冠攣縮性狭心症（CSA）とは.心膜下冠動脈（冠動脈）の主幹および主枝の一過性の痙攣性収縮を指し.様々な程度の内腔閉塞と神経支配された心筋領域の経壁性または非経壁性の虚血となるものである。 2000年に日本で行われた狭心症患者2251人を対象とした多施設共同研究では.冠攣縮の検出率が40.9％と驚くほど高かった。1 変形性狭心症から血管痙攣性狭心症への概念の変遷：1959年にPrinzmetalによって.初めて変形性狭心症という概念が紹介されました。 1959年にPrinzmetalが初めて提唱し.労作性狭心症との臨床症状の違い.すなわち危険因子.臨床症状.心電図変化.治療法などの「ばらつき」に着目した命名法である。 中心的な「変動」は.「安静時胸痛のエピソード中に検出される一過性のST上昇」であり.これが変型狭心症の診断の鍵となる。 冠動脈造影検査や薬物誘発試験の発達により.変型狭心症の病態は冠動脈の痙攣であることが確認されています。 冠状動脈攣縮の不完全閉塞による非膜貫通型虚血の場合.臨床症状はST値低下を伴う胸痛であり.冠状動脈攣縮の完全閉塞による膜貫通型虚血の場合.臨床症状はST値上昇を伴う胸痛（すなわち古典的変型狭心症）である。 意外なことに.冠状動脈攣縮では昇圧よりもST-segment depressionが多く見られる[2-4]。 このことから.変型狭心症の概念は狭く.血管攣縮を伴う狭心症のまれなサブタイプに対応するのに対し.CASは広く客観的であり.その命名法は病気の診断と管理に資するものであることがわかります。 しかし.中国では刺激試験の実施数が少ないため.CASの診断はまだ臨床的特徴と心電図に大きく依存しており.変型狭心症の概念は今後も長く使われるであろう2。 冠動脈疾患の発症には血管攣縮が広く関わっている：もともと.冠動脈攣縮は正常冠動脈の上に起こることが多いと考えられていた。 しかし.これまでの研究で.冠状動脈攣縮の部位にはさまざまな程度の狭窄が存在することが多いことが分かっています。 冠動脈造影で狭窄が認められない（いわゆる正常冠動脈）場合でも.血管内超音波検査では痙攣部位に明らかな粥腫性病変が認められる。 さらに.薬物誘発性スパズムを有する冠動脈セグメントはプラークを進行させやすいことが判明し.スパズムがかえってプラーク形成を促進する可能性が示唆されている。 そのメカニズムは.冠状動脈の痙攣時に血流が減少.あるいは停滞することで.血小板や凝固系が活性化され.血管平滑筋の増殖が誘発されるというものであろう。 1970年代にはすでに.冠攣縮は変型狭心症の重要な構成要素であるだけでなく.不安定狭心症.心筋梗塞.心臓突然死など多くの種類の急性冠症候群の発症に関与していることが認識されていた。 CASPAR研究[5]は.胸痛を伴う急性冠症候群が疑われる患者488人を対象とし.冠動脈造影で1/3の患者に違反病変がなく.そのうちの50％はACH陽性の冠動脈 スパズムテストが陽性であった。 急性冠症候群は.プラーク破裂に伴う血栓症という共通の病態を有している。 冠動脈のスパズムは.脆弱なプラーク破裂の主要な引き金になると考えられる。スパズムは.冠動脈病変に加わるせん断力を生じさせ.内皮細胞の再配列と線維性被膜の破裂や裂傷を引き起こし.凝固性の高いプラーク内容物を血流にさらし.血栓と内腔閉塞の引き金となる。 また.冠攣縮のある患者は.急性冠症候群の血栓ができやすい状態を構成する凝固亢進.線溶活性の低下.血小板や接着分子の活性化などの変化が見られることが多い。 急性冠症候群の発症時には.内皮機能不全と血小板活性化により放出される血管作動性物質により.冠動脈の攣縮が起こります。 したがって.急性冠症候群の予防と治療には.プラークの安定化.抗血栓療法に加えて.抗血管スパズム療法も重要である。 国内の医学界ではあまり注目されていないが.高血圧症でカルシウム拮抗薬（CCB）が広く使用されていることから.客観的には冠攣縮の予防・治療にも一役買っていると考えられる。3.血管痙攣性狭心症はアレルギー疾患である可能性：冠攣縮の病因は人によって異なり.まだ完全に解明されていないが.一般的には血管内皮機能障害.細胞内 Ca2 + 濃度.酸化ストレス.自律神経系の異常.遺伝的要因などです。 Braunwaldは.アレルギー反応がヒスタミンやロイコトリエンなどのメディエーターを介して冠動脈平滑筋に作用し.CSAを誘発すると提唱していた。 「Kounis症候群には.急性アレルギー発作が引き金となり.心筋酵素やトロポニンが正常または上昇し.冠動脈の危険因子がなく.正常な冠動脈を有することが多いtype1と.急性アレルギー発作が引き金となってプラークの侵食や冠動脈の損傷が起こるtype2があります。 臨床症状は急性心筋梗塞であり.冠動脈の動脈硬化性疾患の既往がある場合が多い。 アレルギー反応で放出される炎症性メディエーター.サイトカイン.ケモカインはいずれも強力な血管攣縮促進物質であり.クーニス症候群患者における急性冠状動脈イベントの再発やアレルギー性または過敏性反応の病態生理の根底をなすものである。Tsigkasら[6]とKumarら[7]は.冠動脈内の肥満細胞の活性化が冠動脈スパズムの新しいメカニズムであり.