1990年にYannuzziが画期的な論文「Polypoidal choroidal vasculopathy（PCV）」を発表して以来20年.PCVは眼底コミュニティで非常にホットな話題となっています。 Pubmedで公開されている論文の数を見ると.PCVに関する論文は幾何級数的に増加していることがわかります。1990年から1999年までの10年間にPubmedで閲覧できた論文はわずか16件であったが.2000年以降はPubmed以外の論文を除いて500件以上の論文が発表されている。 特にアジア地域は.PCVの有病率が白人よりはるかに高いため.PCVの分野では活発な研究が行われているようです。 しかし.それでもなお.PCVに関する病態メカニズム.診断.治療については.私たちの課題として残されています。 I. PCVはAMDとは別の病気なのか.それともAMDのサブタイプなのか？ Yannuzziはこの病変を別の疾患であると考え.PCVと名付けました。 1）PCVの有病率は白人よりも有色人種で有意に高いこと.（2）数は多くないが.病因遺伝子多型の研究により.PCVとは関連が深いがAMDとは関連がない遺伝子座が多数同定されていること.などが別疾患であることを支持する根拠となる。 (3) PCV患者に多く見られる硝子体いぼ.広範な網膜下出血.血漿中網膜色素上皮剥離などの臨床症状の違い.眼底に特徴的な橙赤色の結節状病変があること。 (4）インドシアニングリーン血管造影により.特徴的な血管腫状の拡張構造.あるいは異常な枝分かれした血管網を認めます。 (OCTでは.加齢黄斑変性症ではみられない.いわゆる「二重層徴候」と脈絡膜の肥厚（透過性亢進）が認められる。 PCVがAMDのサブタイプであることを支持する根拠として.（1）患者の多くが50歳以上であること.（2）出血.滲出液.網膜色素上皮剥離などの臨床症状はAMDとPCVの両方で見られること.（3）AMDとPCVの遺伝子多型の研究により.ARMS2 / HTRA1.RS10490924（RS10490924）などAMDとPCV両方の遺伝子多型が多く見出されていること.（4）PCVはAMDと同じ病態であること.（5）PCVはAMDと同じ病態であることが挙げられる。rs10490924 (A69S)遺伝子座.rs11200638など.AMDとPCVの両方に関連する多くの遺伝子多型が見つかっています(4) 病理・免疫組織化学的には.PCV標本の脈絡膜血管のヒアルロン酸変性やVEGF抗体染色陰性の報告もあり.PCVの異常血管が脈絡膜新生血管と異なる可能性はあるものの.現在までに両者の病理メカニズムやPCVの異常血管の新生・正常化を証明する十分な根拠は得られていません。 PCVの異常血管が新生血管なのか.正常な脈絡膜血管病変なのか.あるいはその両方なのかは.依然として不明である。 したがって.PCVが別の疾患なのかAMDのサブタイプなのかを明らかにするために.臨床的および遺伝学的により詳細な研究を行う意義があります。 PCVの診断は.現在.PCVに関するアジア太平洋専門家会議に基づいており.主にインドシアニングリーン血管造影の所見に基づいています。つまり.血管造影の最初の5分以内に.「ポリープ様病変」と呼ばれる血管腫状の拡張した血管構造が見つかるはずだということです。 診断方法 日本の診断基準では.眼底検査で橙色の結節性病変が見つかれば診断とされており.コンセンサスは得られていません。 確かに.大きな網膜下出血や形質細胞剥離の大型症例など.ICGAで典型的な病変構造を示さない曖昧な臨床場面は多く.どのように診断したらよいのでしょうか。 出血の吸収や病状の長期化に伴い.最終的に典型的な病変が見つかる場合もあります。典型的な異常分枝血管のネットワークは見られるが.ポリープ状の病変は見られない.PCVなのか？また.異常PCV血管と脈絡膜新生血管の間の病変もかなりあり.診断が非常に難しいのが現状です。 中国では診断基準が十分に標準化されていないため.