– 橈骨動脈穿刺は.麻酔科医だけでなく日常的に働く医療従事者の間でも.臨床の場で広く用いられるようになってきている。 近年.インターベンショナルテクニックの拡大に伴い.より多くのインターベンショニストや心臓血管外科医が経橈骨冠動脈造影や血管形成術を徐々に採用しているが.穿刺の成功率は様々である。 このことは，手技の円滑な遂行に影響を及ぼすと同時に，この手技の普及に制約を与えている。 以下に，この手技を比較的短期間でマスターし，成功率を向上させる方法について，筆者の経験をいくつか紹介するので，臨床従事者の参考になれば幸いである。 橈骨動脈は上腕二頭筋腱の表層にあり.上腕動脈の終末枝の一つで.橈骨のくびれから始まり.肘の横じわの下約1cmから始まる。 手背は第1中手骨腔を通って手のひら深部まで横断し.そこで主母指動脈に分かれ.尺骨動脈の深掌枝と吻合して深掌弓を形成して終わる。 橈骨動脈の位置は橈骨茎状突起付近で表在性であり.その脈動は容易に触知できるため.臨床的な触診や圧迫に適した場所である。橈骨茎状突起の近位端から2～3cmの位置は.穿刺に最もよく用いられる最も強い脈動点の一つである。 次に.指の腹または指先で触診を行う。 動脈（主枝としても知られる）の正しいコースを探す。 これは中国医学の脈の切り方に従って.橈骨のスタイロイド突起を目印に.その内側を関.関の前側（手首側）を寸.関の後ろ側（肘側）を定規とし.人差し指.中指.薬指を揃えて.中指が関.人差し指が寸.薬指が定規とする。 タッチは両方の指を使ってもよいし（あるいは2本の指の間に穴を開けてもよい）.1本の指を使ってもよい。 方法は人によって異なるが.触診の焦点は.次の穿刺に備えるため.できるだけ早く橈骨動脈をしっかり把握することである。 YooBSらは健康な韓国人1191人の橈骨動脈蛇行率を4.2％と測定しており.高齢者ではその発生率が高く.Valsecchiらは橈骨動脈蛇行発生率を3.8％と報告している。 日常診療では.細い橈骨動脈.高い橈骨動脈.側副橈骨動脈.”逆関脈”（橈骨動脈が正常な位置で走行せず.手関節背側で遠位走行することを意味する中国医学用語）などの特殊な状況も考慮に入れる必要がある。 そのため.橈骨動脈と尺骨動脈の超音波検査が可能な病院では実施することができる。 橈骨動脈の近位と遠位の口径を測定し.尺骨動脈に異常があるかどうか.表在と深在の手掌弓の血流の方向.尺骨動脈を圧迫した後も尺骨側から橈骨側への血流があるかどうかを確認する。 手術前にALLENテストまたは抗ALLENテストを行う。 そうすることで.何が起こるかを知ることができます。 血管ラインの大まかな地図を作成した後.麻酔を行うことができますが.多くの人は「オレンジピール」のように皮膚の下に小さな盛り上がりを作ることを好みます。 また.より深い層に麻酔薬を注入することを好む人もいます。 私たちの通常の方法は.血管線に密着するように動脈の方向に麻酔を行うことです。 麻酔は諸刃の剣と言えます。 一方では.十分な局所麻酔によって痛みを軽減する最も効果的な方法のひとつである。 その一方で.麻酔薬の量が不十分であれば.痛みによる橈骨動脈痙攣や迷走神経反射の発生を容易に誘発し.同時に血管内に麻酔薬が入り込むのを妨げてしまう。 そのため.多くの初心者にとっては.正確なスケール（ルーチン穿刺時に少量の麻酔薬を注入し.シースに入る前に全量を追加する）を把握することが難しく.投与量が多すぎると橈骨の動きがわからなくなることがあり.穿刺が難しくなる。 これについては後述する。 2つの穿刺セットを比較分析すると.①トロカール穿刺針は中空鋼針に比べて動脈へのダメージが少ない ②シースセットでは.プラスチックシースは針芯引き抜き後も管腔と同軸を保ちやすく.ガイドワイヤーの引き渡しが容易である。 中空鋼針の針面の向きと動脈に対する針の角度がガイドワイヤー挿入の成功率を左右する。 穿刺法は対側壁穿刺法と単壁穿刺法に分けられる。 対側壁穿刺法は.針が前壁を貫通して返血し.シースと針が前進を続け.その後後退を開始し.動脈血が噴出した時点で停止し.ガイドワイヤーを送り出すという古典的なSeldinger法に従っている。 シース付きチューブ穿刺針に適している。 単壁穿刺法は.穿刺針が前壁を貫通し.血液が逆流するのを確認した後.穿刺針の向きを調整し.ガイドワイヤーをより良好に送り出そうとするもので.この方法は中空鋼針による穿刺に適している。 私たちの経験では.シース穿刺針は初心者にも使いやすい。 上記のように麻酔後の拍動がはっきりしない患者や.拍動が弱く.血管が痙攣しやすい患者（特に肥満の女性）.血管がねじれて滑りやすい患者には.成功の可能性を高めるためにコーディス針を使用することが多い。 実際には.コルディス穿刺針に5MLまたは10MLのシリンジを取り付けて補助し.返血後に針をゆっくりと抜き差しすることができる。 どの方法を選んだとしても.ガイドワイヤー挿入の原則は “ガイドワイヤーに戻す “ことであり.これは単純に見えるかもしれないが.実際には非常に重要である。 穿刺針の方向は橈骨動脈と一致しており.穿刺針と皮膚との角度は通常30°から45°であるため.穿刺の角度も非常に重要である。 臨床では.穿刺針と皮膚の角度は絶対的に一定ではない。 例えば.穿刺針と皮膚の間の角度は.患者の太さと動脈の深さによって決まり.一般に.細く表層にあるほど角度は小さくなる。同時に.橈骨動脈の太さにも関係し.橈骨動脈は細いので.穿刺針の角度はそれに応じて小さくする必要があり.そうすることで.細い動脈の内腔における穿刺針の移動が比較的長くなり.返血の可能性が高くなる。 橈骨動脈穿刺の成功は.手術の半分が完了したことを意味する。 もちろん実際には.穿刺もジェットの返血も良好だが.ガイドワイヤーが入らないということもよくある。 この時は落ち着いて原因を探したり.穿刺針を皮下に押し戻し.血管の通り道を感じてから穿刺を何度か行い.「真のルーメン」を探す必要がある。 穿刺のたびに何かを得ること.手と心臓で「貫通」を感じることが大切です。 時々.専門家による「ブラインド穿刺」のテクニックを目にすることが多いが.それは確かな解剖学的.穿刺の経験に基づいている。 初心者の場合はこのテクニックを使わず.反対側に持ち替えるのがベストだ。 勤勉さは不器用さを補い.練習は完璧をもたらす。 より多くの学習.より多くの読書.より多くの質問.より多くの練習.より多くの経験.そしてより多くの総括が.必ず望ましい結果をもたらす。 パンクが成功すればするほど.自信は強くなり.困難に直面すればするほど.問題は解決する。