I. 胆道系の悪性腫瘍とは？ その名の通り.胆道系に発生する悪性腫瘍のことで.上皮由来の癌や中皮由来の肉腫などがあります。 胆道系の悪性腫瘍の大部分は上皮組織から発生するため.胆嚢がん.胆管がんなどのがんが最も一般的です。 胆道系の悪性腫瘍は通常.胆道系に発生する腫瘍を指しますが.他の臓器に発生し.胆道系に転移する悪性疾患も広い概念に含まれます。例えば.閉塞性黄疸を引き起こす胃癌後の肝十二指腸靭帯からのリンパ節転移.原発性肝癌における胆管癌塞栓などです。 では.胆道系はどこに位置するのでしょうか？ 胆道系は胆嚢と胆管からなり.後者には毛細血管胆管.肝内胆管.肝外胆管がある。 肝内胆管と肝外胆管は通常.右肝管と左肝管の合流点の上下に分化している。 これらの部位に発生する悪性腫瘍が.よく耳にする胆嚢癌.肝内胆管癌.肝外胆管癌.胆管頸管癌である。 肝内胆管癌のうち.小肝内胆管の上皮から発生するものは胆管細胞癌とも呼ばれ.原発性肝癌の一種に属する。 AJCC第7版（2009年）によると.肝外胆管がんは肝門部胆管周囲がん（肝門部胆管がん.近位胆管がん.上行結節胆管がんとも呼ばれる）と遠位胆管がん（下行結節胆管がんとも呼ばれる）に分けられ.膀胱管の合流部によって大まかに定義される。 肝門部胆管周囲がんは.実際には肝外胆管の上部3分の1を含む胆管がんを指し.多くの場合.肝管.右肝管および左肝管の合流部を含む。 胆道系の悪性腫瘍はなぜ怖いのか？ 胆道系の悪性腫瘍は.制御不能な細胞の異常増殖.腫瘍の持続的な増殖.胆道系の実質的な占拠の形成.肝管合流部以下の胆管に浸潤した場合の特徴的な閉塞性黄疸などの症状を示し.肝機能を著しく低下させるだけでなく.胆道感染症を引き起こし.他の臓器の障害を悪化させます。 さらに.隣接する正常組織（肝臓.門脈.肝動脈など）への浸潤.リンパ管を介した肝門部・後腹膜領域リンパ節転移の形成.末期の腹部広範着床転移の形成.肝・遠隔血行性転移などもみられる。 これらはしばしば胆道悪性腫瘍による死亡の原因である。 わが国では悪性腫瘍がさまざまな死因の中で第2位にランクされているにもかかわらず.ありがたいことに.胆道系の悪性腫瘍は罹患率および調整死亡率において悪性腫瘍ランキングのトップ15から外れている。 中国の90-92歳の統計データによると.胆道系の悪性腫瘍の修正死亡率は.その「近縁種」である肝臓がんや.上位5位にランクインしている胃がん.肝臓がん.肺がん.食道がん.大腸がん.肛門がんと比べてはるかに低く.その主な原因は罹患率が低いことであるが.罹患率は徐々に増加傾向にある。 ただし.罹患率は漸増傾向にある。 胆嚢癌と胆管癌の相対罹患率は.欧米諸国では胆管癌より高いが.中国では地域差が大きい。 胆道系の悪性腫瘍の予後は理想的ではなく.下部胆管癌の予後は比較的良好で.肝門脈胆管癌の予後は今年改善され.肝内胆管癌と胆嚢癌の予後は肝細胞癌の予後より良くない。 特に悪名高い胆嚢癌の場合.外科切除後の5年生存率はまだ2~4%と低いレベルを維持している。 胆道系の悪性腫瘍を予防するには？ 胆道系の悪性腫瘍は恐ろしい病気なので.私たちはこの病気にならないのでしょうか？ つまり.予防できるのでしょうか？ 人間の悪性腫瘍の発生は.80％以上が環境要因によるもので.疫学.病因学によると.多くの研究で次のことが確認されています：ほとんどの悪性腫瘍は回避.予防することができ.胆道系の悪性腫瘍も例外ではありません。 ここで.一般的な胆嚢癌と胆管癌を例にしてみましょう。 胆嚢癌の罹患率は年齢とともに増加し.胆嚢癌は女性に多く.罹患年齢のピークは60-69歳である。 その病因は完全には明らかではないが.一般的に胆嚢結石が胆嚢癌の重要な原因因子であると考えられている。胆嚢癌の50～80％は結石を伴っており.胆嚢結石がある場合の胆嚢癌の発生確率は結石がない場合の胆嚢癌の7倍であり.結石が大きいほど胆嚢癌の発生リスクが高くなると報告した学者もいる。 胆嚢壁の石灰化を伴う慢性胆嚢炎（別名 “磁器胆嚢”）は高リスク因子の一つで.