膵臓がんは悪性度が高く.予後不良の消化器系腫瘍であり.その発生率は年々増加しており.患者さんの長期生存が大きな課題となっています。 NCCN（National Comprehensive Cancer Network）は.米国を代表する21のがんセンターからなる団体で.臨床実践ガイドラインの作成と普及を通じて.がん患者さんに最善の臨床的推奨事項を提供することに努めています。 NCCN膵臓癌診療ガイドライン（以下.本ガイドライン）は.膵臓外科界において高い権威を持ち.広く受け入れられており.2010年に正式に中国に導入されました。 このほど.2011年版英語版をベースに.中国の多くの医療機関の参加を得て改訂された「2011年版ガイドライン（中国語版）」が正式に発表され.研究成果がアップデートされ.より中国の国情に合った.中国の医師にとって便利なガイドラインとなりました。 本稿では.中国における膵臓がんの診断・管理のさらなる向上を目指して.ガイドラインのポイントを解説します。
I. 診断と病期分類
I) 術前画像診断
膵臓がん患者さんにとって.根治的な外科的切除は長期生存を達成するための重要な手段ですが.膵臓がんは陰湿で進行が早く悪性度が高く.早期診断率が低く.診断時に8割以上の患者さんが根治切除できないため.手術前に切除可能性を評価することが極めて重要です。 膵臓CTは.2010年のガイドライン（中国語版）で三相画像＋膵臓薄層CTという概念が提唱され.血管の3D再構成と合わせて腫瘍と血管の関係を明確に示すことができ.中国の大規模膵臓がん治療センターで広く使用されています。 ]. また.超音波内視鏡.PET-CT.MRI.腹腔鏡も膵臓癌の術前検査として重要な方法であり.2011年中国版ガイドラインでは.術前画像評価にMRIが加わり.強化MRIはCT造影剤にアレルギーがある患者にも使用でき.CTの補完検査として膵外病変の診断にも適しているとされています。 同時に.2011年版ガイドライン（中国語版）では.PET-CTの役割についてより詳細かつ客観的な記述がなされ.旧版の「CT結果が曖昧な場合はPET検査を考慮してもよい」から「PET-CT検査の役割は依然不明である」に更新された。 PET-CTは高解像度エンハンスドCTの代用にはならない。”
ii) 腫瘍マーカー
CA19-9はシアル酸ルイス-a血液型抗原で.通常.膵臓や肝胆道系の疾患や多くの悪性腫瘍で発現・排出されるため.腫瘍特異性はない。 2011年版ガイドライン（中国版）では.CA19-9についてより詳しい説明があり.偽陽性.偽陰性の存在.すなわち良性の胆道系閉塞で上昇し.ルイス抗原陰性で偽陰性となることが強調された。 また.ベースラインとして使用する術前CA19-9値は.臨床的に意味のあるものとするために.胆道系が閉塞し.ビリルビンが正常である状態で測定する必要があることが強調された。
iii) 病理診断
膵臓がんは.慢性膵炎や良性病変.膵神経内分泌腫瘍との鑑別が難しいケースもあり.治療法も全く異なる。 細隙針吸引法の欠点は.細胞数が少ないこと.穿刺位置が悪いこと.その他偽陰性を引き起こす要因である。 病理学的に膵臓癌と診断されていないが臨床的に疑いが高い患者さんについては.癌以外の患者さんへの被害を避けるため.2011年英語版のガイドラインでも.補助療法を行う前に病理診断が必要であると主張されています。 さらに.転移性膵臓癌.切除不能腫瘍.ネオアジュバント療法を提案された患者における病理診断の重要性がさらに強調され.すなわち転移性膵臓癌と診断された患者には.転移の病理学的確認が優先的に推奨されています。 ネオアジュバント治療を予定している方は.治療前に病理診断を受けておく必要があります。 しかし.中国の現状を踏まえ.2011年版ガイドライン（中国語版）では.私たち専門家による議論の結果.生検を繰り返しても病理学的に確認できない膵臓癌の臨床診断や高度の疑いがある患者さんについては.適格な専門家による議論や多職種協議の上.患者さんやご家族の十分なインフォームドコンセントを得て次の段階の治療を慎重に行うことを脚注の形で提示しました。 これにより.「2011年版ガイドライン（中国語版）」は中国の国情に合ったものとなり.臨床の普及と応用が容易になりました。
IV) 腫瘍の病期分類
