【要旨】目的 基本的に平坦な鼻中隔であるが正中線から逸脱しているために生じた外鼻軟骨分節曲鼻を.鼻内視鏡下4線減算法による鼻中隔形成術-鼻尖形成術で矯正することを模索する。 方法 2009年12月から2011年4月にかけて.鼻中隔偏位による軟骨分節曲鼻と鼻尖変形の治療対象として17例を選択した。 後縁が偏位し，鼻背がC字型または反C字型に歪み，四角い軟骨が上下に偏位し，鼻背が片側に偏位している。 それぞれの中隔偏位のタイプに応じて.対応する手術計画を立てました。鼻内視鏡下で鼻腔内アプローチにより.方形軟骨と周囲の骨.軟骨.鼻甲介との接続部を分離し.方形軟骨と周囲の骨.軟骨との接続部を調整し.接続部の過剰な骨や軟骨片を除去する.すなわち方形軟骨の前縁.下縁.後縁.上縁を4線縮小して中隔形成を実現しました。 結果 17名全員が.鼻づまりの解消と鼻の形の改善の両面で良好な結果を得ることができ.合併症はなかった。 結論 鼻内視鏡下での中隔形成術-鼻尖形成術の4ラインサブトラクション法は.角形軟骨の偏位による曲がった鼻を矯正できる。 [キーワード】 内視鏡；耳鼻咽喉科手術；鼻形成術；中隔；4線減算法；曲がった鼻 曲がった鼻は.基本的に鼻中隔の偏位.特に軟骨の角錐の偏位を伴っていることがほとんどである。 鼻中隔の形状は.鼻筋の形状を決定します。 鼻中隔偏位による曲がった鼻の場合.換気機能への対処と外鼻の形状の改善の両方を行うことが重要です。 形成外科医や耳鼻咽喉科医がこれに関して多くの研究を行い.良い結果を出しています。 中隔軟骨自体はまだまっすぐだが.正中線から逸脱して後中隔と鈍角に交差している場合や.中隔軟骨の前下端が脱臼して鼻の軟骨部分が曲がっている場合.鼻科の先人たちはターンスタイル法で中隔の逸脱.中隔軟骨の脱臼.曲がった鼻を矯正している。 鼻中隔軟骨はまっすぐだが.周囲の骨や軟骨との接続部が偏位している場合や.方形軟骨の前下端が鼻腔の片側にずれて鼻先が変形している場合.鼻中隔を矯正する鼻内視鏡三線縮小法に基づいて.さらに鼻背軟骨と鼻柱の接続部を分離し.必要に応じて接続部の骨や軟骨を骨折・剥離させて.角形軟骨を 四角形軟骨を鼻背軟骨と鼻柱軟骨からさらに分離することを基本とした4ラインリダクションリポジション法は.必要に応じて接合部の骨と軟骨を骨折・剥離し.四角形軟骨が周囲の骨と軟骨と平行に蟻走して正中線上に収まるようにします。 データと方法 I. 臨床データ 2009年12月から2011年4月にかけて.鼻中隔偏位による鼻の曲がりや軟骨部の鼻先変形で当科に入院した16歳から40歳.全員男性の17名の患者さんです。 そのうち2名は従来の鼻中隔粘膜下切除術後の鼻の通気性や形状の改善が乏しく.5名は幼児期または成人期に鼻の外傷の既往が明らかであった。 II.方法論 手術は.鼻中隔の方形軟骨のずれによって分類された。 1.方形軟骨の前縁の脱臼：方形軟骨の脱臼側に鼻先が曲がっている.あるいは低い位置にある.前鼻孔が非対称.外鼻円錐の基部に不等辺三角形を呈する（図1a.図1b-1）。 2.方形軟骨の前後偏位：方形軟骨の前縁と下縁が鼻腔の片側に偏位して脱臼し.後縁が反対側に偏位して鈍角で篩骨の垂直板に連結している.すなわち方形軟骨が前方から後方に斜めになっている。 鼻が曲がっている.すなわち軟骨の円錐が直線状に偏位し.鼻骨と鈍角に連結しており.鼻先が方形軟骨の前縁の転位側に偏位している患者を指す（図2a,2b,図2c-1）。 3.方形軟骨後縁の偏位：方形軟骨の前縁と下縁は転位せず平坦であるが.後方の上縁と後縁は篩骨の垂直板に対して鈍角をなし.上顎鼻堤の骨棘や紋と一体化するかしない。 患者の鼻背と鼻中隔の鈍角は.それに対応してC字型または反C字型に歪んでいる（図3a）。 4.