皮膚結核は.結核菌が皮膚や粘膜に直接感染したり.他の内臓や深部組織の結核病変からリンパ管や血流を介して皮膚に菌が伝播した結果起こる障害である。 発症・進展には.患者の栄養状態.衛生状態.結核菌に対する生体の抵抗力.侵入菌の数などが関係する。
I. 発生
肺外結核は肺結核全体の約10％を占め.皮膚結核は肺外結核のごく一部であり.骨.関節.泌尿生殖器系の結核よりも少ない。
皮膚結核は結核菌が皮膚や粘膜に直接侵入することによって起こる。 時に.非定型結核菌やBCGワクチンによって発症することもある。
1.外因性感染症：皮膚や粘膜の損傷.結核菌や結核菌の痰.尿.糞便.玩具や器具との直接接触によって起こる感染症で.結核死体の解剖による解剖学的疣贅.結核性始原疣贅.疣贅性皮膚結核.BCGワクチン接種後の感染症などがある。
2.内因性感染：結核菌は結核病巣の内臓や組織深部から血流やリンパ系を介して皮膚や粘膜に広がる。
皮膚結核は.結核病巣の内臓や組織深部から血流やリンパ系を介して皮膚や粘膜に広がる。
皮膚結核は皮膚に限局したものではなく.全身結核の一部である。
皮膚結核の約3分の1は.肺結核.リンパ管結核.骨結核などの他の系統の結核と関連しており.肺結核が最も多い。
皮膚結核の病理は.結核性結節にカゼ状変化.線維化.石灰化がまれに起こることを除けば.一般に他の組織の結核の病理と一致している。 カゼ様変化の程度は皮膚結核の種類によって異なり.カゼ様壊死は結核性原発性糜爛および鱗屑性皮膚結核で顕著であるが.疣状皮膚結核ではあまりみられず.硬化性紅斑は約半数の症例でみられる。 皮膚結核の結節は主に上皮細胞からなり.他の組織の結節は主にリンパ球からなる。
結核性原発性ただれでは.初期には非特異的な炎症性変化がみられるが.3～6週間後に典型的な結核性結節が形成され.結節内では結核菌は検出されにくい。 角化型結核や海綿状結核では.典型的な結核性結節は形成されない。 鱗屑性皮膚結核では.非特異的な膿瘍や潰瘍によって皮膚組織が破壊され.結核性結節やカゼ様壊死が病変の辺縁に出現し.精査すると結核菌が確認できる。
疣贅状皮膚結核は典型的には見られないことが多いが.表皮の著明な角化亢進.有棘層の肥大と乳頭腫性変化.真皮の著明な好中球およびリンパ球浸潤.巨細胞の可視化.まれに典型的な結核性結節.まれにカゼ性壊死が見られ.結核菌の検索は困難である。 一般的な狼瘡の典型的な変化は.リンパ球に囲まれた上皮様結節を伴う結核性結節の形成であり.カゼ性壊死は通常.まれであるか存在しない。
4.皮膚結核の分類
1.接種性皮膚結核（外因性）：
(1)結核性原発性ただれ.
(2)一次接種結核.
(3)イボ状皮膚結核.
(4)尋常性狼瘡（一部）
2.二次性皮膚結核（内因性）：
(1) 接触性 (1)接触性皮膚結核：鱗屑性皮膚結核
(2)自己接種性海綿状口腔皮膚結核
(3)血行性皮膚結核：播種性角化型皮膚結核.伝染性狼瘡（一部）.結核性トレポネーマ.遊走性結核性膿瘍
(4)発疹性結核（結核性皮疹）：
(1)小丘疹状皮疹：鱗屑性苔癬
(2)丘疹状皮疹
(3)結節性皮疹：播種性角化型皮膚結核.伝染性狼瘡（一部）.結核性トレポネーマ.遊走性結核性膿瘍 (3) 結節性：硬化性紅斑
(4) 結節性結核性血管炎
5.未確認の皮膚結核：
(1) 顔面播種性乳液状狼瘡
(2) 酒さ様結核性皮疹
V.皮膚結核の診断
皮膚結核の診断は.
(1)典型的な臨床症状.
(2)内臓や他の臓器の結核病変の併発の有無.
(3)ツベルクリン反応.
(4)皮膚病変内の結核菌の検査.
(5)病理組織学的検査.