有病率の臨床統計に大きなバイアスがかかっており.今後の課題となっています。 高解像度OCTの使用により.RPEの高くて細い指状の突起やポリープ状病変の内層部のいわゆる「二重層徴候」など.PCVの診断に非常に有利になったことは特筆すべきことです。 内層は平坦あるいは波状に隆起したRPEの高反射帯.外層はブルッフ膜の細く直線的な高反射帯.中間は均質あるいは不均質な中低反射のOCT画像である。 この2つのOCT所見は.ICGAがあいまいな特定の症例や大量の網膜下出血の症例において.診断の確定に有用です。 PCVの診断におけるOCTの価値を評価することが推奨されます。 PCVの治療：光線力学療法か抗VEGFか？ PCVの治療法の選択については，PDTを中心とした治療ガイドラインを進めている。 PCV病変が黄斑溝外にある場合，レーザー光凝固を考慮することがあります。 このPCV治療の要となる治療法のエビデンスは，EVEREST試験という6ヶ月の臨床試験から得られており，抗VEGF硝子体内注射のみで治療したポリープ状病変が30％未満だったのに対し，光線力学療法のみで70％以上の退縮を認めたとされている。 EVEREST試験の欠点は観察期間が短すぎることで.現在では長期経過観察例でPDTによる再発率が高く.長期成績が悪いとする研究が多く見られる。 抗血管新薬の普及に伴い.多くの著者が抗VEGF薬単独でのPCV治療を検討し.特に視機能の改善という点で良い結果を得ており.いくつかの論文でPCV治療における抗VEGF単独投与の価値が示されている。LAPTOPの1年成績では.PCV治療においてラニビズマブの硝子体腔注入が光力学療法より有効であることが示されている 。 抗VEGF療法は浮腫の消失と視力改善に大きな効果があることが示されていますが.多くの文献は.抗VEGF療法はポリープ状病変と異常分枝血管の消失には効果が低いことを示唆しています。 また，光線力学的療法と抗VEGF薬の併用は，より良い視力改善と再発の減少につながることを示す文献も増えている。 中国では，光線力学療法，抗VEGF薬単独，併用など，PCVに対する多くの試みがなされていますが，その多くは症例数が少なく，レトロスペクティブな論文が多くなっています。 我々の強みは臨床患者のリソースであり，PCV研究でリーダーシップを発揮するためには，他と混同することなく，大規模な多施設共同研究に乗り出し，独自の結論を導き出す必要がある。 IV. PCVの予後 2004年.Yanuzziは総説で「PCVは予後良好な疾患である」と書いている。 確かにPCVの患者さんの多くは.適切な治療により.特に病変が小さい場合や中心陥凹以外にある場合は.良好な視機能を回復することができます。 しかし.観察時間が長くなり.症例数が増えるにつれて.PCVの予後は期待したほど良くないことが多くの著者によって明らかにされています。 自然経過で発症した患者の多くは.最終的に視力が0.1以下にまで低下してしまうのです。 長期的な観察により，PCV治療による再発率は高く，光線力学的治療の繰り返しや，大量の黄斑出血の吸収により，黄斑が萎縮し，最終的に満足のいく視力が得られないことが多いことが分かっている。 また.PCVによる劇症型の脈絡膜下出血.網膜下出血.硝子体腔出血が起こり.最終的に続発性緑内障を引き起こし.失明する症例も報告されています。 したがって.PCVの治療と予後は決して楽観視せず.治療前にこの病気の危険性と治療の長期性について.患者さんとよくコミュニケーションをとる必要があります。 PCVは中国で10年以上前から徐々に認知され.PCVの診断と治療にはかなりの進歩があり.基礎研究の論文も増えてきており.非常に喜ばしい進歩です。 私たちの患者層は大きく複雑であり.それは私たちにとって課題であると同時にチャンスでもあります。 症例資源を生かし.治療や病態の研究に独自の貢献ができるよう.力を合わせていきたいと考えています。