急性四肢虚血（Acute Limb Ischemia: ALI）は.あらゆる原因により四肢の灌流が突然低下し.四肢の生存を脅かす可能性がある状態である。 慢性重症四肢虚血（CLI）とは対照的に.ALIの期間は2週間を超えることはない。 症状の持続期間は.虚血の重症度や医療機関の受診の早さに関係する。 ALI の原因には.再建/グラフト血栓症.塞栓症.自家動脈血栓症.末梢動脈瘤付属器血栓症/血栓症.外傷（医原性を含む）などがあり.グラフト血栓症は ALI の最も多い原因となっています（表1参照）。 症状の重さは原因によって異なり.塞栓症.末梢動脈瘤付属器血栓症/血栓症.外傷は.初期（数時間以内）に突然激しい痛みを発症し.後期（数日間）にグラフトまたは自家動脈血栓症が最も多い原因となっています。 症状の早期発現は.側副血行量の多寡や.血栓が長引き重要な側副枝を巻き込んで流出路閉塞を起こすかどうかに関係します。 北京安信病院血管外科 Cheng Wei
血管外科/血管内手術の他の疾患と比較すると.ALIの予後はまだ楽観視できず.その理由を調べ.正しく認識し管理することが肝要である。
2.臨床症状
1.ALIの一般的な臨床症状は.ほとんどが5Pまたは6P：痛み（pain）.脈なし（pulselessness）.蒼白（pallor）.異常感覚（paresthesia）.麻痺（paralysis）.皮膚温度変化（poikilothemia）として要約されています。
痛みは.最初に発症した時間.場所.程度.時間経過に伴う場所や程度の変化という観点から理解する必要があります。
脈なし：足の動脈脈の消失はALIを示唆するが確定ではなく.触診でALIを除外することもできない。ベッドサイドでの足首動脈圧測定は非常に有益であり.足のドップラー信号の欠如はALIの診断と高い相関がある。tASC-II（大西洋横断国際学会コンセンサス）（Trans-Atlantic Intrer-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Discase (TASC) recommendation #29では.ALIが疑われるすべての患者について.脈拍や身体診察が不正確なため.血流信号の有無をドップラーで直ちに評価すべきと強調しています[C]。
蒼白：健常側と比較して.ALIは一般的に局所的な色調や体温の変化.静脈の充満が遅いか収縮していることがあります。
半数以上が痛覚過敏であり.知覚過敏は病気が進行している証拠である。
2.病因と臨床像
ALIはいずれも5Pまたは6Pを重視しますが.臨床像は病因によって異なります。 急性動脈塞栓症.急性動脈血栓症.外傷性ALIに分類されます。
急性動脈塞栓症は急激に発症し.激しい痛みを伴い.多くは活動中に突然起こり.痛みの平面は時間の経過と共に下方に移動していきます。 急性動脈塞栓症は比較的健康な血管で.有意な側副血行がないため.発症から6h～8h後に後遺症が残る危険性がある。 これらの患者は.心房細動.古い心臓発作.上流の動脈に動脈瘤の既往があることが多い。 塞栓は心臓由来のものが多く.現在では主に動脈硬化性心疾患によるものが多い。
動脈狭窄に基づく血栓症は.これらの患者では軽度または軽微であり.発症時期はしばしば不正確に記載されることがあります。 患者は非常に顕著な感覚異常を持ち.間欠性跛行.PTA/PCTA.動脈硬化の危険因子の存在（高齢.高血圧.糖尿病.喫煙）.脳卒中.高凝固性疾患.切断歴があることが多い。 血栓症はALIの最も一般的な原因であるため.新しいモノグラフ「5Ps/6Ps」ランキングでは.感覚異常を最初の症状としています[2]。
外傷によるALIは.他の全身外傷のマスキングや経験不足により見逃されやすい複合外傷に多くみられます。 例えば.大腿骨下部・中部骨折.脛骨高原骨折.膝関節脱臼などは動脈損傷と合併しやすく.血管連続性の破綻.部分的な破綻.単純な内皮の巻き込み.真腔を圧迫する膜間血腫.内皮の反転などがあげられる。 医学的に誘発されたALIは.第一に専門外であることが多く.また誤診されやすい。
虚血の程度の評価
四肢の虚血の程度は.主に安静時痛.感覚喪失.運動欠損の有無に基づく。 SVS（血管外科学会）とTASC-IIは.ALIにおける虚血の程度を評価するためにRutherford分類（表2参照）を使用することを提唱しています。
Rutherford Criteriaは3つのタイプに分けられる[3]。 Type I：四肢の生存能力があり.選択的管理/保存的治療で対応する。 II型：四肢の生存が脅かされており.四肢を温存するために再疎通が必要である。 Type III：四肢が不可逆的な虚血状態である。 IIaは四肢の生存が直ちに脅かされない状態（数日から数週間以内）.IIbは四肢の生存が著しく脅かされ.四肢を保存するために緊急に（数時間以内に）血行再建を行うべき状態を意味します。