腫瘍の病期を正確に把握することは.治療の指針として大きな意義があります。 近年.画像の発達や転移が疑われる場合の腹腔鏡下探査生検の実施率の上昇により.転移性膵臓癌の診断率が年々上昇しています。 そこで.2011年版ガイドライン（中国語版）では.米国がん合同委員会（AJCC）の膵臓がんのTNM病期分類基準（2010年版）を採用しました。 2010年版ガイドライン（中国語版）で採用された膵臓がんのAJCC TNMステージング基準（2002年）と比較すると.新しいTMNステージングは.オリジナルのMステージングから「MX：転移の不確実性」を削除し.腫瘍のステージングを向上させることができます。
V) 多角的評価
膵臓がんは悪性度が高く.進行が速く.単独治療では予後が悪いため.膵臓がんの診断と治療のプロセスを最適化し.膵臓がんのグリーン治療チャンネルを確立することが重要です。 2011年ガイドライン（中国版）に「多角的評価」を追加.脚注に「理想的には.多角的評価には以下を含むべきである」を追加。 中国版ガイドラインでは.”集学的評価 “が追加され.脚注に “理想的には.外科.画像診断.腫瘍内科.放射線腫瘍科.病理診断が含まれるべきである。”とあります。 患者さんを総合的かつ迅速に評価し.手術を含めた総合的な治療計画を立てることを目的としています。
II.外科的治療
i) 切除可能性評価とネオアジュバント療法
膵臓がんは.腫瘍と隣接血管の関係や遠隔転移の有無などの術前評価により.（1）切除可能.（2）切除可能（腫瘍が周囲の構造に浸潤しており.R0切除が得られるリスクが高い）.（3）切除不能（局所進行または遠隔転移）に分類されます。 術前の切除能評価の目的は.根治手術の患者をより適切に選択し.R0切除率を高めることにあります。 潜在的に切除可能な膵臓癌の患者さんは.外科的にR0切除を得るリスクが高い。 ネオアジュバント治療は安全かつ有効であることが示されており[2-3].2011年ガイドライン（中国版）では.ネオアジュバント治療プログラムの脚注に「手術件数の多いセンターでは.ほとんどのNCCN機関が切除可能な膵臓がん患者に対してネオアジュバント治療を好む」と新たに加えられ.ネオアジュバント治療の推奨度が高まっています。 ネオアジュバント治療の推奨度が上がっています。 また.ネオアジュバント療法の効果をより正確に判断するために.ネオアジュバント療法後の再評価検査として膵臓CTを取り入れ.他の経皮生検による腹膜移植転移を減らす目的で.ネオアジュバント療法前に超音波内視鏡ガイド下細針吸引（EUS-FNA）による病理診断の使用を明確に推奨しています。
ii) 術前の黄変の軽減について
膵頭癌患者の約70％は.閉塞性黄疸が初発症状である[4]。 前者は主に近位胆管閉塞や重症胆管閉塞の黄疸の緩和に.後者は主に中・遠位胆管閉塞の緩和に用いられますが.いずれの方法も胆汁漏.出血.感染.再閉塞などの合併症が起こる可能性があるため.注意が必要です。 術前減量の必要性については.賛成派は術前減量により肝機能が改善し.手術合併症の発生率が低下すると主張し.反対派は術前減量は手術を遅らせ.合併症の発生率を高め.患者の入院期間を延長させる可能性があると主張し.議論がなされてきました。 すべてのエビデンスを検討した結果.2011年ガイドライン（中国版）でも.胆管炎.発熱.切除可能な膵臓癌でネオアジュバント療法を受ける患者には術前の胆汁ドレナージを推奨しています。
iii) 手術の方法と範囲
幽門を温存するかどうか：従来のWhipple法と比較して.幽門温存膵頭十二指腸切除術（PPPD）は幽門と十二指腸近位を温存する。PPPDは外科的外傷を減らし.術後のダンピング症候群.ステアトルレア.吻合部潰瘍などの合併症を軽減でき.術後の胃排出障害を増やさないことが報告されている。 ただし.腫瘍を確実にR0切除することが手術方法の選択の前提であるため.PPPD手術の適応を厳格に管理し.腫瘍が十二指腸や5・6群リンパ節に浸潤している場合はPPPDよりもWhipple手術を選択する必要があることに留意すべきである。
上腸間膜-門脈切除術と再建術：膵頭癌は解剖学的に隣接しているため.門脈系に浸潤しやすくなっています。 腫瘍をR0切除するために.門脈系の切除と再建を組み合わせた膵頭十二指腸切除術が徐々に臨床で使用されるようになってきました。 術前の画像診断で血管侵襲が疑われた患者さんのすべてが実際に血管侵襲があるわけではなく.中には炎症性癒着がある場合もあり.切除を断念すれば.このグループの患者さんの治癒の可能性を奪ってしまうことになるのです。 静脈病変がある場合でも.ドイツや米国の研究により.血管形成術の併用は安全で実行可能であり.良好な結果が得られることが示されている[5-6]。 したがって.2011年版ガイドライン（中国版）でも.適切な患者には上腸間膜・門脈合併切除術と再建術を慎重に行うことを推奨している。
