冬から春へと季節が変わり.呼吸器外来では咳の再発に悩まされる患者さんが多くなってくる時期です。 まず.咳は病気なのでしょうか？ 実は.咳は呼吸器系の病気や他の器官の病気など.多くの病気の症状として現れるのです。 呼吸器の保護反射で.呼吸器の分泌物を排出するのに役立つ。 呼吸器への刺激に伴う咳中枢へのインパルスによる生理的反射で.呼吸器の分泌物や異物を排出し.呼吸器の清潔さや円滑さを保護するもので.健康な人間にとって有用な反射行動であり.必要な保護反射であるといえるでしょう。 一般に.軽くて頻度の少ない咳は.痰や異物を排出することで自然に解消されることがあります。 しかし.頻繁に激しい咳が出る場合は.苦痛を感じたり.休息や睡眠の妨げになったり.身体的な労力が増大し.仕事や生活に深刻な影響を与えることがあります。 外来診療では.長い間咳をしている患者さんによく出会いますが.最初は深刻な問題だとは思っていないようです。 薬局で咳止めや消炎剤を買ってきて家で飲むのですが.咳が良くなったかと思えば.そうでなくなったりと.一進一退を繰り返しています。 時には.ビワの葉で大根を煮た汁や.ゆで卵にハチミツを入れたものなど.昔ながらの治療法も使いましたが.どうしても治りません。 咳が我慢できなくなると.家族が参ってしまい.外来に来ようと思うこともあり.生理食塩水を求める患者さんもいれば.ペニシリンを求める患者さんも多くいます。 これは.外来診療の現場でよく遭遇することです。 したがって.咳をどのように治療するか.すべて生理食塩水が必要か.すべて抗生物質が必要かという問題は.さらに診断を深め.原因に応じた合理的な治療が必要です。 まず.咳の分類から始めましょう。 通常.咳はその期間によって.急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽の3つに分類されます。 急性咳嗽は3週間未満.亜急性咳嗽は3〜8週間.慢性咳嗽は8週間以上続きます。 慢性咳嗽には様々な原因がありますが.胸部X線検査の異常の有無により.肺炎.結核.肺がんなど胸部X線検査で明らかな病変があるものと.胸部X線検査で明らかな異常がなく咳だけが主症状のもの.一般に原因不明の慢性咳嗽（略して慢性咳嗽）と呼ばれるものに分類されます。 咳で来院された患者さんには.まず医師が咳の周辺の病歴をお聞きするのが一般的です。 咳が続く期間によって.急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽に診断が絞られます。 急性咳嗽の原因は比較的単純で.感冒や急性気管支炎が急性咳嗽の代表的な疾患である。 風邪は.発熱の有無にかかわらず.鼻水.くしゃみ.鼻づまり.鼻汁後流感などの鼻に関連する症状.喉の炎症または不快感を臨床的に示すものです。 風邪の咳には.鼻汁の後や喉の炎症が伴うことが多い。 治療は一般的に対症療法で.多くの場合.抗菌薬の使用は必要ありません。 粘膜のうっ血作用を抑える塩酸プソイドエフェドリンなどを含む薬剤や.腺分泌を抑える抗ヒスタミン剤などが使われます。 臨床的には.これらの薬剤を組み合わせて使うことが多く.くしゃみや鼻づまりなどの症状を緩和できる第一世代の抗ヒスタミン剤＋プソイドエフェドリンの治療が望ましいとされています。 例）タイレノール.ネオコントロールなど。 さらに咳がひどい場合は.熱をとって痰を減らす薬や.咳止めを使用することもあります。 急性気管支炎は.様々な要因によって引き起こされる気管気管支粘膜の急性炎症である。 ウイルス感染が最も多く.次いで細菌感染が起こることがあります。 また.冷気.ほこり.刺激性のガスなども病気を引き起こしたり.悪化させたりすることがあります。 