咳は.子どもの呼吸器系疾患の代表的な症状の一つです。 咳の臨床的原因は複雑で.特に小児の慢性咳嗽は診断が難しく.放置すると子供の心身の健康や学校生活に影響を与え.親や社会にさらなる経済的負担をかけることになります。
過去20年以上にわたり.欧米では成人の咳嗽の原因や治療に関する系統的な研究が行われ.成人の咳嗽の診断と治療に関するガイドラインが作成されています。
エビデンスに基づく医学では.小児の慢性咳嗽の原因は成人とは異なり.また年齢によっても異なるため.小児の咳嗽の診断と管理は成人のガイドラインに従うのではなく.小児に特化した診断と治療のためのガイドラインが必要であるとされています。 この観点から.米国.欧州.シンガポール.オーストラリア.日本では.小児の慢性咳嗽の診断と管理に関するガイドラインが策定されています。 近年.中国の小児科専門誌で議論やレビュー.臨床報告が行われているが.総じてまだ発展途上であり.慢性咳嗽の原因に関する多施設共同前向き疫学調査や慢性咳嗽の診断・治療に関する統一基準がないため.我が国の状況に即した小児の慢性咳嗽の診断・治療ガイドラインを作成することが求められている。
本ガイドラインは.小児科医の慢性咳嗽の診断と治療の標準化と指針を目的として.2006年米国胸部疾患学会（ACCP）の「小児の慢性咳嗽に関する臨床的根拠に基づく診療ガイドライン」を参考に.中国の関連臨床経験もできる限り取り入れて作成されたものです。
2007年9月に江蘇省揚州市で開催された「小児の慢性咳嗽と呼吸器感染症の再発に関するシンポジウム」では，小児呼吸器専門家や臨床小児科医からガイドラインの第一稿が広く意見を聴取し，第二稿は中国医学会小児科分会の呼吸器グループの10名以上の専門家によって再度検討された． これに基づき.中国小児科学会誌編集委員会は再度最終会議を開催し.本ガイドラインの関連内容を決定した：小児の慢性咳嗽の診断と管理に関するエビデンスに基づく医学的根拠と推奨度.小児の慢性咳嗽の定義.病因.診断.その手順と治療などである。
I. 年齢別の特徴
1.小児の慢性咳嗽の臨床診断では.年齢を十分に考慮すること
2.先天性呼吸器障害：主に乳幼児.特に1歳までに見られる。 先天性気管食道瘻.気道を圧迫する先天性血管奇形.喉頭気管気管支軟化・狭窄.気管支肺嚢胞.繊毛運動障害.縦隔腫瘍などである。Gormleyの研究では.気管軟化症（先天性血管奇形に次ぐ）の子供の75％に持続性の咳があり.そのメカニズムは気管軟化による分泌阻害と終末気管支への炎症性のダメージが関係していると思われると報告された。 喘息と誤診されることが多い。 この症状は.しばしば喘息と誤診されることがあります。
3.心因性咳嗽：ACCPは.小児における心因性咳嗽は.痙攣性疾患がなく.行動的介入や心理療法によって咳が改善される場合にのみ診断するよう勧告している；咳の特徴は心因性咳嗽を示唆するのみで.診断的ではない［E/B］。
4.心因性咳嗽の臨床的特徴と診断の手がかりは.（1）年長児に多い.（2）日中の咳が主体で出来事や夜間の安静時に集中すると消失する.（3）不安症状を伴うことが多い.（4）器質的疾患に関連せず.他の慢性咳嗽の原因を除外すること.などである。
5.その他の病因
(1）異物吸引：気道異物の吸引に伴う最も一般的な症状で.特に1〜3歳の小児における慢性咳嗽の重要な原因である。 研究によると.異物誤嚥患者の70%は咳を呈し.呼吸音の減少.喘鳴.窒息の既往などの他の症状を伴うことが分かっています。 通常.激しい発作性の窒息性咳嗽を呈するが.単に閉塞性肺気腫や無気肺を伴う慢性咳嗽を呈することもあり.異物が細気管支以下に侵入すると咳が出なくなる.すなわち「サイレントゾーン」に入ることもある。
