概要：鼻の機能と鼻の外形を最適化するための中隔形成術.鼻尖形成術の方法を探ること。 方法：①鼻内視鏡下中隔形成術.鼻尖形成術を用い.手術中に逸脱側の粘膜軟骨膜と粘膜骨膜のみを剥離し.軟骨と骨のずれた接続部を分離し.逸脱した篩骨の垂直板と上顎の鼻尖を骨折させ軟骨片を骨折またはくさび状に切除し.粘膜-（軟骨-骨）-粘膜という解剖学的3層を保持し両側鼻腔側壁の中央部にあるように中隔軟骨と骨を再整備し.確実に両側の 鼻腔は適切かつ均等な容積と幅を有している。 方形軟骨の後下端を鼻柱と鼻柱の材料とし.方形軟骨の前下端は残すことで.鼻先まで方形軟骨の支持を確保した。 結果：この症例群では.術後.機能的にも外観的にも満足のいく結果が得られ.合併症の発生もなかった。 従来の鼻中隔粘膜下矯正術と比較して.有効性が向上し.手術時間や出血量も有意に減少し.統計的に有意差が認められた（p＜0.01）。 結論：①内視鏡下鼻中隔形成術では.逸脱した軟骨と骨を切除する必要はなく.ずれた軟骨と骨の連結部を分離し.ずれたふるい骨の垂直板と上顎の鼻堤を骨折させ.軟骨片を骨折またはくさび留めし.中隔の軟骨と骨を粘膜-（軟骨-骨）-粘膜の3層構造を保持しまっすぐになるよう再編し.両側鼻腔のボリュームと幅を適正かつ同等にすれば.それ 手術後.鼻腔の機能的な改善を最大限に実現することができます。 中隔形成術は.解剖学的な3層構造を保証するだけでなく.従来の手術に比べ.時間や出血が大幅に短縮されます。 中隔の方形軟骨の前下端は鼻先を支える重要な役割を担っており.鼻先の方形軟骨の支える役割を壊さないよう.鼻形成術の材料として方形軟骨の前下端を避け.代わりに後下端を取るべきである。 キーワード：中隔形成術.鼻尖形成術.鼻腔抵抗.鼻腔内視鏡。 現在の中隔矯正術には.従来のヘッドランプ照射下での中隔粘膜下矯正術.中隔粘膜下切除術.内視鏡下中隔矯正術や中隔粘膜下切除術がある。 中隔粘膜下層修正術は.いずれも切開部とは反対側の粘膜軟骨膜を分離するかしないかですが.中隔粘膜下層切除術は.いずれも中隔の絶対的な直線性を追求するために.方形軟骨の一部を残し.偏位部の篩骨垂直板.プラウ骨.上顎の鼻尖を切除し.中隔の一部を2層粘膜構造として残すものですが.中隔穿孔という危険性をはらんでいます。 中隔の軟骨部分は.鼻筋や鼻先の形状に重要な影響を与え.外鼻を支える重要な役割を担っています。 中隔の偏位は.鼻の曲がりや鼻先の変形を伴うことが多く.中隔の矯正は鼻腔の機能改善だけでなく.隆鼻術の重要な要素になります。 現在の鼻尖形成術では.中隔軟骨の前下端が鼻柱を支える最適な材料として日常的に使用されており.鼻先や鼻梁の形状を支えるという自身の重要な役割が無視されている。 著者らは.このような症例群を.前述の鼻中隔の粘膜下矯正と区別するために.中隔形成術と呼んでいる。 本稿では.内視鏡的中隔形成術の58例を紹介し.同時に鼻尖形成術を行った鼻尖複合変形症例3例を紹介する。 当院の中隔形成術では.逸脱側の粘膜軟骨と粘膜骨膜のみを剥離し.中隔の方形軟骨を周囲の骨から分離し.上顎の篩骨.洋ナシ骨.鼻堤の垂直板の逸脱に合わせて逸脱部を骨折させるが切断せず.両側鼻腔側壁の中央に合わせ.方形軟骨を脱張して周囲の骨と平面で中央に押し出すことにより中隔を中心にして真っ直ぐに.つまり中隔の距離から 鼻腔の側壁.特に内側下鼻甲介の距離が等しく.鼻腔の容積が等しくなるように.各部の中隔の3層構造を維持しながら.鼻腔を形成しています。 今回の3例では.鼻中隔の方形軟骨の後下端を全例で採取し.鼻先の安定のために方形軟骨の前下端を確実に支持するために中隔の前下端を残すこととした。 1.データおよび方法 1.1.臨床データ 治療群：内視鏡的中隔形成術および鼻尖形成術の58例。 