この2日間.寒くなり.空気が悪くなったのか.呼吸器系の咳が急増しており.その多くは急性気管支炎によるものです。 臨床症状は.上気道感染症の症状で始まることが多い。 その後.痰を伴う.あるいは伴わない咳が進行し.細菌感染の場合は黄色い膿の痰が出るようになります。 咳や痰は通常2〜3週間続くが.X線検査では目立った異常はないか.肺の質感が増す程度である。 診察では.両肺の呼吸音は粗く.時に湿性または乾性織物サングラスが聞こえることもあります。 膿性痰や末梢血白血球の増加など.細菌感染がある場合は.抗菌薬の投与が適応となる場合があります。 気管支痙攣がある場合は.気管支拡張剤を使用することがあります。 もう一つの注意点は.禁煙です。 咳で来院された患者さんで.口からタバコの臭いが強く出ている方をよく見かけます。 喫煙している人では.気管支粘膜の防御・修復能力が弱まっているため.急性気道炎ではより顕著になり.咳がひどくなることがあります。 亜急性咳嗽の最も一般的な原因は.感染後の咳嗽である。 呼吸器感染症の急性期の症状が消失しても.咳は続く。 呼吸器ウイルス以外にも.細菌.マイコプラズマ.クラミジアなどの病原体が感染後の咳を引き起こすことがあり.風邪による咳が最も多く.「風邪後咳」とも呼ばれます。 このタイプの咳は.通常.刺激性の乾いた咳や少量の白い粘液の痰が見られ.通常3〜8週間続き.胸部X線検査では異常は認められません。 この疾患を管理する際には.まず咳が本来の呼吸器系の風邪症状による二次的なものかどうかを見極め.経験的に治療することが重要である。 治療がうまくいかない場合は.他の原因を検討し.慢性咳嗽の診断手順に委ねます。 感染後の咳は自己限定的で.自然に治る傾向があります。 通常.抗生物質は必要ありませんが.肺炎マイコプラズマやクラミジアによる感染後の咳にはマクロライド系抗生物質による治療が有効です。 咳の症状が顕著な患者さんでは.咳止めや充血除去剤入りの抗ヒスタミン剤を短期間使用することがあります。 慢性咳嗽の原因としては.咳変形性喘息（CVA）.上気道咳嗽症候群.好酸球性気管支炎.胃食道逆流性咳嗽などが多く.呼吸器内科外来では70〜95%を占めている。 ほとんどの慢性咳嗽は感染症を伴わないため.抗菌薬による治療は必要ありません。 咳嗽型喘息は.胸苦しさ.喘鳴.息切れなどの明らかな症状がなく.咳が唯一または主要な臨床症状である特殊な喘息である。 ほとんどが刺激性の乾性咳嗽で.通常はより激しく.夜間咳嗽が重要な特徴である。 風邪や冷気.ほこり.煙.さまざまなアレルゲンは.咳を誘発したり悪化させたりしやすいものです。 先月.私のクリニックで.特に夜間に激しい咳を3ヶ月以上している患者さんを診ました。 他で多くの抗生物質や様々な咳止めを飲んでいたが.効果がなかった。 胸部レントゲンを撮ったが問題なく.定期的に血液検査をしたところ.好酸球が多く.咳はアレルギーに関係していると思われた。 というわけで.さっそく聞いてみると.彼女は最近ペットの犬を飼い始めて.それも3ヶ月余りとのこと。 もう一度肺活量を測ったところ.小さな気道閉塞が確認されました。 私のアドバイスで彼女はペットの犬を手放し.私は吸入ホルモン剤と気管支拡張剤を投与し.ロイコトリエン受容体拮抗薬のシスプラチンを就寝時に投与しましたが.これが非常によく効き.1週間後には咳はかなりよくなっていました。 上気道咳嗽症候群は.以前は点鼻後症候群と呼ばれていましたが.鼻の病気によって分泌物が鼻や喉などの奥に逆流し.直接または間接的に咳の受容体を刺激して.咳を主症状とする症候群の非常にイメージの良い名称です。 UACSは.鼻の疾患だけでなく.急性咽頭炎.喉頭炎.咽頭腫瘍.