8週間以上.咳が唯一または主症状で.胸部X線に目立った異常がない場合.通常.原因不明の慢性咳嗽.または慢性咳嗽と呼ばれます。 4週間以上続く原因不明の咳の診断と治療は.慢性咳嗽の場合と同様である。 長時間の咳による痛みや苦痛から.頻繁に見られるようになりました。 原因を診断することは容易ではなく.単に上気道炎や急性気管支炎などの疾患と診断され.抗菌薬や抗ウイルス薬を投与されることが多い。 実際には.多くの咳は細菌やウイルスの感染とは直接関係なく.抗菌薬や抗ウイルス薬の誤用は治療効果がないばかりか.症状を遅らせたり.合併症を引き起こしたりして.経済的・精神的に不必要な負担を強いることになるのです。 そのため.慢性的な咳を真摯に受け止め.その原因を探ることが治療のために必要です。
慢性咳嗽には様々な原因がありますが.正しい診断により.ほとんどの患者さんは実際に明確な病因診断を得ることができ.その原因に基づいた具体的な治療により良好な治療効果を得ることができます。
以下.慢性咳嗽の一般的な原因.病因診断.病因診断の手順について説明する。
I. 慢性咳嗽の一般的な原因
慢性的な咳には.呼吸器系だけでなく.鼻咽頭系や消化器系など様々な原因が絡んでいます。 国内外の研究により.慢性咳嗽の原因として.鼻汁後症候群（PND）.咳変形性喘息（CVA）.胃食道逆流症（GER）が多いことが分かっています。 これら3つの病因で全体の約67％から94％を占めています。 また.好酸球性気管支炎は慢性咳嗽の重要な原因として個別に報告されています。
II.慢性咳嗽の病因の診断
1.点鼻薬後症候群の診断について
PNDは.鼻咽頭疾患により.後鼻腔や喉頭咽頭部に分泌物が多く付着したり.声帯や気管に逆流することで起こる咳のことです。 アレルギー性鼻炎.副鼻腔炎.非アレルギー性鼻炎など.さまざまな病気がPNDの原因となることがあります。
診断基準は以下の通りです。
1.周期的または持続的な咳で.主に日中に起こり.睡眠後に咳で目覚めることはあまりない。
2. 鼻汁および/または咽頭後壁に粘液が付着する感じ。
3.鼻炎.副鼻腔炎.慢性咽頭炎の既往歴がある。
4.咽頭後壁に小石状に粘液が付着している。
5.慢性咳嗽の他の一般的な原因を除外する。
6.標的治療後の咳の緩和（基礎疾患に応じて異なる治療法を選択した後）。
PNDは.特定の臨床症状を伴わない様々な基礎疾患を含んでいるため.診断基準が複雑で.必ずしもこれらの基準を完全に満たさない患者さんもいらっしゃいます。 近年では.PNDという言葉を使わず.鼻炎・副鼻腔炎を直接慢性咳嗽の病因診断として採用する学者もいるようである。
2.胃食道逆流性咳嗽の診断について
GER咳嗽は.胃酸などの胃内容物が食道に逆流し.咳を主症状とする胃食道逆流症と定義されています。
1.病歴。
GER咳嗽の患者さんの中には.胸骨の後ろの灼熱感.腹鳴.酸の逆流を伴う方もいます。 しかし.逆流症状や食事に伴う症状が全くなく.咳だけが臨床症状として現れる患者さんも多くいらっしゃいます。 したがって.食道逆流症状を伴わない慢性咳嗽患者においては.GER咳嗽を否定することはできない。
2.食道pHの24時間モニタリング。
24時間食道pH測定は.現在GER咳嗽の診断に最も有効な方法である。GER咳嗽患者の32％は食道pH測定によってのみ診断可能である。