診断は.訴え.前鼻鏡検査.内視鏡検査.鼻腔抵抗測定.場合によっては副鼻腔の冠状CT検査に基づいて行われた1。S字型偏位20例.C字型偏位21例.骨棘・紋章17例.高偏位7例.左方偏位30例.右方偏位28例である。 そのうち.睡眠に影響を及ぼす単純な鼻閉を訴える症例が25例.再発性鼻出血が8例.片頭痛を伴う鼻閉が10例.くしゃみを繰り返し.透明または粘液性の鼻汁を伴う鼻閉が15例である。 男性.36例.女性.22例.年齢17～56歳。 対照群：鼻中隔偏位症例62例に対して.従来の粘膜下矯正を行った。 S字型偏位24例.C字型偏位28例.骨棘・骨稜10例（うち高偏位5例）.左方偏位29例.右方偏位33例であった。 そのうち.睡眠に影響を及ぼす単純な鼻閉を訴えるものが19例.再発性鼻出血が6例.片頭痛を伴う鼻閉が25例.くしゃみを繰り返し.透明または粘性の鼻汁を伴う鼻閉が12例であった。 男性.37例.女性.25例.年齢17～68歳。 1.2.方法 鼻腔抵抗測定：ドイツ製ATMOS300鼻腔抵抗計を用いて前方活性鼻腔圧を測定し.その結果を差圧150Paに対応する鼻腔抵抗値として表現した。 手術：経鼻内視鏡検査群：局所麻酔で31例.全身麻酔で27例。 詳細は.1％ブピバカイン／エピネフリン綿棒を用いて両側の鼻腔を収縮させ（全身麻酔の場合は生理食塩水／エピネフリン綿棒）.鼻中隔を完全に露出させ.中隔の偏位に応じて術式を決定した。 逸脱が広範囲に及ぶS字逸脱やC字逸脱の場合は.切開する側の中隔前部の皮膚粘膜接合部に1％リドカイン／エピネフリン注射で軟骨下浸潤麻酔を行う。 中隔偏位側の中隔の皮膚の粘膜接合部の前方2mmをC字型に切開し.鼻内視鏡下で粘膜ナイフで切開部の粘膜軟骨と粘膜骨膜を分離した後.吸引付きストリッパーで偏位側の粘膜軟骨と粘膜骨膜を分離し.篩骨の垂直板と方形軟骨の接合部と上顎の鼻尖とすき骨の接合部を横断して偏位の方形軟骨や上顎の鼻尖.すき骨が十分に露出するようにします。 方形軟骨と篩骨垂直板を切り離し.対側の篩骨垂直板の粘膜骨膜を分離し.偏位した篩骨垂直板を咬合鉗子で咬合または破砕して両側鼻腔側壁の中央部で直線化する。 角軟骨の下縁を上顎鼻堤の上縁及び鋤骨の前上縁から解放し.上顎鼻堤と対側の粘膜骨膜を分離し.骨折・偏位した上顎鼻堤及び鋤骨を咬合鉗子で咬合し.両側鼻腔の側壁の中央で矯正する。 この時.方形軟骨が平坦であれば中央に向かって押して周囲の骨と整列させ.中隔軟骨が骨と平坦に整列するように.必要に応じて余分な骨や軟骨を除去しながら中隔を矯正する。 方形軟骨の偏位がひどい場合は.方形軟骨の突起の上端で鼻根に平行に2mm幅の軟骨を切除し.切開後1～2mmで鼻根に垂直に1mm幅の軟骨を切除し.方形軟骨の偏位部が前後上下に遊離し粘膜緊張がさらに緩和され中央へ押し出され中隔がまっすぐになるようにすること。 方形軟骨が中央に凸の場合は.次に最も凸の部分の方形軟骨を「十字」の形に切除することで.方形軟骨を直線化することができます。 方形軟骨の偏位が著しく.上記の方法で矯正できない場合は.方形軟骨の下端を反対側に回って対側の粘膜軟骨膜を分離し.偏位した部分を一体的に除去して破砕・整復して平らにし.再び粘膜軟骨膜カプセルに入れ.周囲の軟骨や骨と一平面上に置き.中隔全体を鼻腔側壁の両側中央部に置き.鼻腔の容積がなるべく均等になるよう整えます。 切開部は1～2針で閉じ.粘膜の整列が良好になるようにします。 術後に鼻腔の幅と容積が等しくなるように.48時間.換気チューブを入れて鼻腔の底部から上部に等量の詰め物を両側から入れて中隔を整形し.術後の鼻機能の改善を促すことが肝心です。 偏位が小さく.棘や棘に限局しているだけの場合は.偏位にできるだけ近く.棘や棘の前縁に.