患者：病状の説明（発症.主症状.通院など）：1年前から下肢の皮膚に赤い円形の丘疹ができ.いずれも痒みで掻くと血性の痂皮が出るようになりました。 発疹は下肢の伸側に最も多く.次第に臀部.背部.腹部.上肢に広がっていった。2010年3月，3次救急病院の皮膚科を受診し，結節性痒疹が疑われた． その後.結節性痒疹に対して.複合グリチルリチン.セチリジン.ケラタン.エパルマチン.ラグラン多糖体.ヒドロキシクロロキン.フルビシン外用.ハロメタゾン軟膏.デポプロベラ外用・筋肉注射.UVB20回の治療を行ったが.有意にコントロールできず.以前より悪化し病変も広範囲に及んでいる。2011年1月に他院の皮膚科を受診し.ツベルクリン反応（PPD）検査と皮膚病理検査を受け.PPD検査は強陽性.病理検査報告：結核性小血管炎.臨床診断：丘疹状壊死性結核疹と組み合わせました。江先生にお聞きしたいのですが.1.丘疹状壊死性結核疹の治療法はどうしたらよいのでしょうか？2.2つの皮膚病変の結果の違いをどのように解釈したらよいですか？以下は.昨年10月と3月の病変の写真です。
吉林大学中日友好医院皮膚科の姜忠民氏：病理結果は採取部位の代表性に関係し.典型的な病変の報告が優先されます。
Patient: ご返信ありがとうございます。結核の既往はなく.2週間前に発熱でレントゲンを撮りましたが.肺に異常はなく.腹部や胚軸の超音波検査でも異常はありませんでした。 しかし.なぜPPD検査で強い陽性反応が出たのかがわからない。 現在通院している病院の皮膚科では.丘疹壊死性結核疹の治療経験がなく.1.他の検査が必要かどうか.2.具体的に使用する抗結核薬.3.治療法について蒋先生にアドバイスをお願いしたいのですが.いかがでしょうか。2.具体的にどのような抗結核薬を使用するのか？ どのくらいの期間.服用すればいいのでしょうか？
吉林大学中日友好病院皮膚科の蒋忠民：抗結核治療を直接受けることができ.通常はレミフェンタン.リファンピシン.エタンブトールの3剤併用で.少なくとも6ヶ月は服用します。
Patient: ご返信ありがとうございます。 この検査の病理スライドを他院の専門医に見てもらったところ.「丘疹状壊死性結核疹ではなく.結節性痒疹である」というのが全員の一致した意見であった。 何を治療したらいいのかわからない。 友人から.病理検査のスライドを持参して相談したらどうかと言われた。
吉林大学中日友好医院皮膚科の蒋忠民氏：私と同じ時間に来院してもらっても構いませんが.最終的には臨床と病理を十分に組み合わせて判断すべきです。 診療時間はこちら
患者：蒋先生.本当にありがとうございました。 また.お聞きしたいのですが.病変部はまだ時々痒みがあり.圧迫痛もあるのですが.これらの症状を改善するために薬は必要でしょうか？
吉林大学中日友好病院皮膚科の姜忠民：スライドを見たところ.病理学的変化はあまり典型的ではないものの.経験に基づけば診断は確定的であり.治療を継続することで治癒に至ることができます。
Patient: ご返信ありがとうございます。 治療に専念します。 姜さんにもう一つ質問なのですが.コンパウンドグリチルリチンとスキンカムはどれくらいの期間使用すればいいのでしょうか？
吉林大学中日友好病院皮膚科 姜忠民：複合グリチルリチン錠は1〜2ヶ月以上経口服用し.スキカンはできれば発疹がほぼ治まってから.例えば1ヶ月後に開始し.1日おきに筋肉内注射で.1〜3ヶ月のコースが望ましいと思います。
患者：ご指導ありがとうございました。 以前から結節性痒みの治療中で.5週間前にデポプロベラを1回筋肉注射しました。 先月からグリコピロレートとスキコンで治療中ですが.以前より状態は良くなっていますが.診察した時と同じような状態になっています。 グリコピロレートは.あと1-2ヶ月飲み続けても大丈夫でしょうか？ スキコンを使い続けるべきか.それとも病変がよくなるまで待つべきか？ 他に肝臓を保護する薬を飲む必要がありますか？
吉林大学中日友好病院皮膚科 姜忠民：抗結核薬の経口投与を開始（最低3ヶ月）.複合グリチルリチンを1-2ヶ月.デポプロベラはそれ以上使用せず.ストライカーを1ヶ月中止し.基本的に病勢がコントロールされてから1-3ヶ月使用して.再発を防止します。 化合物のグリチルリチンがかぶれを抑え.肝保護効果を発揮します。 その他.イノシン錠やビタミンEなどの肝保護剤も追加できます。