スパズム発生物質（ヒスタミン.線溶酵素.キモトリプシン.ロイコトリエン.トロンボキサンなど）の放出に閾値があり.それを越えるとCASやプラーク破裂を誘発すると指摘しています。 臨床的にアレルギー反応で胸痛やST-segmentの変化が起こることは稀ですが.クーニス症候群は決して稀な疾患ではなく.予想以上に起こりやすいと言われています。 アスピリン.ランソプラゾール.ACE阻害剤.造影剤.アモキシシリン.イブプロフェン.セフロキシムなどのアレルギー物質が報告されており［8-15］.ステントなどの留置も局所過敏反応や血管攣縮を誘発することがあります。 したがって.CSAの患者さんには.アレルギー反応の既往を慎重に問診し.アレルギーが疑われる場合には抗体検査や皮膚テストを実施する必要があります。 一方.全身性の過敏反応のある患者には.心筋酵素やトロポニンなどの心筋傷害のマーカーを選択的に評価する必要があります。 アレルギー性狭心症が疑われる場合.肥満細胞安定化療法が有効な場合があります [7]。 薬物誘発試験は血管攣縮性狭心症の診断の主要な手段である。一過性のST上昇を伴う安静時胸痛はCASの診断に非常に特異的で.臨床的に直接診断することができるが [16] .冠攣縮ではST上昇よりもST低下作用が強く.時間内にECGを行ってST上昇を検出できる患者はごく一部である。 他の従来の診断手段では.外来心電図モニターがCASエピソードを常に捉えるとは限らず.運動負荷試験も日中に行われることはほとんどないため価値が低く[2].従来の冠状動脈造影では自然けいれんを検出できる確率は非常に低い。 したがって.非常に多くの患者さんにとって.冠動脈造影時の薬剤誘発試験のみがCASを正確に診断することができ.いわゆる「百聞は一見にしかず」である[4]。 一方.ACHの作用時間は極めて短く.硝酸塩を使用しなくても.1〜2分後には鼓膜の痙攣は自然に解消・消失します。 一方.エルゴメトリンによるスパズムはニトログリセリンで除去する必要があるため.他方の血管の誘発試験に影響を与える。 Ongら[18]は.有意な冠動脈狭窄のない胸痛患者に対して.年間500例以上.合併症なくルーチンにACHを行い.最も重要な安全対策は.ACH量を段階的に増加させることだと指摘している。 薬物誘発試験は.極端な場合.制御不能な血管攣縮を誘発し.致死的な不整脈や突然死に至ることもあるため［16］.医師と患者の関係の過渡期にある中国では.誘発試験に対して保守的なアプローチがとられている。 しかし，冠攣縮の一般性とその治療の特異性を考慮すると，中国ではACH誘発試験を積極的かつ着実に推進し，最終的には有意な冠動脈狭窄のない胸痛患者に対してルーチンに実施し，中国におけるCASの疫学・診断研究をさらに進めるための条件を提供する必要があります． 治療の新しい進歩：薬物療法が基本であり.機器療法はまだ議論の余地がある。 喫煙などの誘因を排除することが治療の前提であり.CCBや硝酸塩系の薬剤が治療の要となります。 冠動脈けいれんの患者のほとんどは.薬物療法が有効であり.有意な冠動脈狭窄がなければ予後は良好である[19]。 しかし.十分な薬物療法を行っても.5～30％の患者さんには狭心症発作が続き.さらには心筋梗塞や.まれに不整脈による突然死が起こることがあります。 ステント.埋め込み型除細動器（ICD）.ペースメーカー.その他の治療法をいつ使うかについては.コンセンサスが得られていないのが現状です。 近年.薬剤不応性の変型狭心症に対する冠動脈ステント留置術の報告が相次いでいます。 理論的には.冠動脈狭窄病変が血管攣縮の病的基盤であると考えられるので.冠動脈病変部.特に心電図のエピソードと一致する部分や薬物誘発試験で確認された部分にステントを留置すれば.再攣縮や狭心症発作の予防に有効であろうと思われる。 Mohriら[20]はCAS患者117人を分析し.全員が胸痛と虚血性心電図変化を誘発したが.25％は心外膜下大血管のスパズムを誘発できず.微小血管スパズムが存在することを示唆した。 房室ブロック.洞房ブロック.洞停止.心室頻拍.心室細動などの致死的不整脈の発生率は.CSAで5％から10％と高いです[21]。 冠状動脈スパズムは.器質的な心臓疾患を持たない患者さんの心臓突然死の主な原因の一つである可能性があります。 しかし.CASは医学的に治療可能な疾患であると主張し.複合不整脈の患者（致死性のものであっても）にはICDを装着する必要はないと考える少数派もまだ存在する[4]。 しかし.薬物療法は悪性不整脈の発生をなくすものではありません。 したがって.リスク層別化とは.突然死のリスクの高い患者をスクリーニングしてICDやペースメーカーを植え付けることであり.この問題の鍵になると思われる。 狭心症に伴う失神や.重度の不整脈が記録されている冠動脈スパズムの患者は.現在.心臓突然死のリスクが高いと考えられています。 さらに.日常的な心電図によるびまん性ST上昇 [2, 22] や複数の冠動脈枝に影響を及ぼす血管攣縮も心室細動や心臓突然死の素因となる。 このような高リスクの患者さんでは.予防的措置としてICDの設置が検討されることがあります。