(2) 薬剤による咳：アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEl）は小児にはあまり使用されませんが.腎性高血圧の小児の中にはカプトプリルなどのACEIの使用により咳が誘発される場合があります。 ACEIによる咳は通常.慢性的な持続性乾性咳嗽として現れ.夜間や横になっているときに悪化し.3-7日の投与中止で著しく減少.あるいは消失する。
(3)耳原性咳嗽：迷走神経分枝（アーノルド神経）を持つ人は全体の2〜4％。 中耳が病気になると迷走神経が刺激され.慢性の咳が出るようになる。 耳原性咳嗽は.小児の慢性咳嗽の原因として稀な存在です。
[小児の慢性咳嗽の診断とその経過】を掲載しました。］
I. 診断ツール
1.病歴と身体検査：慢性咳嗽の物理的.化学的.生物学的原因を特定するために詳細な病歴を聴取し.原因の診断に重要である。 吠えるような咳.鵞口瘡.間欠性.発作性など咳の性質.咳の悪化要因.随伴症状に注意する。 痰の絡む慢性咳嗽では.気管支拡張症の有無.嚢胞性線維症や免疫不全症などの基礎疾患に注意が必要である。 身体検査では.肺と心臓.爪甲チアノーゼ.杵指が見られる。 子供の成長と発達.呼吸数.胸郭変形の有無の評価に注意を払う必要があります。
2.補助的な検査
(1) 放射線検査：慢性咳嗽のある小児では.定期的に胸部X線検査を行い.胸部X線検査が正常かどうかで次の診断治療や検査を決定することが望ましい。 副鼻腔炎が疑われる場合や.耳鼻咽喉科医への受診が推奨される場合に.キャビテーションを撮影します。 胸部CTは縦隔.肺門リンパ節.肺野の中小病変の検出に.高解像度CTは非定型気管支拡張症.間質性肺疾患などの診断に有用です。CT副鼻腔フィルムに4mm以上の鼻粘膜肥厚や副鼻腔内の平坦または淡い不透明感が認められる場合は副鼻腔炎に特有の変化です。 副鼻腔のCTやMRIは診断に欠かせない検査ですが.ルーチン検査として取り入れるべきものではなく.病状に応じて医師の判断で実施することができます。 また.小児.特に1歳未満では副鼻腔が十分に発達しておらず（上顎洞.中隔洞は出生時に存在するが小さい.前頭洞.翼状片は5～6歳まで出現しない）.構造が明確ではないため.画像診断だけでは「副鼻腔炎」の過剰診断に陥りやすく.結果の解釈に注意が必要である。
(2) 肺機能：5歳以上の小児では肺換気をルーチンに行い.必要に応じて気管支拡張試験や気管支興奮試験を行い.労作時1秒呼気量（FEVl）により喘息（CVA含む）の診断やEBとの鑑別を補助することができる。
(3) 気管支鏡検査（細気管支鏡.硬気管支鏡など）：気道発達奇形.異物（気道内異物.痰の栓など）が疑われる慢性咳嗽で.抗汚染病原微生物検査が必要な場合に実施可能である。
(4) 誘引喀痰または気管支肺胞洗浄液の細胞診および病原微生物の分離培養：呼吸器感染症の病原体を解明または示唆することができ.好酸球が上昇している場合はEBなどのアレルギー性炎症疾患の診断の主要な指標となる。
(5) その他：PPD皮膚検査.血清総IgE・特異的IgE測定法.皮膚プリックテスト（SPT）.24時間食道pHモニター.食道内腔インピーダンス測定法等。 一方.小児の慢性咳嗽に対する呼気中一酸化窒素測定法.気管気管支生検.咳受容体感受性検査の診断的価値は不明である。
II. 診断方法
小児科医は.慢性咳嗽はあくまで症状であることを意識し.慢性咳嗽の原因をできるだけ明確に特定することが臨床上重要であると考える。 診断方法は.単純なものから複雑なものまで.一般的なものから稀なものまで.幅広く対応する必要があります。 診断治療は.小児の慢性咳嗽の診断に寄与し.原因が明確でない場合は.UACS.CVA.GERCシーケンスの原則に基づいて行われる。 診断プロセスの詳細を図1に示す。