3.リンパ節郭清の範囲：20世紀には多くの医療機関で拡張リンパ節郭清の概念が提唱されたが.その範囲は一様ではない。 現在，膵頭十二指腸切除術における拡大リンパ節郭清の範囲については，膵周囲リンパ節，右腎丘から腹部大動脈左縁までのリンパ節，門脈から下腸間膜動脈発散部までのリンパ節がコンセンサスとなっている． 拡大リンパ節郭清の意義や合併症については.ほとんどの研究が「患者の予後を改善しない」と結論付けており.一方で「膵液漏や術後胃排出障害などの術後合併症を増加させるかどうか」については意見が分かれている。 そのため.2011年のガイドライン（中国語版）では.ルーチンの拡大リンパ節郭清はまだ推奨されていない。
術後補助療法
2011年版ガイドライン（中国語版）では.膵臓癌治療におけるフルオロウラシル系薬剤（フルオロウラシル（5-FU）.カペシタビン）の位置づけを高め.術後に全身化学療法＋同時放射線治療を検討する場合は.5-FUまたはゲムシタビンに基づく同時放射線治療の選択が推奨され.全身化学療法としては放射線治療前または後の5-FU＋フォリン酸カルシウム（LV）やゲムシタビン.補助化学療法単独を行う場合には.2010年版と比べ推奨されていると記載された。 アジュバント化学療法単独の場合.ゲムシタビン療法を優先する推奨は.2010年ガイドライン（中国語版）から削除されました。 同時に.2011年のガイドライン（中国版）では.ゲムシタビン.5-FU+LVともに推奨度がカテゴリー2Aからカテゴリー1に格上げされました。
IV. 局所進行性および転移性膵臓癌に対する化学療法
2011年版ガイドライン（中国版）では.「良好な身体状態」の概念が明確に定義され.臨床業務の統一基準が示されています。 具体的には.（1）Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）スコアが0〜1であり.疼痛コントロールが良好であること.（2）胆道ステントのドレナージが可能であること.（3）栄養摂取が十分であること.などです。 2011年版ガイドライン（中国版）では.身体状態が良好な患者さんに対しては.FOLFIRINOX（クラス1）[7]とカペシタビン（クラス2A）治療の推奨が追加されました。一次治療後に進行しても身体状態が良好な患者さんに対しては.引き続き積極的な治療が望まれます。 欧州膵癌研究グループ（ESPAC）-3試験［8］によると.局所進行性および転移性膵癌において.ゲムシタビンと5-FUは1次および2次治療レジメンとして互換的に使用でき.両方のレジメンを連続使用することで患者の生存期間が延長することが示されています。 そこで.2011年ガイドライン（中国語版）では.サルベージ療法（二次治療）のレジメンとして.ゲムシタビンベースの化学療法を受けたことがある場合は.5-FUベースの化学療法レジメンを使用できること.5-FUベースの化学療法を受けたことがある場合は.ゲムシタビンベースの化学療法レジメンが使用できることを追記しました。 サルベージ療法が無効となった場合.臨床試験への参加という選択肢が追加されます。 また.手術後に遠隔転移があり.術後補助療法終了から6カ月以上経過した患者さんに対しては.本来のレジメンである全身化学療法に加えて.2011年ガイドライン（中国版）では「置換全身化学療法」が治療選択肢に加わり.局所進行・転移性すい臓がんに対する治療が充実しています。
膵臓の仲間たちのたゆまぬ努力により.膵臓癌の診断と治療には成果があるものの.膵臓癌の外科的切除率や5年生存率はこの20年間大きく変わっておらず.「21世紀の医学の頑固者」と言われているのが現状です。 本ガイドライン2011年版（中国語版）は.最新の国際的な研究成果を更新し.中国の国情に即した形で.膵臓がんの臨床管理のためのガイダンスを提供するものです。 2011年中国語版ガイドラインの普及により.より多くの患者さんがより標準的な治療を受けられるようになり.中国における膵臓がんの診断・治療水準がさらに向上することが期待されます。 四川の王道は長いため息をつく暇もないが.勇気を出して戦うこともできる。 我々中国膵臓学界は.ついに「21世紀医学の頑強な要塞」を乗り越えるべく.これからも努力を続けていくだろう。