棘や棘の突出側に切開がくるように切開する。 この方法は数分で完了し.痛みもほとんどなく.術後の反応も最小限です。 このうち3例では.中隔の偏位が鼻先の変形を伴っていたため.中隔の内視鏡矯正と同時に中隔の方形軟骨の後下端を切除し.鼻先の変形を整えた症例に使用しました。 2例では，鼻柱が短く，片方の鼻孔が閉塞していた． 鼻柱と両側前鼻孔の内側前縁をV字に切開し.皮下組織を分離し.大翼軟骨の内側ペディクルと方形軟骨の前縁を露出し.粘膜軟骨を切開し.鼻中隔の粘膜軟骨と粘膜骨膜を逸脱側から剥がし.まず上記のように中隔を矯正し.逸脱した方形軟骨の後下縁を切除して鼻柱と鼻尖の足場とし.ナイロン縫合で前下縁と垂直の状態で固定した。 ある症例では.内視鏡的に中隔を修正するために.逸脱した方形軟骨の後下部を切除し.2つに分割した（図1a）。 内端を方形軟骨の前上部に当て.外端を鼻の皮膚の下に入れ.方形軟骨の弾力的な広がりの力で鼻翼を外側に保持し.前鼻孔を拡大させました。 従来の手術群：鼻中隔の左前方にC型またはL型の切開をすべて行う。 両側の粘膜軟骨と粘膜骨膜を完全に剥離して角形軟骨と篩骨垂直板.上顎鼻堤.鋤骨を露出し.角形軟骨を切除.上縁を8mm.切開部より2mm後方に保存.粘膜軟骨カプセルをトリミング後再挿入.篩骨垂直板前部下部.上顎鼻堤.鋤骨は逸脱除去しました。 中隔偏位が高い症例のうち.5例は十分な矯正ができなかった。 両群とも.鼻腔収縮前後で下鼻甲介と鼻中隔の関係を繰り返し評価した。 鼻腔広角側の骨過形成.末端内方変位.粘膜肥大により下鼻甲介が著しく肥大している例では.アドレナリン綿棒による鼻腔収縮前に術中冷凍プラズマ焼灼で肥大した下鼻甲介粘膜を切除したり.下甲介骨骨折外変位により整形・縮小して中隔を修正できるようした 中隔は下鼻甲介の位置を参考に形を変えることができる。 手術時間や出血量に対する術者の熟練度の人為的な影響を避けるため.ここで報告するすべての症例は.筆頭著者が術者として行ったものである。 結果の分析：手術時間.術中出血.鼻腔抵抗の結果はx±sで表し.SPSS 13.0 for windowsによる一次元ANOVAで分析し.95％信頼区間.P＜0.05を統計的に有意とした。 2.結果 すべての内視鏡的中隔形成術は10～50分以内に終了し.平均24.6±8.8分.術中出血量は2～10mlで.平均5.1±1.78mlだった。 中隔はできる限り修正し.すべての高偏差は修正し.粘膜-（骨-軟骨）-粘膜の3層構造を維持することができた。 術後6ヶ月の経過観察では.いずれの症例も中隔穿孔.鼻腔拡張.鼻閉.乾燥などの合併症は認められず.頭痛や鼻出血を伴う鼻閉や鼻閉の症状も術後にすべて消失しました。 また.鼻萎縮症候群の患者さんのうち1名は.術後9ヶ月間経過観察し.満足のいく結果を得ています（図2a～2b）。 一方.従来の鼻中隔粘膜下矯正術の所要時間は28～60分.平均38.5±6.5分で.内視鏡群と比較して有意に長く（P<0.01）.術中出血量は10～32ml.平均20.0±4.58mlで.内視鏡群と比較して有意に多く（P<0.01）なりました。 術後6ヶ月の経過観察では.高偏位の5例は偏位側の局所違和感や鼻閉が残っていたが.術前より軽快していた。 残りの症例では.頭痛や鼻漏を伴う鼻閉や鼻閉の症状はすべて消失し.くしゃみや透明な鼻汁を伴う鼻閉の12例では.7例が症状の著しい軽減を認め.5例が消失した。 1例では.半年後に直径約2mmの中隔穿孔が出現したが.明らかな違和感がなかった。 鼻内視鏡群の症例の両側鼻腔抵抗の合計は.術前0.32Pa/cm2.S-1~1.29Pa/cm2.S-1で.平均0.57±0.20Pa/cm2.S-1.