食道遠位部および近位部のpHの変化を動的にモニターすることで.24時間食道pH<4の回数.最長逆流時間.モニター時間に対する食道pH<4の割合.最終的にDemeesterスコアなど6つのパラメータを得ることができます。 欧米では通常.下部電極でのDemeesterスコアが14,72以上であることをGERDの診断基準としているが.中国では健常者の24h食道pHモニタリングでのDemeesterスコアは12,70である。 検査中に逆流症状や咳症状をリアルタイムで記録することにより.逆流症状と咳症状の相関確率（SAP）が求められ.逆流相と咳の関係を明らかにすることが可能となる。
食道 pH 24h モニターは.非酸性胃食道逆流症の診断にはならない。 非酸性逆流や胆汁性逆流の診断には.食道のバリウム嚥下検査が有効な場合があり.診断の確定には胆汁性逆流モニタリングや食道内腔インピーダンス検査法の開発が必要である。
3.その他のテスト
バリウム食と胃カメラはGER咳嗽の診断に限られた価値しかなく.感度も特異度も低く.逆流と咳嗽の相互関係を立証することはできない。 局所的な解剖学的異常.食道裂孔ヘルニア.食道狭窄.潰瘍などが疑われる場合.バリウム食による検査は今でも一定の価値がある。
4.診断基準
(1)慢性的な咳。
(2) 24時間食道pHモニターDemeesterスコア12以上.70以上.及び/又はSAP≧75％の確率で咳嗽症状を伴う逆流症。
(3) CVA.EB.アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎等の除外。
(4) 逆流防止治療後に咳が有意に減少又は消失すること。
食道 pH モニターのない病棟や経済的に余裕のない病棟の慢性咳嗽患者に対しては.以下のような適応がある場合に診断的治療を検討することを推奨する。 GER咳嗽は.逆流防止治療後に咳が消失または有意に緩和されることで診断されることがあります。
(1)食後咳嗽.摂食咳嗽など摂食に関連する著しい咳嗽があること ;
(2) 酸の逆流.腹鳴.胸骨の後ろの灼熱感など.GERD症状を伴うことが多い。
(3) CVA.EB.アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎などの疾患を除く.またはこれらの疾患に対する治療が有効でない場合。
3.好酸球性気管支炎の診断について
好酸球性気管支炎は.臨床的には少量の粘液性喀痰と誘導喀痰好酸球の上昇を伴う慢性空咳または朝咳を呈する。 グルココルチコイド療法が有効であるが.息切れや呼吸困難などの可逆的気流閉塞の症状はない。 肺換気機能および呼気流量変動（PEFR）所見は正常であり.気道過敏性（AHR）を認めなかった。 好酸球性気管支炎の患者さんの臨床症状は特異性に欠け.中には身体検査で異常所見のない喘息の咳様変型を呈する患者さんもおり.診断は主に誘発喀痰細胞診に依存します。
具体的な基準は以下の通りです。
1. 慢性的な咳で.ほとんどが刺激性の乾性咳嗽.または少量の粘液性痰を伴うもの。
2.胸部レントゲン写真に異常なし。
3.肺換気量正常.AHR陰性.PEF日間変動正常。
4.喀痰好酸球数≧2,5%。
5.他の好酸球性疾患を除外する。
6.グルココルチコイドの経口または吸入療法が有効である。
咳が唯一または主要な症状で.8週間以上続いていて.胸部X線検査で重大な異常がない場合は.通常.原因不明の慢性咳嗽と呼ばれます。 4週間以上続く原因不明の咳の診断と治療は.慢性咳嗽の場合と同様である。 長時間の咳による痛みや苦痛から.頻繁に見られるようになりました。 原因を診断することは容易ではなく.単に上気道炎や急性気管支炎などの疾患と診断され.抗菌薬や抗ウィルス薬が投与されることが多いようです。 実際には.多くの咳は細菌や医学的な感染症とは直接関係がなく.抗菌薬や抗ウイルス薬の誤用は治療効果がないばかりか.症状を悪化させる。 そのため.慢性的な咳は深刻に受け止め.原因を追究してから治療を行う必要があります。