方形軟骨の上下偏位：方形軟骨の背側が一方の鼻腔側に偏位し.鼻根部が他方の鼻腔側に偏位しており.外鼻円錐の底部が不等辺三角形状になっています。 このような中隔偏位と曲がった鼻を併せ持つタイプは.主に幼児期の外傷が原因です（図4a,4b,図4c-1）。 1.切開：方形軟骨の前縁が脱臼していない場合は.従来のKillian切開と同様に左鼻腔を切開する。 方形軟骨の前縁が鼻腔の片側に脱臼している場合は.必ず脱臼している側で方形軟骨の前縁に近いところを切開し.方形軟骨の前縁を鼻柱の後ろの粘膜包に押し込みやすくし.その側の切開部で余分な粘膜を取り除き.切開後に中隔の緊張した粘膜緊張部を縫合して中隔の前縁を鼻柱後ろの粘膜包に固定します。 2.方形軟骨を周囲の骨と軟骨から分離して調整する：逸脱側の粘膜軟骨膜と粘膜骨膜を分離し.3ライン縮小中隔矯正手術と同様に.方形軟骨を周囲の軟骨や骨の接続部から徹底的に分離する。 中隔偏位のタイプに応じて.方形軟骨と周囲の骨の接続を調整する。 方形軟骨前縁の転位は.鼻中隔後面の軟部組織をハサミで前方に分離してカプセルを形成し.前上角を大翼軟骨の内側足の間に到達させ.方形軟骨前縁を鼻中隔後のカプセル内に再位置付けし.前上角を両側の大翼軟骨内側足で挟んで.角軟骨の下縁が上顎鼻尖に平行に鳩胸となるよう切り込み.後縁の鼻中隔粘膜と軟骨粘膜の過剰部分を切除して切開部分を縫合。 この時点で.鼻先は中央に位置し.両側の前鼻孔は左右対称で.外鼻円錐の基部は二等辺三角形になります。 前後偏位のある方形軟骨の場合.①に基づき.方形軟骨の後部を対側の鼻腔から正中線に押し出し.方形軟骨がふるい骨の垂直板と平行になるようにします。 全体としては.方形軟骨を十分に遊離して.前後斜めに回すことで中隔を垂直にして曲がった鼻を正すことになります。 (3)方形軟骨の後縁の逸脱に対しては.従来の手術法である戸を回す方法と同様に.方形軟骨の後縁を逸脱側から正中線方向に押して.方形軟骨がふるい骨の垂直板に平らに接続されるようにします [8]。 角軟骨の上下の逸脱については.①②を基本として.角軟骨の背側で粘膜を両側に分離し.角軟骨の背側縁と鼻背軟骨の接続部を切断し.次に鼻背の広い側の余った内側鼻軟骨を短冊状に分離・除去し.鼻骨下縁の正中位置まで角軟骨上縁を押し.下縁を周囲の骨に平らになるように正中に押し.吸収性縫合を使用して角軟骨上縁との接続部を固定し 四角い軟骨の上端と鼻の背側軟骨のつなぎ目は吸収性縫合糸で固定します。 この時点で中隔と曲がった鼻は矯正される（図4d）。 全体の流れとしては.四角い軟骨を斜め上下に回すことに相当します。 中隔の固定は.両側下鼻腔に換気チューブを入れ.鼻根部から鼻腔上部までオイルガーゼを48～72時間充填して行う。 手術時間は10～40分.中央値は30分。 中隔の決定は.術前・術後の鼻内視鏡検査結果に応じて術者と他1名が行う。 外観：患者さんやご家族の観察スコアにより.-2：手術前より著しく悪い.-1：手術前よりやや悪い.0：手術前と同じ.1：外観の改善が明らか.2：外観の改善が明らかで鼻筋も基本的に通っている.の5段階とした。 機能的改善：患者さんの感覚で判断：有意：術前の不快感が基本的にすべて消失した.比較的有意：不快感のほとんどが消失または著しく軽減された。 効果がない：不快感がわずかに減少した.または基本的に変化しない.あるいは悪化した。 結果 17名の患者さんにおいて.鼻づまりと鼻の外形がともに有意に改善されました。 また.合併症は認められませんでした。 術後外観スコア：16例で2.1例で1.術後症状改善度：15例で有意.2例で比較的有意。 考察 現在.曲がった鼻を併せ持つ中隔偏位に対しては.偏位した方形軟骨を切除してL字型の装具に整える方法や.鋤骨篩骨の垂直板を切除して広げ.