Patient: ご返信ありがとうございます。 薬を飲んでいますが.病変はあまり改善されず.基本的に痒みはありませんが.発疹が赤く.圧迫感が目立ちます。 また.1週間前から午後に微熱（37.2〜37.5度）が出るようになり.下肢の痛みと疲労感があるのですが.これは皮膚病変と関係があるのでしょうか？ 他の薬で治療する必要があるのでしょうか？
吉林大学中日友好病院皮膚科 姜忠敏：発熱や痛みなどはやはり結核性中毒の症状かもしれません。 結核性発疹はアレルギー性因子が関与しているため結核よりも治療効果が遅く.また初期治療では殺菌効果や細菌性抗原が多く出るため症状が悪化し.治療を続けるとよくなる可能性もあり.結核薬によって疲労も起こります。
患者：蒋さん.ご返事ありがとうございました。 今日.病院で血液検査をしてきましたが.血球数と肝機能は正常でした。 血沈と血中尿酸の検査結果について2点お聞きしたいのですが.1.3週間前（2/11.この時は発熱なし）の血沈検査結果は9mm/1hでした。 重い病気なのか.他の病気の可能性はないのか.気になります。 気温はまだ37.5度。3週間前（2月11日）の血中尿酸値検査の結果は210umol/Lで.それまでの検査は正常範囲の下限値でしたが.今日の検査結果は395umol/Lで.以前よりかなり高く.高尿酸血症に近づいているような状態です。 いくつかの抗結核薬の説明書を調べたところ.エタンブトールの服用は高尿酸血症や痛風の発症に関係するとありました。 私はこの2ヶ月間食生活に気をつけ.血中尿酸値を上げる食品は食べていないので.個人的にはエタンブトールの服用で血中尿酸値が上がっているように感じています。 エタンブトールのこの副作用を防ぐ方法はないのでしょうか？ もうしばらく飲み続けると.本当に高尿酸血症や痛風にならないか心配です。
吉林大学中日友好病院皮膚科の蒋忠民氏。
詳細な病歴をもとに.できれば患者さんの状況に合わせた症状の推移を想定し.自信を持って治療に臨めるようなコースを考えてください。
あなたの結核は長年潜伏しているか.危機的な活動をしており.来院する前はホルモン剤の使用により.結核菌は急激に増殖し.指数関数的.幾何級数的に増加していましたが.免疫抑制による平熱や免疫疲労反応はなく.改善したような錯覚さえあり.ホルモン剤の効果が切れてから（デポプロベラの効果は1ヶ月ほど続きます）すでに著しく増加している結核菌に対して徐々に平熱と疲労反応が戻ってきました。 抗結核薬は増殖している少数の結核菌しか殺すことができないため.完全に排除するためには.すべての結核菌が増殖期を終えるまで十分に長い治療期間を必要とします。
血中尿酸の増加は結核治療薬と関係があるはずですが.一次代謝異常である痛風病になることはありません。 薬による増加は薬の中止で回復し.メリットがデメリットをはるかに上回ります。特異な反応がある場合は.内科や結核の専門医にも相談してみてください。
Patient: ご返信ありがとうございました。 あなたの分析はとても理にかなっていると感じています。 実は数年前にPPD検査で強陽性になったことがあるのですが.大人では意味がない強陽性になる人が多いと言われ.気にせず長年健康で過ごしてきました。 肌荒れのため1年前からデポプロベラを6回使用し.最初はまあまあの効果があったように感じたが.その後あまり目立たなくなった。 治療を試みているが.病変は悪化している。 PPDが強陽性だと.結核に感染しているというのは本当ですか？ 偽陽性になることはあるのでしょうか？ デポプロベラ服用後3日目にPPD検査を受けたのですが.検査結果に影響はありますか？ また.今の状態で食事制限はあるのでしょうか？ 先生の分析とご指導のおかげで.自信を持って治療を続けることができました。 長い」治療期間中も.相談に乗ったり.また会いに来たりします。
