I. 耳鼻科的脳膿瘍：耳鼻科的脳膿瘍は最も多く.脳膿瘍の約2/3を占め.慢性化膿性中耳炎.乳様突起炎に続発する。 感染は.(1)炎症が鼓膜蓋や鼓膜壁を侵食し.硬膜や伝導管を介して脳に広がり.多くは側頭葉に.まれに頭頂葉や後頭葉に起こる.(2)炎症が乳様突起の頂部.岩骨後側壁から硬膜や側副血管を介して小脳に侵入する.の2通りである。 鼻汁性脳膿瘍は.隣接する副鼻腔から頭蓋内に膿性の感染症が侵入することによって起こります。 前頭洞炎.中隔洞炎.上顎洞炎.翼状片洞炎の場合.頭蓋底の伝導管を介して頭蓋内に感染が広がり.前頭葉の前部や底部に膿瘍が発生しやすい傾向があります。
脳膿瘍の形成は連続的なプロセスで.3つの段階に分けることができます。
(急性髄膜炎・脳炎期：敗血症菌が脳実質に侵入した後.明らかな全身感染反応と急性拘束性髄膜炎・脳炎の病理学的変化が見られる。 脳炎の中心部は徐々に軟化して壊死し.小さな液状化した部分が多く.周囲の脳組織も浮腫んでいる。 病変が表在性の場合.髄膜の炎症反応が見られることがあります。
(ii) 化膿期：軟化した脳炎病巣が壊死・液化し.融合して膿瘍を形成し.次第に大きくなる。 融合した小さな膿腔が間隔をあけてできると.周囲の脳組織の水腫を伴う多区画脳膿瘍となる。 患者の全身的な感染徴候は改善し.安定する。
(iii) 包囲形成期：一般に1〜2週間後.膿瘍周辺部の肉芽組織に線維組織やグリア細胞が増殖して膿瘍包が初期形成され.3〜4週間以上で膿瘍包が完全に形成される。 エンベロープの形成速度は.原因菌の種類や病原性.抗菌薬治療に対する生体の抵抗力や反応に関係します。
体の抵抗力が弱くなると.脳実質内のクリプトゲン菌が次第に脳膿瘍に発展していく。 潜伏性脳膿瘍は.基本的に血原性脳膿瘍の潜伏型である。
脳膿瘍の管理の原則は.膿瘍が完全に閉じこめられる前に.積極的な抗炎症治療と脳浮腫のコントロールを行うことである。 膿瘍形成後は.手術が唯一の有効な治療法です。
(i) 抗感染症：異なるタイプの脳膿瘍の原因菌に対応する細菌感受性の高い抗菌薬を選択する必要がある。 細菌培養や陰性培養で原発巣が未発見のものについては.抗菌スペクトルが広く.血液脳関門を通過しやすい抗菌薬を状態に応じて使用する。 ペニシリン.クロラムフェニコール.ゲンタマイシンがよく使われます。
(頭蓋内圧低下の治療：脳浮腫により頭蓋内圧が上昇している場合.マンニトールなどの高張液を速やかに静脈内投与する方法がよく用いられます。 ホルモンは.体の免疫力を低下させないよう.慎重に使用する必要があります。
(iii) 手術
1.穿刺・膿瘍摘出：この方法は簡便で.脳組織へのダメージが少ない方法です。 大きな膿瘍.薄い膿瘍壁.深部にある膿瘍や脳の重要な機能部位にある膿瘍.乳幼児.高齢者.手術に耐えられない方.状態が危篤で穿刺して膿を出すことが緊急治療である方などに適しています。
2.カテーテルによる持続的ドレナージ：繰り返し穿刺や炎症の拡大を避けるため.初回穿刺時に内径3～4mmの軟性ゴムチューブを膿瘍腔内に留置し.定期的にポンプ.フラッシング.抗菌剤.造影剤を注入して膿瘍腔の縮小を把握し.通常7～10日留置します。 現在では.CT定位吸引法やカテーテルによるドレナージ法がより優れています。
3.切除とドレナージ：外傷性脳膿瘍.損傷路の感染.膿瘍の除去が困難.または頭蓋骨に異物がある場合.膿瘍のドレナージと同時に異物を除去することがよくあります。
4.膿瘍切除：最も有効な手術方法。 包皮形成がそのままで.重要でない機能部位に位置する膿瘍.多室・多発性脳膿瘍.異物や骨折片を含む外傷性脳膿瘍の外科的除去に適しています。 脳膿瘍切除の手術は.一般の脳腫瘍切除と同様で.膿瘍の破裂を避け.膿の混入をできるだけ少なくすることを目的としています。
脳膿瘍の形成は連続的なプロセスで.3つの段階に分けることができます。
(急性髄膜炎・脳炎期：敗血症菌が脳実質に侵入した後.明らかな全身感染反応と急性拘束性髄膜炎・脳炎の病理学的変化が見られるようになる。 脳炎の中心部は徐々に軟化して壊死し.小さな液状化した部分が多く.周囲の脳組織も浮腫んでいる。 病変が表在性の場合.髄膜の炎症反応が見られることがあります。
(ii) 化膿期：軟化した脳炎病巣が壊死・液化し.融合して膿瘍を形成し.次第に大きくなる。 融合した小さな膿腔が間隔をあけてできると.周囲の脳組織の水腫を伴う多区画脳膿瘍となる。 患者の全身的な感染徴候は改善し.安定する。
(iii) 包囲形成期：一般に1〜2週間後.膿瘍周辺部の肉芽組織に線維組織やグリア細胞が増殖して膿瘍包が初期形成され.3〜4週間以上で膿瘍包が完全に形成される。 エンベロープの形成速度は.原因菌の種類や病原性.抗菌薬治療に対する生体の抵抗力や反応に関係します。
体の抵抗力が弱くなると.脳実質内のクリプトゲン菌が次第に脳膿瘍に発展していく。 潜伏性脳膿瘍は.基本的に血原性脳膿瘍の潜伏型である。