慢性咳嗽には様々な原因がありますが.正しい診断により.ほとんどの患者さんは実際に明確な病因診断を得ることができ.原因に基づいた具体的な治療により良い結果を得ることができます。 慢性咳嗽の一般的な原因.病因診断.病因診断の方法について紹介します。
I. 慢性咳嗽の一般的な原因
慢性的な咳には.呼吸器系だけでなく.鼻咽頭系や消化器系など様々な原因が絡んでいます。 国内外の研究により.慢性咳嗽の原因として.鼻汁後症候群（PND）.咳変形性喘息（CVA）.胃食道逆流症（GER）が多いことが分かっています。 これら3つの原因は.病因全体の約67％から94％を占めています。 また.好酸球性気管支炎は慢性咳嗽の重要な原因として個別に報告されています。
II.慢性咳嗽の病因の診断
1.点鼻薬後症候群の診断について
PNDは.鼻咽頭疾患により.後鼻腔や喉頭咽頭部に分泌物が多く付着したり.声帯や気管に逆流することで起こる咳のことです。 アレルギー性鼻炎.副鼻腔炎.非アレルギー性鼻炎など.さまざまな病気がPNDの原因となることがあります。
診断基準は以下の通りです。
1.周期的または持続的な咳で.主に日中に起こり.睡眠後に咳で目覚めることはあまりない。
2. 鼻汁および/または咽頭後壁に粘液が付着する感じ。
3.鼻炎.副鼻腔炎.慢性咽頭炎の既往歴がある。
4.咽頭後壁に小石状に粘液が付着している。
5.慢性咳嗽の他の一般的な原因を除外する。
6.標的治療後の咳の緩和（基礎疾患に応じて異なる治療法を選択した後）。
PNDは.特定の臨床症状を伴わない様々な基礎疾患を含んでいるため.診断基準が複雑で.必ずしもこれらの基準を完全に満たさない患者さんもいらっしゃいます。 近年では.PNDという言葉を使わず.鼻炎・副鼻腔炎を直接慢性咳嗽の病因診断として採用する学者もいるようである。
2.胃食道逆流性咳嗽の診断について
GER咳嗽は.胃酸などの胃内容物が食道に逆流し.咳を主症状とする胃食道逆流症と定義されています。
1.病歴。
GER咳嗽の患者さんの中には.胸骨の後ろの灼熱感.腹鳴.酸の逆流を伴う方もいます。 しかし.逆流症状や食事に伴う症状が全くなく.咳だけが臨床症状として現れる患者さんも多くいらっしゃいます。 したがって.食道逆流症状を伴わない慢性咳嗽患者においては.GER咳嗽を否定することはできない。
2.食道pHの24時間モニタリング。
24時間食道pH測定は.現在GER咳嗽の診断に最も有効な方法である。GER咳嗽患者の32％は食道pH測定によってのみ診断可能である。
食道遠位部および近位部のpHの変化を動的にモニターすることで.24時間食道pH<4の回数.最長逆流時間.モニター時間に対する食道pH<4の割合.最終的にDemeesterスコアなど6つのパラメータを得ることができます。 欧米では通常.下部電極でのDemeesterスコアが14,72以上であることをGERDの診断基準としているが.中国では健常者の24h食道pHモニタリングでのDemeesterスコアは12,70である。 検査中に逆流症状や咳症状をリアルタイムで記録することにより.逆流症状と咳症状の相関確率（SAP）が求められ.逆流相と咳の関係を明らかにすることが可能となる。 食道 pH 24h モニターは.非酸性胃食道逆流症の診断にはならない。 非酸性逆流や胆汁性逆流の診断には.食道のバリウム嚥下検査が有効な場合があり.診断の確定には胆汁性逆流モニタリングや食道内腔インピーダンス検査法の開発が必要である。
3.その他のテスト