術後1ヶ月で0.09Pa/cm2.S-1~0.28Pa/cm2.S-1で平均0.21±0.05Pa/cm2.S S-1で.術前術後の比較では統計的に有意な差がありました（P < 0.01）。 対照群の両側鼻腔全抵抗は.術前0.35Pa/cm2.S-1から1.26Pa/cm2.S-1で.平均0.59±0.23Pa/cm2.S-1.術後1ヶ月で0.10Pa/cm2.S-1から0.29Pa/cm2.S-1で平均0.23±0.06Pa/cm2.S-1となった。 S-1で.術前と術後の比較では統計的に有意な差があった（P＜0.01）。 鼻内視鏡群とコントロール群の術前鼻腔抵抗と術後鼻腔抵抗の比較では.統計的に有意な差は見られなかった（P＞0.05）。 3.まとめ 軟骨と周囲の骨との接合部であるため.接合部の軟部組織の千鳥状交差や角軟骨の周囲の骨との接続やずれが鼻内視鏡下で明瞭に確認でき.軟骨と骨の接続部を正確に分離し.余分な軟骨や骨を切り落とし.中隔軟骨と骨を再接続して両側の鼻腔外壁の中央に配置できる内視鏡鼻中隔 中隔を完全に矯正するだけでなく.中隔の骨軟骨の足場が基本的に崩れないように.また中隔の粘膜-（骨軟骨）-粘膜の3層構造を維持し.中隔穿孔や鼻尖などの合併症を起こさないように.偏位した骨や軟骨をできるだけ削らず.骨折や帯状切除で整復することが必要である。 そのためには.鼻中隔を整復・再建する際には.術前に鼻内視鏡.できれば副鼻腔の冠状CTなど.収縮前後の鼻腔の比較を繰り返し行い.中隔の偏位.下鼻甲介の粘膜肥厚や骨棘の有無.下鼻甲介端の内方変位.中隔と下鼻甲介の関係.患者の症状に対するそれらの寄与度をできる限り正確に推定する必要があります。 これに加えて.鼻腔抵抗試験や鼻腔音響反射試験を行って.中隔の偏位が鼻腔抵抗に及ぼす影響を客観的に評価します。 これらの情報をもとに手術計画を立案・決定し.中隔形成術の前に下鼻甲介を矯正し.中隔が矯正されたときに正しい基準が得られるようにします。 本論文で報告された2つの症例群では.先に述べたように術前に鼻腔を十分に評価し.術中は鼻腔の幅と容積が両側で可能な限り均等かつ適切になるように特に注意を払い.その結果.術後は良好な結果が得られています。 中隔形成術は高偏位を矯正するため.症状の改善度では鼻内症群が従来手術群より高い結果を示した。 手術時間や術中出血については.鼻内視鏡群が従来の手術群より有意に少なかった。 中隔形成術後の中隔は.粘膜下矯正術や中隔切除術に比べ.見た目には絶対的に平坦とは言えないものもありますが.両側中隔と下鼻甲介内壁の距離ができるだけ等しく.両側の鼻腔の幅と容積が等しいことが確認されれば.術後.正常な鼻腔サイクルを確立することができ.換気の改善.保温.保湿.脱菌が可能です1-2。したがって鼻腔 内視鏡下中隔形成術は.鼻中隔の3層構造を維持したまま.粘膜下中隔矯正術よりも完成度の高い機能・形状の改善を実現する。 中隔の形状は鼻腔の機能に影響を与えるだけでなく.鼻が曲がっていたり.鼻先が変形していたりと.鼻の形の悪さを伴うことが多い。 中隔の方形軟骨の前下端は.鼻先.鼻柱.前鼻孔の形状の安定を支える重要な役割を担っています。 先端変形を伴う中隔偏位症例では.中隔形成術と同時に先端隆鼻術を行うことが最善です。 鼻尖形成術の材料としては自家軟骨が最適であり.内視鏡的に中隔を矯正しながら.逸脱した中隔の下後縁の軟骨を適宜切除することにより.中隔の矯正のみならず.鼻尖を支える角軟骨の下前縁の安定性も最大限に確保し.患者の利益となる。 本論文では.鼻先の変形を伴う中隔偏位症患者3名に対して.中隔軟骨の偏位部分を巧みに応用して鼻柱の整形と鼻翼・前鼻孔の整形を行い.
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