることが多く.間欠的に発症したり.症状の進行が緩やかであることが特徴です。 食道偽性憩室症は.50～60歳代の患者さんに多く見られ.女性よりも男性に多くみられます。
疾病の診断。
咽頭食道憩室の診断と診断基準。
臨床的な身体所見の陽性症状はほとんどなく.患者さんによっては.空気を数口飲み込み.輪状咽頭筋の高さで胸鎖乳突筋の前縁を繰り返し圧迫すると.リンギング音が聞こえることがあります。
主な診断手段はX線で.時々プレーンフィルムで液面が見られ.食道の後ろに憩室として見えるバリウムの盛り付けがあります。 憩室が巨大で明らかに食道を圧迫している場合.バリウムが憩室に入ってから.憩室の入り口から下の食道へバリウム影が流れるように見えることがあります。 撮影時に体位変換を繰り返すことで.憩室の充満と空虚が容易になり.小さな憩室の発見や.憩室内の粘膜が滑らかかどうかを観察し.初期の悪性腫瘍を除外することができます。
内視鏡検査は危険を伴うため.ルーチンには行わず.悪性腫瘍が疑われる場合や.ウェビングや食道狭窄など他の奇形がある場合にのみ行われます。 内視鏡検査の前に.内視鏡のガイドとして黒い絹糸を飲み込んでもらうことで.検査の安全性を高めています。
横隔膜上憩室の診断と診断基準。
横隔膜上憩室の診断は.多くの場合.胸部X線検査で確認されます。 憩室は.時に胸部単純X線写真で液面を確認することができ.バリウム検査では横隔膜の数センチ上に.しばしば右または左.前方に突出した状態で確認される。 食道の横隔膜下腹部分節に憩室を認めることは極めて稀である。 憩室は食道ヘルニアと合併することがあり.憩室の見落としや誤診を避けるために多面的な観察が必要である。
内視鏡検査は危険を伴うため.悪性腫瘍が疑われる場合.および複合型奇形がある場合にのみ実施する必要があります。
中食道憩室の診断はX線検査でも確認されますが.中食道憩室は開口部が比較的大きく.造影剤が憩室から逃げやすく内部に留まりにくいため.バリウム検査では患者さんをうつ伏せまたは頭を下げた状態で左右に回転させて憩室の輪郭をはっきりさせる必要があります。
小さくて浅い中食道憩室では内視鏡検査はあまり有用ではなく.憩室の悪性腫瘍が疑われる場合にのみ実施されるべきです。
仮性乖離の診断と診断基準。
仮性憩室はX線検査では発見できませんが.バリウムサービング撮影では食道の内腔に1～5mmの大きさの首の長いフラスコ状や小さなボタン状の袋が多数.散在または限局して認められ.食道が明らかに狭窄しているところに仮性憩室が多く.食道狭窄は仮性憩室の周囲の炎症と関連していると考えられています。
食道の内視鏡検査では慢性的な炎症性変化が見られ.仮性憩室症はごく少数の患者さんにしか見られず.生検による診断も容易ではありません。
仮性憩室症の患者さんの多くは.カンジダ感染症を持っていることが多く.特に糖尿病患者さんでは二次感染の可能性があります。
治療の手段
咽頭食道憩室に対する治療法。
この疾患はほとんどが進行性で.手術以外の保存療法は効果がないため.診断が明確になってから.併存疾患が発生する前にできるだけ早く選択的手術が行われるべきです。
術前準備 一般的に特別な術前準備は必要ない。 栄養不良を改善するために.静脈内補液を必要とする患者はほとんどいない。
手術前に透視下で経鼻胃管を憩室に送り込み.洗浄と吸引を繰り返すことができれば.麻酔導入時の誤嚥防止に役立つ。