[治療】について］
小児の慢性咳嗽の管理の原則は.原因を特定し.その原因に対して治療することです。 原因不明の場合は.経験的な対症療法を行い.効果的なコントロールを目指す。治療後も咳の症状が治まらない場合は.再評価を行う。 ACCP は.小児の非特異的慢性咳嗽の管理において.保護者の期待を考慮することを推奨し.治療後のフォローアップと再評価（watch, wait and review）の重要性を強調しています。
I. 薬物療法
1.去痰薬：慢性咳嗽で痰を伴う場合は.単に咳を止めるだけでは.気道閉塞を悪化させたり.導く可能性があるので.去痰薬を原則とし.N-アセチルシステイン.塩酸アミノグリセリン.グアイコールグリセロールエーテル.マートル油.生薬の去痰薬を使用することが可能です。
2.抗ヒスタミン薬：クロルフェニラミン.ロラタジン.セチリジンなどのH1受容体拮抗薬は.UACSの治療に使用することができます。
3.抗菌薬：明らかに細菌や肺炎マイコプラズマ.クラミジアなどの病原体に感染している慢性咳嗽には抗菌薬が検討されることがあります。 エリスロマイシン.アジスロマイシン.クラリスロマイシンなどのマクロライド系抗生物質は.マイコプラズマ・ニューモニエやクラミジア感染症に選択される場合があります。 その他の病原性感染症については.最初の経験的治療後に抗生物質の調整が必要な場合.薬剤感受性試験の結果に基づいて選択する必要がある。
4.喘息治療薬.抗炎症薬：グルココルチコイド.β2アゴニスト.Mブロッカー.ロイコトリエン受容体拮抗薬.テオフィリンなど。 主にCVA.EB.アレルギー性鼻炎などの標的治療に使用されます。 グルココルチコイド療法は.2～4週間後に再評価されます。 感染後の咳は通常自然に治りますが.症状が重い場合は吸入または経口グルココルチコイド.ロイコトリエン受容体拮抗薬.M受容体遮断薬の短期使用が検討されることがあります。
5.消化器系薬剤：シメチジンなどのH2受容体拮抗薬やドンペリドンなどの促進性胃腸薬などが提唱されています。 小児に対するプロトンポンプ阻害剤の使用経験は少ない。
6.咳止め：咳止めは慢性的な咳.特に原因がはっきりしないうちはお勧めできません。 また.その使用は多くの病気による罹患率と死亡率に関係しています。米国小児科学会は.コデインはすべての種類の咳の治療には禁忌であると警告を発しています。 プロメタジン（フィナステリド）の鎮静作用は.過敏性.幻覚.筋緊張異常.さらには無呼吸や乳児突然死などの副作用を無視して.親が子供の騒ぎを抑えるために塗るよう誤解させる可能性があります。 乳幼児では副作用が顕著であることから.WHOはプロメタジンを2歳未満の小児に禁忌とし.咳止めとして禁止する警告を発しており.Cochrane Review of Symptomatic Drugs for Pertussisでもジフェンヒドラミン使用による大きな利益はないとしている。
II.非薬物療法
咳を誘発したり.悪化させたりする要因を取り除いたり.避けたりするように気をつける。
1.アレルゲン.寒さ.煙の多い環境にさらされないようにする。
2.鼻腔洗浄.副鼻腔炎には充血除去剤をオプションで。
3. GERCには.体位の変化.食物の性質の変化.少量・頻回の食事などが効果的である。
4, 気道異物については.速やかに除去すること。
5. 薬物誘発性の.咳の最良の治療法は.薬の服用を止めることです。
6.心因性咳嗽には心理療法を行うことができる。
7.呼吸器感染症.気道感染症に対する適時のワクチン接種。