その発癌率は1.5-61％に達する。 胆嚢腺腫や胆嚢腺筋症は胆嚢癌の前癌病変と考えられている。 膵胆管連関異常は高率に胆嚢癌と関連している。 胆嚢癌の発生率は.化学物質に暴露される機会の多いゴム労働者や自動車労働者で高い。 胆管癌の発生率は女性より男性の方がやや高く.発生年齢のピークは50～59歳である。 胆管癌の原因は明らかではないが.胆管癌.特に肝内胆管癌と原発性胆管結石.肝胆管結石には密接な関係があり.肝胆管結石の多い地域では肝胆管癌の罹患率が高い。 胆管の嚢胞性疾患はがん化することが多く.先天性胆嚢嚢胞のがん化率は3～16.7％に達する。 原発性硬化性胆管炎では.胆管がんを発症する確率が一般集団より高い。 中国南部では.肝管系に寄生する振戦虫Schistosoma oryzaeの感染が胆管癌の発生に関係していると考えられている。 潰瘍性大腸炎患者における胆道系悪性腫瘍の発生率は一般集団の10倍である。 では.胆道系の腫瘍を予防するためにはどうすればよいのだろうか？ これは予防対策の問題であるが.もちろんここで言う予防とは主に病因学的予防.すなわちレベルIの予防であり.胆道系悪性腫瘍を引き起こす可能性のある因子を除去または減少させ.発生率を減少させることである。 胆道系の悪性腫瘍の危険因子についてはすでに紹介したが.一般的に言えば.これらの因子は環境.生活習慣.食事.感染症.先天性疾患などに由来する。現在のところ.環境の改善.悪い生活習慣の改善.科学的な食事.積極的な予防.治療と胆道系の悪性腫瘍を通じて.食習慣.食品の種類.食品成分と胆道系の悪性腫瘍との間に明らかな相関関係があるという結論は出ていない 環境を改善し.悪い生活習慣を改め.科学的な食事療法を行い.胆道系悪性腫瘍に関連する胆道系の良性疾患（胆嚢炎.胆管炎.胆石症.先天性胆嚢嚢腫.胆道寄生虫など）を積極的に予防.治療することにより.胆道系悪性腫瘍の発生率を低下させ.あるいは回避することができます。 胆道系の悪性腫瘍をどのように診断するか？ まず診断の目的は.悪性腫瘍の有無.部位.範囲.程度を明らかにし.治療計画を立て.予後を推定することです。 周知のように.早期診断の有無は治療効果や予後に直接影響するため.早期診断は患者にとっても医師にとっても極めて重要である。 一般に.明らかな症状（腹痛.心窩部腫瘤.黄疸など）を伴う胆道系の悪性腫瘍の診断は難しくないように思われるが.早期診断や明らかな症状を伴わない患者の診断には.理想的な特異的早期診断法がないために困難が伴う。 胆道系の悪性腫瘍の中で胆嚢癌は.その臨床症状の特異性の欠如と.その初期徴候がしばしば胆嚢結石やその合併症によってマスクされるという事実のために.術前診断が最も困難である。 肝内胆管癌の診断も胆嚢癌の診断と同様であるが.特に肝内胆管結石に続発する肝内胆管癌は遅発性病変に属し.その初期徴候は肝内胆管結石の症状によって隠蔽されることが多い。 両者の早期診断は困難である。 現代の画像診断技術の発展により.肝門部胆管癌と下部胆管癌の診断が容易になった。 肝門部胆管がんは.胆石症と合併したり.黄疸のない早期から肝胆管の片側に浸潤したりすることがあり.早期診断が困難である。 しかし.下部胆管癌の早期には黄疸がみられることがあり.早期診断に役立つ。 胆道系の悪性腫瘍の早期診断には.接合部や病歴.身体所見.腫瘍マーカー.画像検査などを総合的に診断することが有効である。 胆道系の悪性腫瘍に特異性の高い腫瘍マーカーはなく.CA19-9（糖鎖抗原）.CEA（カルサイノエンブリオニック抗原）.AFP（α-フェトプロテイン）の指標異常が参考となり.特に前者は有用である。 胆道系疾患の画像診断法は多種多様であり.画像診断法の効果的な選択と適用.および結果の正しい判断によってのみ早期診断が可能となる。超音波検査はその簡便性.非侵襲性.再現性から胆道系の悪性腫瘍診断の第一選択検査となっており.CT（コンピュータ断層撮影）検査やMRI（磁気共鳴画像）検査は胆道系の占拠病態をより明瞭に示すことができる。 