2.非ASO的病因の有無。
3.動脈硬化性病因の場合.ALIを引き起こしているのは塞栓症か血栓症か。
ALIまたはクールALIの病因（表IIIを参照）。
動脈損傷や巻き込み
明らかな動脈損傷は診断しやすく.複合損傷の動脈損傷は見逃しやすいので.骨折や関節脱臼の特定部位の下流動脈脈やベッドサイドドップラー検査は日常的に確認する必要があります。 医療由来の動脈損傷も見逃されやすいので.最近侵襲的な診断や治療を受けた患者で.大腿動脈閉塞を呈する場合は.医療由来の損傷の可能性に注意する必要があります。 大動脈の巻き込みが下方に裂ける場合は.腹部大動脈や腸骨動脈を巻き込むことがある。 肩甲間部や背部に突然引き裂かれるような激痛を伴う高血圧は.急性大動脈巻き込み症の明らかな兆候である。 急性腸骨動脈閉塞は.巻き込まれの可能性を考慮する必要がある。
エルゴ中毒
ALIを引き起こすエルゴ中毒はまれで.動脈のどの部分にも関与して血栓症を引き起こす可能性がありますが.すぐに四肢の生存を危険にさらすことはまれです。
HIV動脈症
CD4数が250/cm3以下の重度の免疫抑制状態にあるHIV患者は.四肢の血管壁における絨毛血管の急性および慢性細胞浸潤とリンパ球中のウイルス性タンパク質に関連してALIを発症することがある。 主な管理は塞栓術.迂回術.血栓溶解術である。 再閉塞や切断の割合が高い。
N動脈上皮嚢胞変性症とN動脈窮迫症
この2つの疾患は間欠性跛行の段階で診断されることがありますが.より多くの場合.血栓が形成された後です。N動脈窮迫症の程度は通常より重症です。 診断は超音波検査やCTAで確認することができます。
血栓を伴うN動脈瘤
は.急性動脈塞栓症と診断されることが多いです。 動脈瘤が完全に血栓で満たされるか.「ジャンクレッグ」を繰り返すとALIを引き起こす。50&xFF05; N動脈瘤は両側性で.大腿動脈はしばしば拡張しており.超音波検査ですぐに診断がはっきりする。
血栓塞栓症
心房性不整脈.古い心臓発作.うっ血性心不全.心臓弁膜症の患者に多く見られる。 心房中隔欠損症や心室中隔欠損症で静脈血栓症を併発すると.動脈塞栓症を引き起こすこともある。 患者はしばしば間欠性跛行の病歴を持つ。 動脈造影では.多発性充填欠損.塞栓近位端の “curved moon “徴候.側枝がほとんどない.またはないことが確認される。
動脈血栓症
これらの患者は.しばしば局所的な動脈硬化性狭窄を有する。 比較的遅い発症が特徴で.しびれが主訴になることもあり.間欠性跛行や動脈硬化の危険因子が存在することが多い。
ALIでは.一般的な診察や必要な臓器機能検査に加えて.画像診断が重視され.カラードップラーが最も一般的な検査の1つです。 DSA.CT.MRAも頻繁に使用されています。 患者は検査前に.関連する検査を受ける余裕があるか.または時間があるかどうかを評価する必要があります。
V. ALIの治療
ALIの治療の最初の目標は.血栓の延長と虚血の悪化を防ぐことである。 したがって.直ちにヘパリンナトリウムによる抗凝固療法が適応となる。 診断後の治療は.主に腔内治療と外科的治療の2種類である。 手足の温存率や30日以内の死亡率を支持するエビデンスは十分ではないが.遠隔開存の温存よりも循環の改善が優先されるというコンセンサスができつつある。
ALIに対する内腔療法の主な構成要素は.カテーテルによる血栓溶解療法（CDT）であり.この分野の他の進歩は.局所血栓溶解療法をいかに速く.より安全に循環回復させるかということに集中している。 全身的な血栓溶解療法はALIの管理には適さない。
CDTは局所麻酔下で.対側の大腿動脈（例外的に上腕動脈）を穿刺し.坂を曲がって多方向に穿孔した血栓溶解カテーテル（ユニフューズ注入システム）を病変部に送り込むことで行われます。 血栓溶解剤を低圧で持続的に注入することにより.血栓を溶解させることができます。 ウロキナーゼ.組換え組織型フィブリノゲン活性化因子.ストレプトキナーゼが一般的に使用され.ウロキナーゼが最もよく使われる。 血栓溶解療法中は抗凝固療法が適切で.ヘパリンナトリウム200～500U/hを連続送液する。 血栓溶解中は.APTTを正常値の2～2.5倍.血漿Fibを1.5g/L以上に保つ。低蛋白血症の患者では.血栓溶解用量を下限値で開始し.著しいHb減少の原因を特定して適宜治療する必要がある。 血栓溶解療法の禁忌は.血栓溶解療法を行う前に注意する必要がある（表IV参照）。
