やけどや火傷などの外傷による傷跡は.患者の身体的・精神的苦痛や経済的負担が大きいことが多い。 傷が早く治り.傷跡が少なくなるように.受傷後早期に正しい治療を行えば.傷跡治療や後遺症は少なくなる。 したがって.火傷痕のリハビリテーションと瘢痕修復は現代の火傷治療の重要な部分であり.適時に正しい瘢痕リハビリテーション治療を行うことで火傷治癒の質を大幅に向上させ.障害発生率を低下させることができるのである。
I. 火傷の傷跡の形成
熱傷の治癒.瘢痕の形成.瘢痕増殖のリモデリングは.複雑な病理学的プロセスである。 外傷が深ければ深いほど.形成される瘢痕は大きくなり.治癒に要する時間も長くなり.瘢痕形成の程度も重くなります。 瘢痕組織は.過度の外傷修復による有害反応であり.外観に影響を与えるだけでなく.程度の差こそあれ様々な機能障害をもたらすが.これは自己治癒力の高いII度熱傷でより顕著である。
人間の皮膚は.表皮.真皮.皮下組織からなり.その間に汗腺.毛包.毛髪.皮脂腺などの皮膚付属器や.血管.神経.リンパが分布しています。
表皮の傷は.主に表皮基底細胞の増殖によって修復され.通常.瘢痕はほとんど残りません。 真皮や皮下組織に傷がつくと.傷の修復が長引き.炎症性細胞の増殖.肉芽組織の線維化.コラーゲンのコンフォメーションが乱れた過剰なコラーゲン沈着が起こり.瘢痕形成の主な原因となります。 瘢痕組織は正常な皮膚構造を持たず.通常.毛包.皮脂腺.汗腺などの皮膚付属器が欠損または損傷しているため.乾燥.かゆみ.炎症.しびれ.痛みなどの不快感も引き起こします。 一般的な臨床型は.平坦瘢痕.過形成瘢痕.萎縮瘢痕.拘縮瘢痕.陥凹瘢痕.鳥肌瘢痕.癌性瘢痕などである。 このうち.注目すべきは.ケロイド痕と過形成痕の2種類です。 過形成瘢痕は皮膚表面が膨らむが.瘢痕部位の範囲にとどまる。一方.ケロイドは本来の発症部位を超えて周囲の正常組織に侵入し.容易に異常増殖や悪性変化を起こす。
II.過形成性瘢痕の特徴と治療法
火傷痕の形成過程は.増殖期.安定期.退行期に大別されます。 増殖期の期間は3ヵ月から2年で.半年から1年程度が多いようです。
過形成瘢痕は.II度の深い自己治癒創.III度の熱傷創の薄～中厚の植皮創.フルスキン.スキンフラップ周囲の縫合によく見られます。 また.最も一般的なのは.あらゆる切開を縫い合わせた切開創もこのカテゴリーに入ります。 過形成瘢痕は.表面が突出し.形が不規則で.高さが不均一で.紅潮してうっ血し.硬くてかたい質感を持つように見えます。 灼熱感や痒みがあります。 過形成瘢痕は.初期の局所的な腫脹・硬化と鬱血を特徴とし.表層は萎縮した上皮細胞の層に覆われ.中間層は炎症性細胞の浸潤を伴う血管増殖性の瘢痕拡大.下層は少ないコラーゲン線維と広範囲の結合組織増殖で覆われています。 この瘢痕は皮膚表面上に隆起し.初期には局所的に厚く硬くなり.赤色または暗赤色の毛細血管が鬱血しています。 過形成の傷跡の形や大きさは.傷の状況によって異なります。手術の切開は縞模様になることが多く.ひっかき傷や注射はコードや小さなしこりになります。前胸部の過形成傷はほとんどが横縞で.典型的な蟹股状の枝が多く.蝶斑という人もいます。やけどややけどでは.大きさや厚さは損傷の大きさや深さに関係があり.損傷が深いほど過形成傷は厚くなるのです 傷が深いほど肥厚性瘢痕が厚くなる.損傷部位が大きいと瘢痕の拘縮により運動機能障害になる.関節に発生すると四肢の拘縮が起こり動きが制限され.通常の仕事や生活にも影響を及ぼす.顔に発生すると外観が損なわれる.などの特徴があります。 過形成性瘢痕の患者さんでは.明らかな家族歴が認められます。 過形成瘢痕は.胸骨.肩の三角筋.顎.耳介など.かなりの部位に存在します。 病気の進行に伴い.肥厚性瘢痕は当初の損傷を越えて徐々に周囲の正常な皮膚に浸潤し.肥厚性瘢痕は発生時から変化し続けるのです。 発症時には.瘢痕の繊維が急速に大量に成長し.その際に瘢痕内部の血管を閉じることが多いため.次第に虚血状態に陥ってしまうのです。
過形成性瘢痕の治療。
現在.国内外では局所保護.薬物療法.シリコン.圧迫療法.ホルモン閉鎖.リハビリ体操などが主に行われています。 手術は一般的には推奨されず.その増殖・再形成が完了してから検討することになります。 その他.削る治療.放射線治療.脂肪注入法.ケミカルピーリング法.穴あきチゼル切除法.レーザー皮膚擦過法などは効果が様々で.使い方を誤ると新しい傷跡ができたり.変色ムラができたりすることがあります。 具体的な治療方法は以下の通りです。
(1) 局所的な保護：皮膚の清潔と衛生に注意すること。 火傷の傷が治ったばかりの時は.分泌物やかさぶたが少し残っていて.細菌が急激に繁殖しやすく.さらに表皮が薄くて柔らかく.構造も機能も完全ではないので.感染や破裂が起こりやすいのです。 この間は.中性洗剤で洗浄し.乾燥させて衛生的に保つ。 過度の磨耗や過度な活動は避けてください。 瘢痕表皮は構造的にも機能的にも不完全であるため.表皮はダメージを受けやすく.一部の不適切な治療がダメージを悪化させ.瘢痕の増殖を促す可能性があります。 スカーパッチなどの外用保護剤を使用することができます。