バリウム食と胃カメラはGER咳嗽の診断に限られた価値しかなく.感度も特異度も低く.逆流と咳嗽の相互関係を立証することはできない。 局所的な解剖学的異常.食道裂孔ヘルニア.食道狭窄.潰瘍などが疑われる場合.バリウム食による検査は今でも一定の価値がある。
4.診断基準
(1)慢性的な咳。
(2) 24時間食道pHモニターDemeesterスコア12以上.70以上.及び/又はSAP≧75％の確率で咳嗽症状を伴う逆流症。
(3) CVA.EB.アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎等の除外。
(4) 逆流防止治療後に咳が有意に減少又は消失すること。
食道 pH モニターのない病棟や経済的に余裕のない病棟の慢性咳嗽患者に対しては.以下のような適応がある場合に診断的治療を検討することを推奨する。 GER咳嗽は.逆流防止治療後に咳が消失または有意に緩和されることで診断されることがあります。
(1)食後咳嗽.摂食咳嗽など摂食に関連する著しい咳嗽があること ;
(2) 酸の逆流.腹鳴.胸骨の後ろの灼熱感など.GERD症状を伴うことが多い。
(3) CVA.EB.アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎などの疾患を除く.またはこれらの疾患に対する治療が有効でない場合。
3.好酸球性気管支炎の診断について
好酸球性気管支炎は.臨床的には少量の粘液性喀痰と誘導喀痰好酸球の上昇を伴う慢性空咳または朝咳を呈する。 グルココルチコイド療法が有効であるが.息切れや呼吸困難などの可逆的気流閉塞の症状はない。 肺換気機能および呼気流量変動（PEFR）所見は正常であり.気道過敏性（AHR）を認めなかった。
好酸球性気管支炎の患者さんの臨床症状は特異性に欠け.中には身体検査で異常所見のない喘息の咳様変型を呈する患者さんもおり.診断は主に誘発喀痰細胞診に依存します。
具体的な基準は以下の通りです。
1. 慢性的な咳で.ほとんどが刺激性の乾性咳嗽.または少量の粘液性痰を伴うもの。
2.胸部レントゲン写真に異常なし。
3.肺換気量正常.AHR陰性.PEF日間変動正常。
4.喀痰好酸球数≧2,5%。
5.他の好酸球性疾患を除外する。
6.グルココルチコイドの経口または吸入療法が有効である。
4.咳嗽型気管支喘息の診断
CVAは.喘鳴や息切れなどの明らかな症状を伴わないが.気道過敏性検査が陽性のCAV患者において.咳が主要または唯一の臨床症状である喘息の特殊なタイプである。 臨床症状は.夜間や早朝に多く見られる刺激性の乾性咳嗽である。 冷気.ほこり.油煙などの刺激臭は.咳を誘発したり悪化させたりする傾向があります。 CVAの診断を臨床的特徴のみに頼った場合の特異度と感度は60％から80％に過ぎない。 肺機能検査は.咳嗽型喘息の診断に重要な指標となる。 ただし.抗ヒスタミン剤.使用する刺激物.手術方法.患者の協力の度合いなどの要因がAHRの結果に影響を与えることに注意が必要である。
CVAの診断基準は以下の通りです。
1.慢性咳嗽.特に夜間に過敏性咳嗽が顕著な場合。
気管支誘発試験陽性.気管支拡張剤試験陽性.又はPEF日内変動率20％以上。
3.気管支拡張剤又はグルココルチコイド療法後に咳が有意に緩和されること。
4.慢性咳嗽の他の原因を除外する。
III.慢性咳嗽の病因の診断手順
Irwinらは1981年に慢性咳嗽の解剖学的診断法を提案し.1990年には24時間の食道pH測定を加えるなど.咳嗽は異なる部位の咳受容体と求心性神経を刺激することによって誘発されることを基本として.その診断法を修正した。