ALIにおけるCDTの適応は.主にI型～IIa型の虚血患者である。 機器や技術の進歩により.より短時間で血栓を除去できるようになったため.より重症の虚血に対してもCDTが行われるようになりました。 この分野の機器には10数種類のブランドがあり（表V参照）.機能的には「吸引式」と「マイクロフラグメンテーションオンリー」の2つに大別され.これらは機械的血栓除去術として総称されているが.その理由は Trellis SystemとAngiojet Systemは.遠位の “trash legs “と傷害のリスクがあるため.末梢血管での使用が承認されている唯一の2種類です。
Trellis System：Trellisシステムカテーテルが設置されると.血栓溶解が始まる前にTrellisカテーテルの両端にあるバルーンが開き.血栓が循環から隔離されます。 特殊な振動ワイヤーによって.隔離された血管の断面を通る血栓溶解剤の流れが加速され.最終的に血栓の破片が体外に吸引されます。 孤立性血栓溶解療法と表現されるこのシステムの利点は.血栓溶解のスピード.使用する血栓溶解剤の少量.合併症の少なさ.流出路塞栓の可能性の低さです[5]。
Angiojetシステム：高速ジェット流体の周囲に陰圧ゾーンを設け.そこに血栓を落下させ.破砕して体外に吸引する方法である。 今回のレトロスペクティブスタディでは.ALIの治療にはAngiojet＋アジュバントCDTを第一選択とすべきであると結論付けています。
結論として.CDTを中核とし.補助的なデバイスを併用することで.低侵襲で急性虚血の迅速な改善が可能となり.血栓溶解療法後にALIを引き起こすとされている局所解剖学的要因（狭窄.潰瘍.吻合障害など）により.患者の全身状態や病状に応じて緊急または選択的.内腔または開腹治療法を選択することができます。 Rochester.STILE.TOPAS）。 切断率.死亡率ともにCDT群の方が開腹手術群より低かった。 このため.TASC-IIはALIの「初期」治療法としてCDTを推奨しています。
開腹治療
ALIに対する開腹治療の適応と方法は確立されている。 しかし.急性期においては.患者の全身状態が悪く.開腹手術の準備を急ぐあまり.周術期の死亡率や切断率が高くなっている。 ハイブリッド手術」という概念や.開存性よりも循環性の改善を優先する考え方が浸透してきたことで.従来から重視されてきた「タイムウィンドウ」の重要性が増してきています。 従来の手術における「タイムウィンドウ」の重視は.徐々に希薄になってきています。 しかし.急性損傷.特に複合損傷の場合.流出路が確保されているN動脈瘤の血栓症.鼠径部より上の解剖学的外バイパスグラフトの閉塞（end-to-end outflow tract anastomosis）など.開腹手術が望ましいALIも存在する。 ALI の非外傷性原因に対する開腹管理の選択は.禁忌と手術のタイミングによって導かれるべきである。 開腹手術が終了する前に.適切な循環が回復したという十分な証拠がない限り.残存病変を予防するために血管造影または超音波検査を定期的に実施すべきである。
切断
虚血度III型.ごく少数（虚血時間<3h）を除き.I期切断を提唱し.切断面は通常膝上（80％を占める）である。
術後管理
減圧のための筋膜区画剥離：血流回復に成功したALI患者において.筋膜区画剥離の発生率はおよそ5.3％で.3次病院では最大25％の発生率となる。 筋膜コンパートメント症候群は.局所徴候とは不釣り合いな痛み.水腫.感覚異常を呈する。 筋膜コンパートメント圧が20mmHg以上であれば剥離の適応となり.4つのコンパートメントすべてを十分に剥離し.除圧する必要がある。 脛骨神経は後深部コンパートメントを走行するため.このコンパートメントを除圧しないと（見落としやすい）.患肢に重度の機能障害をもたらす可能性がある。
横紋筋融解症：ALI患者の尿から最大20％の割合でミオグロビンが検出されます。 クレアチンキナーゼが5000単位/Lを超える患者の半数に急性腎不全が発生する。 尿中ミオグロビン > 1142 nmol/l (> 20 mg/dl) は急性腎不全を示し.横紋筋融解症は茶褐色尿.血清クレアチンキナーゼ上昇または尿中ミオグロビン陽性として現れる。 治療は主に十分な水分補給.尿のアルカリ化.ミオグロビンの発生源の除去である。 マンニトールや血漿交換（プラズマフェレーシス）の有用性は認められていない。
ハイブリッド手術が徐々に受け入れられ.遠隔開存率の追求よりも血行改善が優先される中.ALIの治療戦略は.新鮮な血栓を溶解するCDT.血栓で見えなくなった病変への対処という方向に進んでいます。 流出路傘の装着も治療の一環となる。 新しい血栓溶解剤で.血栓溶解がより効果的で便利になる可能性がある。