CT(コンピュータ断層撮影)検査とMRI(磁気共鳴画像)検査は.胆道系の占拠病変.胆管の拡張をより明瞭に示すことができ.血管造影の強調にも使用できるため.腫瘍の浸潤や転移の程度をさらに理解することができます。ptc(経皮経肝穿刺胆管造影)検査とercp(逆行性胆管膵管造影)検査は.肝臓内外の胆管の画像を明瞭に示すことができ.肝外胆管癌の診断に有益ですが.侵襲的な検査であるため.胆道感染.出血.胆汁漏出などの合併症のリスクがあります。 MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatic Imaging）は.PTCやERCPほど鮮明な画像ではないが.非侵襲的であること.胆道系とその周囲の組織構造の全体像を表示できるという利点から.胆管癌の診断に徐々に普及してきている。 スパイラルCT.CT胆道三次元画像.CT胆道多面再構築.CT胆道シミュレーション内視鏡画像技術などの応用により.早期診断のための基盤が豊富になった。 高分解能CTと超高速多列スパイラルCTの応用により.3~5mmの腫瘍の初期段階における微小病変と微小血管の画像診断が可能になった。 超音波内視鏡検査は下部胆管癌の診断に一定の利点がある。PET（陽電子放射断層撮影）およびMRSI（磁気共鳴分光画像法）は.腫瘍の器質的変化に先行する機能的代謝変化のレベルから早期腫瘍の存在を反映することができる。 分子病理学研究の進歩により.分子レベルから分子診断技術を応用することで.腫瘍の遺伝的変化が最初に反映される。 五.胆道系の悪性腫瘍をどのように治療するか？ 医療モデルが生物医学的モデルから生物社会心理学的医療モデルへと変化し.腫瘍臨床が急速に発展するにつれて.悪性腫瘍に対する集学的包括的治療という概念がコンセンサスとなった。 胆道系の悪性腫瘍の治療は.患者の心身の状態.腫瘍の病理学的タイプ.浸潤の程度.発育の傾向などに基づいて.細胞分子生物学の変化と組み合わせ.既存の集学的で様々な有効な治療手段を計画的かつ合理的に適用することで.適切なコストで最良の治療効果を得ると同時に.患者のQOLを最大限に改善する必要がある。 胆道系の悪性腫瘍に対しては.現在でも外科治療が主流であり.放射線治療.化学療法.インターベンション治療.生物療法.漢方薬などを組み合わせている。集学的統合治療計画の策定は.局所と全身の同時治療.段階的治療.個別化治療.生存率とQOLの同時治療.費用と効果の同時治療.漢方と西洋医学の同時治療などの原則を重視すべきである。 胆道系の悪性腫瘍に対する外科治療の原則は以下の通りである：1.手術前にできるだけ診断を明確にする。 2.腫瘍の部位.生物学的特徴.臨床病期.患者の心身の状態に基づいて.合理的な治療計画を立て.合理的な手術方法を選択し.十分な切除範囲を確保し.外科的治癒を目指す。 3.必要な胆道ドレナージや門脈塞栓術などの術前準備を十分に行う。 4.手術中は無腫瘍手技を厳格に適用し.内科的腫瘍の転移をできるだけ避ける。 手術法を選択する場合.腫瘍が発生部位と隣接する所属リンパ節に限局している場合や.腫瘍が隣接臓器に浸潤していても原発巣を残して一括切除できる場合は.根治手術や拡大根治手術を含む根治的手術を行うべきである。 例えば.胆嚢癌に対する根治手術.胆嚢癌に対する拡大根治手術.肝門部胆管癌に対する根治手術.膵頭十二指腸切除術などである。 なお.拡大根治手術は合併症発生率や手術死亡率が高いため.全身状態が良好で術前準備が十分な患者にのみ適用される。 根治切除がもはや不可能な患者に対しては.保存的治療が行われる。 1つは胆道ドレナージで.閉塞性黄疸がある場合は.閉塞部より上の胆管のドレナージ（内・外ドレナージ）.PTCD（経皮的肝穿刺胆道ドレナージ）.ERCP（内視鏡による逆行性胆管膵管造影）を行い.プラスチック製のドレナージチューブや金属製のステントを留置する必要がある。 もう一つの側面は.放射線療法.漢方薬.免疫療法を含む抗腫瘍併用療法である。