再度挿入して鼻背軟骨の間に固定して鼻筋を矯正する方法が国内外で最も多く行われている。 この手術は.外鼻アプローチと内鼻アプローチの両方で行われます。 近年では.内視鏡的に鼻中隔を矯正する同時化学的鼻形成術の著者もいます。 臨床の現場では.鼻中隔の偏位と四角い軟骨自体が基本的に平坦な鼻がかなりの割合で組み合わさっていることがわかり.著者は具体的な状況に応じて4つのタイプに分け.4ライン縮小法.再配置法を用いて.すべて中隔形成術と同時鼻形成術という目的を達成しています。 ほとんどの中隔の偏位は鼻の軟骨部の歪みと結びつかないが.角軟骨の前部が鼻腔の片側にずれたり.角軟骨が上下または前後に偏位した場合のみ.鼻背の縁を正中線から外れるようにすると鼻軟骨部の歪みや鼻尖変形が起こる。 3ラインリダクション法は.四角い軟骨の前縁.後縁.下縁を対象とし.軟骨円錐の歪みを伴う中隔偏位に対しては.中隔軟骨と鼻背軟骨.大翼軟骨.鼻骨の接続部である第4緊張帯が存在する。 本論文では.3ラインリダクションに加え.方形軟骨上縁のテンションゾーンを解放する.すなわち.4ラインリダクションを行う。 四角形軟骨が周囲との接続の偏りに加え.局所的に湾曲した突起や湾曲変形を有する場合.状況に応じて突起部の十字切除や湾曲部の帯状切除により.四角形軟骨を直線化することができます。 この手術では.中隔の高さを下げることなく.中隔と鼻尖の再形成を妨げる余分な軟骨ストリップと骨のみを切除し.鼻の形を支える骨と軟骨の足場の完全性を確保します。 軟骨壊死を引き起こす感染がなければ.段鼻やサドルノーズなどの手術合併症はありません。 この症例群では.合併症はありませんでした。 今回紹介する3つ目のタイプである角型軟骨後節偏位症の矯正は.従来のターンテーブル法の手術と似ていますが.この手術は鼻の中に内視鏡を入れて行います。 この手術の適応は.本来平坦な中隔でありながら正中線から逸脱しているために起こる外鼻軟骨の円錐状セグメントを持つ曲がった鼻であり.中隔の逸脱状態による分類は.適切な手術計画の立案に役立ちます。 転位曲鼻の角形軟骨前縁の術前・術後写真と手術パターン a：術前写真.両側前鼻孔は非対称.鼻先は転位角形軟骨側に曲がり.外鼻円錐基部に不等辺三角形を有する。 b：手術パターン図.1：術前.2：手術方法：上顎鼻尖に角形軟骨下縁を置き.前上縁を鼻柱後方.両大翼軟骨の内角の間に配置. 3：術後 c： 術後である。 両側前鼻孔が左右対称で.外鼻円錐の基部が二等辺三角形.鼻中隔が直線.鼻先が中央の術後写真です。 鼻が曲がった角状軟骨の術前・術後の写真.内視鏡画像.手術パターン図。a：術前写真.軟骨円錐が直線的に偏位し.鼻骨と鈍角に接合.角状軟骨転位側（左側）に曲がった先端。b：術前鼻内視鏡画像.角状軟骨は平坦.前縁は左に.後縁は右に偏位.隔膜の垂直板と鈍角に形成。1.鼻隔膜.2.下垂木.c：外科手術 パターン図.1：術前.2：角軟骨が右前方.左後方に押され.曲がった鼻が矯正されている手術方法.3：術後.d：患者の曲がった鼻が矯正されて鼻筋が通っている術後の写真です。 角形軟骨後縁を逸脱させる手術パターンの図。a：角形軟骨後縁が逸脱してふるい骨の垂直板と鈍角をなす。b：角形軟骨後縁が正中線に押し出される。c：術後。 上下の方形軟骨を有する歪んだ鼻の術前・術後写真.鼻内視鏡写真.手術模様 a：術前写真.鼻軟骨の円錐部が右に偏位している.b：鼻内視鏡写真.鼻背が右鼻腔に.鼻根が左鼻腔に偏位している.1.鼻中隔.2.下甲介.c：手術方法.1：術前.2：方形軟骨の下端を正中に.上端は正中に押して両鼻背に縫着で固定している 両側の鼻背軟骨に縫合糸で固定した.3：術後 d：術後写真.鼻筋はまっすぐになり.軟骨の円錐は基本的に中央に位置している。