慢性扁桃炎など.喉の疾患と関連することが多い。 咳のほか.鼻づまり.鼻汁の増加.頻繁な喉の鳴き.喉の奥の粘液の付着.鼻汁後流感などがみられます。 鼻のかゆみ.くしゃみ.鼻汁の増加.喉のかゆみ.喉の痛み.喉の異物感や灼熱感などを伴うこともあります。 また.声が嗄れることもあります。 喉頭鏡検査では.中咽頭粘膜に小石状の変化や咽頭後壁からの粘液膿性分泌物が見られる患者もいます。 鼻咽頭のCTでは.副鼻腔の粘膜の肥厚や副鼻腔内の液面の存在が確認されることがあります。 治療には.第一世代の抗ヒスタミン薬（ケトチフェン.パラセタモールなど）と充血除去薬が望ましいとされています。 黄色い膿の鼻汁を伴う細菌性副鼻腔炎を併発した場合は.適宜.抗生物質の投与が必要です。 好酸球性気管支炎は.気道への好酸球浸潤を特徴とする非喘息性気管支炎で.主に慢性咳嗽として現れ.グルココルチコイド療法によく反応する。 また.臨床的には.しばしば唯一の臨床症状である慢性刺激性咳嗽として現れ.日中または夜間に乾いた咳や少量の白い粘液の痰を伴うことがあります。 CVAとの主な違いは.肺換気が正常であること.気道過敏性が認められないことです。 診断は.主に好酸球比率2.5％以上の喀痰細胞診による。 短期間の経口または吸入グルココルチコイドによる治療が非常に有効です。 胃食道逆流性咳嗽はGERDの一種であり.慢性的な咳の原因としてよく知られています。 代表的な逆流症状は.胸焼け（胸骨の後ろの灼熱感）.胃酸の逆流.腹鳴りなどです。 GERDによる咳の中には.典型的な逆流症状を伴うものもありますが.咳だけが症状として現れる患者さんも少なくありません。 咳は主に日中.立位で発生し.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。 咳は.酸性で油分の多い食べ物の摂取で誘発されたり.悪化しやすい。 診断は.臨床症状に加えて.24時間食道pH検査に基づいて行われます。 しかし.この検査は病院ではほとんど行われていないため.典型的な胸やけや酸の逆流を伴う摂食関連症状の著しい咳嗽で.他の治療が無効な場合には.何らかの酸抑制剤（オメプラゾール20mg1日2回など）による治療を試み.効果が得られることが多いようです。 今挙げた咳の主な原因のほかにも.注意すべき疾患があります。 例えば.モノやロルチネキシンなどのアンジオテンシン変換酵素阻害剤降圧剤を服用している高血圧患者さんも.慢性的な咳の原因としてよく挙げられます。 咳はこれらの降圧剤でよく見られる副作用で.10～30％の頻度で発生し.薬を中止して他の降圧剤に置き換えると.咳は徐々に改善されます。 また.今日ご紹介する咳の症状の多くは.胸部X線検査で異常がないことが前提となっていますので.胸部X線検査で肺炎.結核.気管支拡張症などの問題が見つかった場合は.他の治療が適応されることに注意が必要です。 また.胸部レントゲンでは限界があり.肺の微妙な病変を十分に反映できないことがあります。 したがって.喫煙歴が長く.刺激性の乾いた咳.痰に血が混じる.胸痛.衰弱.既存の咳の性質が変わるなどの症状がある患者さんには.肺がんの可能性を排除するために.さらに肺のCT検査が必要です。 以前.同じく咳が止まらず.いくつかの病院で診察してもらい.通常の治療法を長く続けても効果がなかった患者さんにお会いしたことがあります。 当院に来院されたとき.長い間咳をしていたことと.肺のCT検査を受けていないことを見た若手医師がCT検査を処方し.結果は早期の中枢性肺がんであった。 咳に悩んだら.やみくもに抗生物質を使わず.タバコを吸う人は禁煙し.辛いものや刺激の強いものを避け.普通の病院で検査・治療を受けるのが一番です。