脊柱管狭窄症
1910年.住田が軟骨異栄養症患者の腰部脊柱管狭窄症を初めて報告し.その後DonathとVoglが続き.1953年にSchlesingerとTaverusがより包括的に説明した。 1962年VerbiestとEpsteninが馬尾の圧迫を伴う腰部脊柱管狭窄症による神経学的合併症を相次いで報告し.1964年Brishと1966年Jaffeらが脊柱管狭窄症に伴う間欠性破裂を報告した。 無錫中華医院 脊椎整形外科 張亜峰
[病因］。
発達性脊椎管狭窄症.別名原発性脊椎管狭窄症：この脊椎管狭窄症は.先天性の発達異常によって引き起こされるものである。 そのため.脊柱管の前後径.左右径は一様に狭くなっています。 脊柱管の容量が小さいため.何らかのきっかけで脊柱管がさらに狭くなり.脊髄.馬尾.神経根に刺激や圧迫を与えてしまうのです。 横管が三葉状であれば.外側伏在窩はしばしば狭窄することがある。 退行性脊椎狭窄症は.二次性脊椎狭窄症とも呼ばれ.主に脊椎の退行性病変によって引き起こされます。 脊椎の変性疾患の結果.椎間板が萎縮・吸収し.椎間スペースが狭くなり.環状靭帯が緩み.脊椎に偽滑りや過形成が起こることがあります。 さらに.脊椎の弛緩により.異常な刺激から椎体板や靭帯が厚くなり（例えば.椎体板の厚さが5mmを超え.靭帯の厚さが4mmを超え.異常とされる）.硬膜外脂肪が変動・線維化して硬膜を圧迫し.馬尾や神経の圧迫・刺激症状も様々に現れます。 脊椎崩落症や腰椎峡部不連続症がある場合.脊椎すべり症がしばしば発生することがあります。 脊椎すべり症があると.上下の脊柱管の前方・後方変位により.脊柱管がさらに狭窄することがあります。 脊椎すべり症の結果.退行性変化が促進され.峡部の線維軟骨増殖が脊柱管の狭窄に加わり.馬尾や外側伏在窩の神経根を圧迫して脊柱管狭窄症を引き起こす可能性があるのです。 医学的に誘発された脊柱管狭窄症は.様々な外科的治療.特に脊椎固定術のインプラント後に刺激され.しばしば棘間靭帯やフラバン靭帯の肥大やインプラント内の全ての椎体板の肥厚が起こり.脊柱管が狭くなり馬尾や神経根が圧迫されて脊柱管狭窄症となることがあります。 外傷性脊柱管狭窄症は.脊椎に外傷を受けたときに起こることが多く.特に外傷が重症で脊椎骨折や脱臼を起こした場合.馬尾や神経根を圧迫・刺激することで狭窄症を引き起こす可能性があります。 変形やフッ素症など他の骨疾患による脊柱管狭窄症は.椎体.椎体板.軟部組織などが肥厚し.脊柱管の内容量が減少して神経根を圧迫・刺激し.脊柱管狭窄症を引き起こすことがあります。 臨床症状】腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番に多い疾患です。 主な症状は腰痛と下肢痛で.多くの場合.片側または両側に放射状の輻射神経痛を伴います。 重症の場合は.両下肢の脱力.括約筋の弛緩.片麻痺や軽い麻痺を起こすこともあります。 また.脊柱管狭窄症の主な症状として.間欠破裂があります。 ほとんどの患者さんは.立ったり歩いたりするときに腰や足の痛みが増し.短い距離を歩くと下肢に痛みやしびれを感じ.歩けば歩くほどひどくなります。 少ししゃがんだり座ったりすると.腰痛や脚の痛み.筋の症状が緩和されます。 間歇性跛行の主な原因は.馬尾や神経根の刺激や圧迫が関係していると考えられる。1803年.Portalは脊柱管の前径と後径が狭くなると脊柱管内の神経が圧迫されることに初めて気付いた。1858年.Charcotは下肢の血管病変による骨格筋への血液供給不足も間歇性跛行の原因になると考え.神経性間欠跛行と血管性間欠跛行の二つに大きく分類されることとなった。 1949年.Boydは血管性間欠跛行が歩行後にのみ起こり.