アーウィンの診断プロトコルに誘導喀痰検査は含まれておらず.この患者群ではその使用は必然的に診断の見落としにつながるだろう。 そこで.Irwin診断プロトコルと中国の臨床を組み合わせた.慢性咳嗽の病因の新しい診断方法を開発した（図参照）。 この方法は.X線検査で明らかな異常が認められない慢性咳嗽の病因の診断にのみ使用することを意図している。 プライマリーケアの患者や経済的に余裕のない患者に対しては.病歴や咳に関連する症状から病因診断治療を行うことがあります。 実験的治療（1～2週間）が有効でない場合.遅れないように可能な限り病院で迅速な検査と診断を行うべきである。
慢性咳嗽の原因診断を行う際には.以下の原則に従わなければならない。
1.耳鼻咽喉科.消化器科.職業曝露.投薬歴などの病歴に注意する。
2.病歴に応じて.単純なものから複雑なものまで.一般的な疾患を優先し.次に稀な疾患を優先して関連検査を選択します。
3.条件が整わない場合は.臨床的特徴に応じて診断的治療を行うことができるが.治療が効果的でない場合は.状態を遅らせないために.条件の良い病院で適時検査と診断を行う必要がある。
4.治療効果によって咳の原因を判断し.治療が効果的でない場合は.関連する検査を選択する。
III.慢性咳嗽の治療
明確な診断がついたら.医師の指導のもと.定期的に治療を行う必要があります。
CVAは.喘鳴や息切れなどの明らかな症状を伴わないが.気道過敏性検査が陽性のCAV患者において.咳が主要または唯一の臨床症状である喘息の特殊なタイプである。 臨床症状は.夜間や早朝に多く見られる刺激性の乾性咳嗽です。 冷気.ほこり.油煙などの刺激臭は.咳を誘発したり悪化させたりする傾向があります。 CVAの診断を臨床的特徴のみに頼った場合の特異度と感度は60％から80％に過ぎない。 肺機能検査は.咳嗽型喘息の診断に重要な指標となる。 ただし.抗ヒスタミン剤.使用する刺激物.手術方法.患者の協力の度合いなどの要因が.AHRの結果に影響を及ぼすことがあるので注意が必要です。
CVAの診断基準は以下の通りです。
1.慢性咳嗽.特に夜間に過敏性咳嗽が顕著な場合。
気管支誘発試験陽性.気管支拡張剤試験陽性.又はPEF日内変動率20％以上。
3.気管支拡張剤又はグルココルチコイド療法後に咳が有意に緩和されること。
4.慢性咳嗽の他の原因を除外する。
III.慢性咳嗽の病因の診断手順
Irwinらは1981年に慢性咳嗽の解剖学的診断法を提案し.1990年には24時間の食道pH測定を加えるなど.咳嗽は異なる部位の咳受容体と求心性神経を刺激することによって誘発されることを基本として.その診断法を修正した。 そこで.Irwinプロトコルと中国での臨床を考慮し.慢性咳嗽の病因の新しい診断方法を開発した（図参照）。 この方法は.X線検査で明らかな異常が認められない慢性咳嗽の病因の診断にのみ使用することを意図している。 プライマリーケアの患者や経済的に余裕のない患者に対しては.病歴や咳に関連する症状から病因診断治療を行うことがあります。 実験的治療（1～2週間）が有効でない場合.遅れないように可能な限り病院で迅速な検査と診断を行うべきである。
慢性咳嗽の原因診断を行う際には.以下の原則に従わなければならない。
1.耳鼻咽喉科.消化器科.職業曝露.投薬歴などの病歴に注意する。
2.病歴に応じて.単純なものから複雑なものまで.一般的な疾患を優先し.次に稀な疾患を優先して関連検査を選択します。
3.条件が整わない場合は.臨床的特徴に応じて診断的治療を行うことができるが.治療が効果的でない場合は.状態を遅らせないために.条件の良い病院で適時検査と診断を行う必要がある。
4.治療に対する反応によって咳の原因を判断し.治療が効果的でない場合は関連する検査を選択する。