重症頭蓋大脳損傷における術中脳膨隆の発生は.骨窓から脳組織の大きな破片がヘルニアとなり.骨窓端での脳組織の挫滅や血液還流の阻害を引き起こし.さらに脳膨隆を悪化させるという悪循環を形成するため.その管理は迅速かつ慎重に行わなければならないと筆者らは考えている。 (1)術前管理：頭蓋大脳重傷の術中脳膨隆を引き起こす可能性のある因子に対しては.術前処置を迅速かつ効果的に行う必要がある。 術前低血圧がある場合は積極的に血液量を補充し.ショックを改善する。 呼吸困難.誤嚥.低酸素血症がある場合は.速やかに気管挿管を行って気道を確保し.必要であれば人工呼吸で補う。 四肢の骨折がある場合は.適切な固定を行う。 手術前に詳細な病歴を聴取し.CT画像を注意深く読んで遅発性血腫の可能性に注意する。 血腫の反対側に頭蓋骨骨折がある場合は特に注意する。 著しい正中変位や脳ヘルニア形成がある場合は.術前に20％マンニトール250mlとタキフィラキシー40mgを急速静注し.術前準備を迅速に行い.早期手術に努める。 (2)術中管理：①麻酔科医に麻酔深度のコントロールを依頼し.患者の正常血圧と酸素飽和度を維持し.頭蓋内圧を上昇させる麻酔薬の使用はなるべく避ける。 十分な脳灌流圧を維持すべきであるが.過度の血圧上昇は避けるべきである。 脳血流を増加させる要因を取り除き.頸部の歪みを矯正し.頸部装具を緩め.気道に高い抵抗がないようにして静脈還流を妨げないようにする。 過呼吸は避けなければならず.PCO2を28～30mmHgに維持するために換気を促進しなければならない。 手術中に翼突堤と側頭骨を可能な限り切除し.中頭蓋窩の底部と前頭蓋窩の底部の一部を露出させる。 これにより.頭蓋内圧が十分に緩和されるだけでなく.側頭裂血管の減圧が十分に行われやすくなり.その結果.脳静脈の圧迫がある程度緩和されるため.脳膨隆の発生が抑制され.改善しやすくなる。 術中の脳膨隆の発生率は.標準的な大骨弁除圧術で有意に減少することが報告されている。 われわれのグループでは.硬膜下血腫21例全例に標準的な大骨頭除圧術を施行し.より良好な結果を得た。 骨フラップを持ち上げる前に硬膜を吊り下げ.硬膜を切断した。 術者は左手で硬膜下脳組織の張力を感知することができる。 硬膜下の張力が高すぎる場合は.すぐに素早く硬膜を切断することは勧められない。 20％マンニトール250mlの急速点滴を行い.過換気と血圧低下をコントロールする。 ただし.脳虚血を悪化させる可能性があるため.あまり長時間は行わない。 脳圧が比較的下がってから硬膜を切る。 硬膜をめくった後.血腫と壊死脳組織を迅速かつ穏やかに除去し.完全に止血する。 この間.正常な脳組織と重要な逆流静脈を保護するように注意する。 活発な出血がなくなったら.硬膜と人工髄膜を縫合して硬膜下腔を十分に広げる。 硬膜外ドレーンを留置し.骨フラップを除去して頭皮を縫合する。 脳膨隆が起こったときは.あわてず.積極的に原因を探るように注意する。 血腫除去後.徐々に脳膨隆が生じた場合は.遅発性血腫の可能性を考慮する。 術野周辺に出血性病変がないかをまず調べることができる。 このグループの2例では.脳内血腫除去後に脳膨隆が生じ.大脳鎌に隣接した硬膜下血腫形成であることが判明した。 この血腫除去後.脳の膨隆は急速に消失した。 術後の回復は良好であった。 脳腫脹の他の原因が除外され.血腫が見つからない場合は.再度の頭部CTを行い.さらに血腫除去のために手術室に戻る前に血腫を他の場所に見つけるべきである。 原因が不明な場合.内部減圧のためにやみくもに脳組織を大きく切除して.無理に頭蓋を閉鎖することを避けることが重要である。 内部減圧は最後の手段として用いるべきである。 (3)術後管理：重症頭蓋脳損傷における術中脳膨隆は.障害や死亡率の高い重篤な病態であるため.術後管理も非常に重要である。 (1)ICUでの定期的管理治療。 頭蓋内圧と中心静脈圧のモニタリングは脱水と補液の目安として必要である。 血糖値のコントロールに注意し.酸塩基平衡や水電解質平衡の不均衡を是正して安定した体内環境を維持するとともに.急性期をスムーズに移行し予後を改善するための栄養補給を行う。 気道を確保する。 短時間での蘇生が困難と考えられる場合は.できるだけ早く気管切開を行う。 早期の気管切開は.肺換気を改善し.低酸素症を改善し.肺感染を抑制し.脳浮腫のさらなる悪化を防ぐのに役立つ。 低体温療法。 亜低体温療法は.脳組織の酸素要求性代謝を抑制し.酸素消費量を減少させ（体温が1℃下がると酸素消費量は約7％減少する）.脳組織の低酸素に対する耐性を改善し.脳組織を保護する役割を果たす。 同時に.サブクーリングは.興奮性アミノ酸の毒性作用の軽減.フリーラジカルの産生抑制.細胞内カルシウム過剰の抑制.血液脳関門の透過性低下などのメカニズムにより.脳組織を保護する役割を果たす。 低体温療法中は.頭蓋内圧上昇の原因となる寒冷反応の発現を防ぐため.強心薬や鎮静薬の投与に注意すべきである。 合併症の予防と管理 ストレス潰瘍による上部消化管出血.肺感染症.腎不全の予防と治療に注意し.罹患率と死亡率を低下させる。 水頭症が発見された場合は.早期に腹腔シャントを施行し.患者の蘇生を促進する。 脳細胞賦活剤と高気圧酸素療法。 塩酸ナロキソン.ガングリオシド.シチジルコリン.ニムロジピン.ATP.ビタミンC.ビタミンE.セレブロリジンなどのペプチド脳抽出物.神経成長因子などの脳細胞賦活剤を早期に投与することで.患者の予後を改善し.罹患率や死亡率を低下させ.障害の発生率を低下させることができる。 高気圧酸素は.血液中の酸素濃度.酸素分圧.体内の酸素拡散を短時間で急速に高めることにより.脳組織の低酸素状態を改善し.脳機能の回復を促進する。 高気圧酸素療法は.可能であれば患者の状態が安定した後.できるだけ早く行うべきである。