(6)抗結核治療の効果.などである。
6.臨床症状
異なるタイプの皮膚結核には.共通の特徴とともに.その外観.好発部位.発生過程などの点で独自の特徴がある。
1.臨床症状：皮膚結核は発熱.倦怠感.寝汗.食欲不振などの結核中毒症状を伴うことがある。 一次感染および再感染した皮膚結核は慢性の経過をとるが.様々な結核性発疹がまとまって発生する。
2.皮膚病変：皮膚結核の皮膚病変にはそれぞれ特徴があり.その特徴を認識することが診断に役立つ。
(1) りんご醤油結節：結節は赤褐色で軟らかく.スライドで観察するとりんごソースに似た特徴的な黄赤褐色をしているため.りんご醤油結節と呼ばれています。 一般的な狼瘡によくみられ.特徴的な病変の一つであり.顔面の播種性狼瘡角膜にもみられる。 しかし.この結節は皮膚結核特有のものではなく.結節性疾患.ハンセン病.梅毒.深在性真菌症でも同様の障害が見られる。
(2)潰瘍：鱗屑性皮膚結核.尋常性狼瘡.海綿状結核の潰瘍にみられ.縁下縁.基底部の壊死.不規則な肉芽組織.出血しやすい蒼白を伴う。
(3)丘疹：播種性乳頭状狼瘡.丘疹状壊死性結核疹.陰茎結核疹.鱗屑性苔癬.播種性乳頭状皮膚結核などでは.顔面に丘疹性病変が優勢である。
(4)瘢痕：丘疹性壊死性結核疹は褪色後に窪んだ瘢痕を残し.硬化性紅斑性潰瘍は治癒後に窪んだ淡い瘢痕を残し.その上に新たな狼瘡結節が再生することがあり.鱗屑性皮膚結核潰瘍は治癒後に凹凸のあるロックされた瘢痕を形成することがある。
3.好発部位：すべての皮膚結核にはそれぞれ特有の好発部位があります。
(1)顔面：一般的な狼瘡.播種性角化性狼瘡で顔面によく見られ.時に疣状皮膚結核でも見られる。
(2)頸部：瘰癧性皮膚結核が最も多い。
(3) 体幹：鱗屑性扁平苔癬.播種性乳白色皮膚結核に多く.鱗屑性皮膚結核でもみられる。
（4）四肢：丘疹性壊死性結核疹.疣状皮膚結核.硬化性紅斑.結核性原発性糜爛がみられる。
(5)皮膚粘膜接合部：海綿状結核や尋常性狼瘡にみられる。
(6)外性器：陰茎結核性皮疹.鱗屑性皮膚結核.尋常性狼瘡にみられる。
(2) 内臓結核の合併：皮膚結核が疑われる患者では.皮膚外の結核性病変を発見するために他の部位の検査を怠ってはならない。 定期的なX線検査に加えて.表在リンパ節の触診を必ず行い.男性では精巣上体.女性では付属器の触診を怠ってはならず.腹部超音波検査も重要である。 皮膚外結核の診断も皮膚結核の診断に役立つ。
(iii) 結核菌の検査：結核菌の検査は.病変や潰瘍組織の印象.分泌物の塗抹や組織切片の抗酸染色によって行うことができ.結核菌の培養陽性が診断のゴールドスタンダードである。 始原性結核.尋常性狼瘡.鱗屑性皮膚結核.海綿状結核播種性角化型皮膚結核などの真性皮膚結核では.皮膚病変から抗酸菌が検出される。 近年.分子診断技術が急速に発達し.PCR法が皮膚結核の診断に応用できるようになった。
(iv) 病理組織学的検査：生検による病理組織学的検査は.皮膚結核の診断において重要な手段である。 皮膚に多発性で多様な病変がある場合は.できるだけ早く正しい診断ができるように.症状の異なる2つ以上の標本を採取すべきである。
（v）ツベルクリン反応：長年にわたり.皮膚科学者は皮膚結核患者の遅延型過敏反応を検出するために複合バクテリオシン試験を適用し.一般的な狼瘡.疣贅皮膚結核およびscrofulous皮膚結核患者のほとんどが陽性反応を示し.角化結核患者は偽陰性反応を示し.前者を反応性亢進.後者を非反応性と呼ぶことを発見した。
（a）全身化学療法：皮膚結核の化学療法も.肺結核の化学療法の「早期.定期.完全.併用.適切」の原則に従う。 あらゆる皮膚結核の治療は全人的であるべきで.治療前および治療中は.他の部位に結核病変の可能性がないか注意深く探すべきである。 治療中は.患者の健康状態.休養.栄養状態の改善に注意を払うべきである。 化学療法薬については.他の章で詳しく述べているので.ここでは繰り返さないが.1年程度の経過をみる。
（2）外用薬物療法
1.外用抗結核薬：各種抗結核薬を内容量の異なる軟膏に調製し.クリームにして病巣に塗布する。抗炎症.殺菌.抗菌作用があり.病巣の吸収を促進し.傷を治癒させる。 よく使われる製剤は.5％イソニアジド軟膏.15～20％パラアミノサリチル酸軟膏.10％ストレプトマイシン軟膏.10％ゲンタマイシン軟膏.1％カナマイシン軟膏.10％タラ肝油軟膏.0.025～0.1％ビンクリスチン軟膏で.1日2～4回塗布する。
2.局所苛性薬：2％苛性胆汁酸軟膏.無痛フェノール液.（結晶フェノール50.0g.ダクロニン1.0％g.樟脳0.6g.無水アルコール5.0g.グリセリン5.0g）を使用することができ.結核病巣に破壊的な効果があり.5％から始めて徐々に濃度を上げる。 また.純粋なカーボリック酸.30％～60％のトリクロロ酢酸溶液.50％の乳酸溶液として使用することができ.腐食と焼灼のために増殖皮膚損傷に適用され.狼瘡結節を破壊し.損傷を除去するために.かさぶたが落ちた後.皮膚の損傷に応じて治療を繰り返すことができます。
3.病巣局所注射：イソニアジド＋リドカインで病巣周囲に注射するか.一般的にはストレプトマイシン0.5～1.0g＋1％プロカイン5～10mlを使用し.状態によっては酢酸デソキシメタゾン10mgを加え.週1回.6回を1クールとして病巣の根元とその周囲に注射する。 イソニアジド.ブチルアミン・カナマイシン.10％クスリ液も局所治療に使用できる。
4.理学療法：X線照射は結核組織の吸収を促進し.肥厚性病変を平坦化し.瘢痕を軟化させる。 紫外線照射は病変部の局所血液循環を促進し.患者の抵抗力を高め.結核菌に対する感受性を低下させる。 さらに.電気凝固療法.凍結療法.レーザー療法は.凍結や高温によって結核組織を破壊し.組織の治癒を促進する。
5.外科的切除：外科的切除は.尋常性狼瘡.イボ状皮膚結核.リンパ節や瘻孔を伴う鱗屑性皮膚結核など.早期の小さな孤立性病変に適応され.切除範囲は病変よりやや大きく.再発を避けるのに十分な深さが必要である。