帝王切開子宮切開ケロイド妊娠は.早期診断や適切な対処を怠ると.大出血や子宮破裂を起こし.救命のために子宮を摘出しなければならなくなり.子どもを産めなくなるなど.女性の健康へのダメージは計り知れない。 I.定義とリスク 子宮の帝王切開瘢痕に妊娠卵子が沈着する妊娠は.帝王切開子宮切開ケロイド妊娠と呼ばれ.子宮外妊娠の極めて稀で特殊な形態です。 妊娠嚢が子宮腔に向かって成長する場合.妊娠は継続しますが.子宮破裂や大出血などの合併症が中期や後期にしばしば起こります。絨毛が瘢痕に深く着床している場合.妊娠初期に出血や子宮破裂が起こり.非常に危険です。 CSPの臨床病理学的タイプ (1)胚発育の早期停止 (1)妊娠嚢の局所吸収：帝王切開の損傷により瘢痕部の子宮内膜が未発達で.妊娠卵子が瘢痕部に植え付けられ.栄養不良により胚の発育が早期に停止することがある。 (2)妊娠嚢の絨毛の剥離：(1)子宮出血：妊娠嚢が大きく.吸収されにくい場合.絨毛が子宮出血を起こすことがあります。着床場所の筋層が薄く.瘢痕組織があるため.筋壁の収縮が悪く.破れた血管が閉じにくいからです。 出血は.多かれ少なかれ.または突然の大量出血.さらにはバネのように急速で.血圧の低下.ショックをもたらす.②出血局所プーリング：出血や血栓の形成と混合妊娠嚢の発育を停止し.出血の増加と成長に伴う血栓.最終的に子宮破裂.腹腔内出血につながる.③子宮腔内への出血：子宮腔への出血の拡大は.子宮の血液につながる可能性があり.胎児流産と誤診しやすく.子宮流産.不完全流産や移植やその他の異常を回避することは困難である。 頸管内出血の停滞：出血が時間内に流れ出さず.頸管内に停滞し.頸管が拡大するため.子宮頸管妊娠と誤診されやすく.流産などの異常を回避しにくい。 2.胚の発育の継続 (1)子宮の早期破裂：妊娠した卵子がケロイド状の亀裂の深部に沈着・発育し.嚢胞腔が拡張して薄い子宮筋層.さらには漿膜層を破って子宮が破裂し.腹腔内出血を起こす。 妊娠嚢が子宮峡部や子宮腔に向かって大きくなり.そのまま発育を続けると.前置胎盤.着床胎盤.それに関連した妊娠中期・後期の一連の合併症.例えば後期流産.早産.子宮破裂.剥離や剥離面を伴わない分娩後の胎盤出血などが遅かれ早かれ起こることになります。 第三に.診断のポイント（a）帝王切開子宮切開瘢痕妊娠の臨床症状は.受精卵の着床部位.着床の深さ.出血の有無.出血時間の長さ.出血量などによって異なります1.症状（1）正常な妊娠初期反応：正常な子宮内妊娠と変わらない（2）膣からの出血：診察時には異常な出血がない場合もあります。 出血がある場合.それはしばしば診察の主な症状であり.次のようなさまざまな形で現れます：①自然な状況：膣からの出血が垂れ流し状であるか.持続的であるか.出血量は多くないか.月経のようであるか.突然増加するか.突然の多量の出血として現れ.大きな血塊を伴うか.血圧が低下するか.あるいはショック状態になる.②中絶手術後：手術中に多量の出血として現れ.噴出するか.あるいはコントロールが困難で.短期間で血圧が低下するか.あるいはショック状態になる。 血圧が低下し.ショック状態になることもあります。 薬による中絶後：薬による中絶後.明らかな組織排出がないか.少量の膜のような組織排出しかないことがよくあります。 薬による中絶の後：薬による中絶の後.膣からの出血が持続したり.突然増加したりします。 短期間に出血が多い場合.出血性ショックの症状が現れることがあります。 2.徴候と症状：ほとんどは特別な徴候や症状を持たず.出血や子宮破裂が起こると.それに対応する徴候や症状が現れます。 2.胚の発育の継続 (1)子宮の早期破裂：妊娠した卵子はケロイド状の亀裂の奥深くに定着し発育し.嚢胞腔の拡張により.フィロタクシス性の子宮筋層.