吉林大学中日友好病院皮膚科の蒋忠民氏：PPD陽性は結核感染歴かBCG接種歴によるものでなければならず.中国やインドは結核感染率が高く.陽性率が高い地域である。 強い陽性は.最近の感染やBCG接種の履歴を示し.より重要です。 結核の感染症は必ず発症するわけではないので.陽性反応の意義は無視される。 病的状態は.免疫と感染量のバランスに依存し.これに影響を与える要因は多く.様々な症状が現れる。 ホルモンによってPPD反応が弱まるということは.実はあなたのPPDは観察されるよりも強く.結核の感染を示唆しているのかもしれません。 特別な食事制限はありません。
患者：姜さん.ご指導ありがとうございました。 現在の状態は.期待していたほど早くはありませんが.全体的に病変が徐々に改善されているように思います。 昨日.血液検査を受けたのですが.江さんにいくつか質問があります。1.肝機能検査では.グルタミン酸トランスペプチダーゼ（55）がすでに正常範囲を超え.コリンエステラーゼ（15476）も上昇していた。 肝障害予防のため.グリコピロレート錠（1日2回3錠）とクレアチニン錠（1日2回3錠）の複合薬を飲んでいますが.今の状態に他の肝保護薬を追加する必要がありますか？ このまま抗結核薬で肝機能の異常が悪化しないか心配です。2.1週間前から風邪で少し熱があり.その後.夜寝ている時に息苦しくなることがあり.座っていると改善されます。 昨日レントゲンを撮ったところ.両肺に質感の増加が見られましたが.どちらの肺にも活発な病変は見つかりませんでした。 血液検査では.皮膚の病変によるものか.呼吸器系の感染症によるものか.好酸球の割合と数が増えていることが確認された。この症状で他の薬を使う必要があるのか？
吉林大学中日友好病院皮膚科の蒋忠民氏。
ゆっくり治る方が早く治るよりしっかり長く治る。 好酸球はアレルギーに関係し.感染性形質転換も好酸球の原因になり.トランスアミナーゼは軽度の上昇で問題ないはず。
Strykerはまだ使われているのですか？ 顎下リンパ節の腫れは.風邪をひいた後に発症したのでしょうか？ 抗結核薬の2剤か3剤か？
患者：姜さん.ご回答ありがとうございました。 Skikonを使い続けています。 先日.発熱のため数日間入院し.検査をしました。 肺のCT検査：両肺に質感の増強.右肺上葉に小結節様密影。 右肺上葉の炎症性結節の可能性が高いと思われます。血液検査では結核菌の抗体は陰性.血沈は15mm/1h.定期血液検査ではやはり好酸球性であった。 軽度の異常であった肝機能は正常値に戻りました。姜さんにお聞きしたいのですが.1.3ヶ月以上前にPPD検査が強陽性だったのですが.今回の検査では結核菌の抗体が陰性となっていますが.これはどういうことでしょうか？ 結核に感染していないということでしょうか？呼吸器科の先生は.CTスキャンは結核とは一致しないし.血球数も多くないとおっしゃいました。現在も3種類の抗結核薬を服用しており.皮膚病変は改善されたものの.まだ多くの病変があり.新しい発疹も少しあります。 抗結核薬をイソニアジドとリファンピシンに減らすことは可能か？ それとも.3つとも飲み続けた方がいいのでしょうか？ グリコピロレート錠とスキッドモアの複合薬を使い続けた方がいいのでしょうか？ 来週.薬の変更を検討するために.経過観察に行く必要があるのでしょうか？
吉林大学中日友好病院皮膚科 姜忠敏：1）結核抗体の意義はツベルクリン反応ほど大きくなく.結核抗体が陰性でも確定結核の症例がしばしばある。2）胸部X線写真の完全判断は.全身考察と歴史背景分析から切り離せない。肺病理はできないが病理判断と一連の確定事実を参考に.皮膚病理から間接的に演繹するのみである。 . その意味で.CTやヘモグロビンは活動性の結核のみを除外し.肺の高密度な影（大きさ？ それでも古い結核病変を除外することはできず.これまでの判断をさらに裏付けることになるかもしれない。(3)前後の胸部写真と比較して分析し.最終的にはより経験豊富な呼吸器科医や放射線科医の判断を仰ぐのがベストである。4) アレルギー体質は古い結核病巣にも過敏に反応し.減少する結核菌に対する反応の強さは.完全なコントロールが達成されるまで.身体や免疫状態の変化によってまだ変動しうるため.結核発疹の完全コントロールは結核の完全コントロールより遅れます。5）もう一度.最新の新試験情報をすべて見て.参考にしてください。
患者：ご返信ありがとうございます。 来週.お休みの時にフォローアップの予約に行きます。