(2) 外用薬：現在.シリコーン.保湿・かゆみ止め.クメコサイドクリームなどが使われています。 傷み止めの薬を塗る場合.過度に強く.長時間マッサージすると.表皮が繊維板層から剥離して水泡や血餅ができ.関節部の過度の運動でも同様に表皮が緩んで剥離し.水泡ができるので好ましくないとされています。
(3) 瘢痕内注射療法：現在.ホルモン剤とカルシウム拮抗剤の使用が多く.前者はTrimethoprimとConinextron-A.後者はVerapamilで.明確な効果がある。他にコラゲナーゼ.抗腫瘍剤.免疫抑制剤.Benadrylなどの薬剤がある。
(4) 圧迫療法：現時点では最も確実な治療法であり.火傷が治った後.速やかに弾性スリーブなどで圧迫療法を行う。 うまく実行できれば.「早く.きつく.持続的に」の原則を守り.15〜18mmHgの圧力で.確実に効果を発揮することができるのです。
(5) 放射線療法：一部の頑固で明らかな過形成ケロイドやケロイド瘢痕に対しては.放射線療法を選択することができますが.有害合併症を避けるために.適応と照射範囲・照射量を厳密に管理する必要があります。
(6) レーザー治療：平坦な瘢痕や点状の瘢痕には.レーザー治療が理想的な選択肢の一つである。
(7) 機能的運動：重度の機能障害を持つ患者には.上記の治療と並行して機能的リハビリテーションを実施し.関節を機能的な位置に保ち.受動的活動で補いながら積極的に動くように促し.患者が「痛みの壁」を克服するのを助け励まし.ボディセラピーやマッサージを行い.水治療法とも呼ばれる入浴療法も実施する必要があります。 また.作業療法や.さまざまな装置や器具を使った日常生活の訓練も.患者さんをより良くするために行われます。患者さんが自分のことは自分でできるようになり.社会復帰できるようになること。
火傷痕の外科的治療
瘢痕の特徴や部位によって.手術の選択や時期を正しく判断する必要があります。 頭部.顔面.手の傷.目の傷.顎や首の傷など機能的な部位の瘢痕拘縮については.瘢痕が安定してからできるだけ早期に手術を行い.特に子どもは早期に治療することで.事前に適切な整形をすることができます。 そうでない場合は.関節や骨の発育異常や血管神経の短縮を引き起こし.障害をもたらす可能性があります。
(1) 直接切除・縫合：小さな傷の場合.直接切除・縫合で治療できる。 ただし.傷跡は対象外です。 一般的に.皮膚が緩んでいる部分の傷は幅100px以下.皮膚が締まっている部分の傷は幅25px以下であれば.直接切除して縫合することが可能です。
(2) 段階的切除・縫合：瘢痕の幅が広く.一度に直接切除できない場合.3ヶ月から6ヶ月の間隔を空けて.段階的に切除することができます。
(3)スカーロトミーインプラント：直接切除できない傷痕には.状況に応じてスカーロトミーインプラントを使用します。通常は傷痕と似ていますが.より隠れない部位から移植します。
(4) 瘢痕切断型フラップ移植術：フラップとは.皮膚や皮下組織などの組織の塊で.それ自体に血液が供給されているものをいい.多くの種類があります。 フラップには様々な種類がありますが.一般的にはランダムフラップが多く.特に瘢痕の局所組織と色や厚み.柔らかさが似ている局所フラップは修復に適した方法ですが.複数回の切開が必要であったり.組織ブロックの壊死の危険性があったりします。
(5）皮膚拡張術と瘢痕フラップ移植：皮膚拡張術は.皮膚の深層部にエキスパンダーを埋め込み.皮膚の表面積を徐々に拡張する方法です。 スキンエキスパンダーは.隣接する瘢痕やその他の皮膚欠損・変形を修復・置換するために.皮膚提供部位を必要とせず.修復された皮膚は通常の皮膚組織と全く同じ色.質感.感触.機能を有する「余分」な皮膚を提供します。 スキンエキスパンダーは.風船状のシリコンカプセルで.注射差しから生理食塩水を注入してカプセルを膨らませることができます。 皮膚の傷跡などの変形を皮膚拡張術で治療する場合.通常2回の施術と1～3ヶ月の拡張作業が必要です。 最初の手術では.修復したい部位に隣接する正常な皮膚の下にダイレーターを埋め込み.切開部が治癒した後.一定時間ごとに一定量の生理食塩水をダイレーターに注入すると.ダイレーターは表面の皮膚部分とともに徐々に膨張します。 拡張した皮膚領域が修復に必要なサイズに達した場合.2回目の手術でダイレーターを除去し.瘢痕組織を切除した後.皮膚フラップの形で皮膚の欠損部を修復します。 瘢痕部分が大きく.周囲に正常な皮膚がない患者さんには.皮膚拡張法を用いて欠損部から離れた隠れた部分からさらに皮膚組織を採取し.植皮術で修復します。
(6) 現在では，マイクロダーマブレーションが人気であり，顔の表面的な傷跡の治療に適している。