大腿部やふくらはぎの筋肉の痙攣性疼痛は安静により緩和されることを指摘した。 これに対し.脊柱管狭窄症による腰仙神経根の圧迫が原因で起こる間欠跛行は.神経原性間欠跛行とも呼ばれます。 体位変換によって起こり.特に腰椎が過伸展して腰痛や下肢痛の症状が悪化すると.下肢の放散神経痛につながることがあります。 これは.腰椎が過伸展すると.腰椎腔が前方に広がり.後方に狭まるため.しばしば腰椎椎間板や線維輪が脊柱管に突出し.脊柱管がさらに狭くなって神経根を刺激・圧迫するためです。 また.腰椎過伸展の神経根が短く太くなり.圧迫されやすくなるため.神経根や馬尾の炎症も起こります。 背側への伸展に伴い.腰椎のフラバン靭帯も弛緩して椎間孔が厚くなり.馬尾や神経根を圧迫したり刺激したりして.馬尾や神経根の炎症も引き起こします。 腰椎が前屈みになった場合.脊柱管後方の組織の伸長.脊柱管の内容物の減少.脱出した椎間板の後退により上記の臨床症状が緩和されたり.少ししゃがむ.少し座る.ベッドで休むなどの方法で緩和されたりすることがあります。 そのため.腰部脊柱管狭窄症の方は.自覚症状が強く.症状も重くなりがちですが.好転反応は少ないのです。 というのも.ベッドで診察を受ける頃には.臨床症状が消失している可能性があるからです。 一般的な臨床症状としては.腰椎前屈で症状が減少し.腰椎背屈で症状が増加することに加え.ストレートレッグレイズが陽性または陰性で.左右同じことが多く.下肢の感覚が異常または低下することが挙げられます。 両足の脱力.膝やアキレス腱の反射異常.括約筋の脱力.排便の機能不全があります。脊柱管の測定：1975年から1977年にかけて.Verbiestは脊柱管の中心矢状径（m-s径）と脊柱管の疵（m-s ≤ 10mm）を測定した。 ～3.混合型 一般に中心矢状径（m-s径）が11.5mm以下であり.病的な現象であることは間違いない。 腰部脊柱管の頭側または尾側の中心矢状径の比が1より大きい場合は異常（頭側と尾側が正常の場合.m-s径の比が小さくなる）とする。 横径：椎弓根間の最大距離で.平均値は23mm。正常値の下限は13mm（X線では15mm）。[補助検査】整形外科写真では.腰椎の軽度の側弯を認めることが多く.シナプス間の距離が小さくなり.退行性変化を伴う。 側面X線写真では.脊柱管の中心矢状径が小さいことが多く.15mm以下では狭窄の可能性を示す。 必要に応じて.腰椎穿刺.クエーカーテスト.脳脊髄液検査.脊髄造影などが行われることがあります。 骨髄造影は.この疾患を診断するための信頼性の高い方法です。 斜視写真では硬膜腔の大きさがよくわかり.筋状あるいはひげ状の影があれば.馬尾神経根の圧迫あるいは完全閉塞を意味する。CT.MRI検査：括約筋と骨性椎骨の大きさの比率の変化.括約筋と神経根の圧迫.硬膜外脂肪の消失または減少.外側伏在窩と脊柱管を狭める関節突起の肥大.三葉状脊椎管.弓間じん帯と後縦じん帯の肥大など。 診断］詳細な病歴.臨床症状・徴候.X線写真.脊髄造影などから診断は難しくないが.腰椎椎間板ヘルニア.血栓性血管炎などとの鑑別が必要である。 治療方法】非典型的な場合は.まずベッドレスト.牽引.マッサージ.理学療法.薬物療法などの非外科的な治療を行う必要があります。 同時に.神経の炎症による症状の回復を促すために.冷えや過労を避ける必要があります。 手術以外の治療がうまくいかない典型的な例では.手術を検討する必要があります。手術は.椎弓全摘術と完全減圧術が基本です。 完全減圧とは.椎体後方部（脊柱管前方部）と外側伏在窩の過形成骨を除去し.馬尾と神経根の圧迫をすべて完全に除去できるよう.ラミナの高さと幅を確保することである。