あるいは漿膜層を突き破り.子宮破裂と腹腔内出血を引き起こします。 (2)中期・後期の出血：妊娠被膜は子宮峡部や子宮腔に向かって成長し.発育を続け.遅かれ早かれ前置胎盤.着床胎盤.妊娠中期・後期にはそれに関連した一連の合併症.例えば後期流産.早産.子宮破裂.分娩後に胎盤が剥がれなかったり表面が剥がれたりする出血などが起こる。 （超音波検査は.CSPの診断を決定するための信頼性の高い簡便な手段である。 経膣超音波検査は.帝王切開の切開創と妊娠嚢の位置関係を観察するのに適しており.経腹超音波検査は.妊娠嚢や腫瘤と膀胱の関係を理解し.局所の固有筋の厚さを測定するのに適している。 超音波検査の特徴は.(1)子宮腔および子宮頸管に妊娠嚢が見られず.子宮内膜線が確認できる.(2)子宮峡部の前壁に妊娠嚢または不均一腫瘤が確認できる.(3)瘢痕部の筋層の連続性が途切れ.筋層が薄くなり.膀胱との間隔が狭くなっている.(4)カラードプラフローイメージング（CDFI）により.妊娠嚢または不均一腫瘤の周囲に血液が存在する.などである。 (4)カラードップラー血流画像法（CDFI）は.妊娠嚢または不均質な塊の周囲に血流があり.流速が増加していることを示す。(5)血中HCG測定：血中HCG値は正常妊娠と変わらないか.胚流産により正常より低い。 3.その他の検査：三次元超音波検査.MRI検査.腹腔鏡検査は.一般的に日常的な検査方法として使用されることはなく.診断の適用が難しい特殊な難症例にのみ使用される。 (III)鑑別診断 1.子宮峡部妊娠とは.妊娠卵子が子宮峡部（側壁または後壁を含む）に着床するすべての妊娠を指し.そのため帝王切開の既往はありえない。 妊娠嚢は子宮腔に向かって成長し.子宮峡部筋層の連続性はほとんど途切れず.子宮は形態学的に正常である。 2.子宮頸管妊娠は.臨床症状においてCSPと類似しており.混同されやすく.鑑別には主に超音波検査に頼る。 子宮頸管妊娠では.子宮頸管が一様に拡大し.子宮全体が上部が小さく下部が大きいひょうたん型となり.病変は子宮頸管内に限局し.内骨口を超えず.子宮頸管の内骨口は閉鎖し.峡部の拡張はみられない。 子宮頸管内に妊娠嚢様エコーが認められ.頻度は少ないが.胚や胎児の心臓が認められ.胚の発育はほとんど停止している。 出血がある場合は.不均一な中または低エコー源性の腫瘤となることがあります。 子宮内腔の内膜線は妊娠嚢を伴わず明瞭である。 子宮峡部の子宮筋層は連続しており.構造的に正常である。 3.子宮内妊娠の難産 難産の中絶は.しばしば発作性の腹痛を伴う膣出血を伴い.徐々に悪化し.めったに重篤で多量の出血を伴うことはありません。超音波画像診断が同定に役立ち.妊娠嚢は通常子宮腔内にありますが.子宮腔の下部.あるいは頸管内に移動することもありますが.子宮腔の組織とつながっています。 子宮腔内に血液が混じることがあり.頸管内膜口は開いているが.子宮峡部は著しく拡大しておらず.子宮峡部の前壁は子宮筋層と連続している。 妊娠嚢が排出された後.出血は明らかに減少し.腹痛は消失し.超音波検査による経過観察で子宮はすぐに正常な形状に戻ります。4.子宮内妊娠の不完全流産で.組織の排出を伴う膣出血があり.その後も出血が持続し.わずかな腹痛を伴うことがあります。子宮が閉経週数未満の不完全流産の超音波検査像で.子宮腔内に不均一なエコーがあり.嚢胞領域を伴うことがありますが.子宮峡部は拡大しておらず.子宮峡部前壁の筋層は連続しています。5.絨毛性細胞疾患（TCBD） CSPは.子宮内に出血性うっ滞がある場合.妊娠悪阻と混同されることがある。 子宮腔の超音波画像は.ほとんどが蜂の巣状または落雪状で.不均一なエコー.部分的な妊娠嚢様構造.子宮峡部の拡張と膨張がない.子宮前壁の子宮峡部筋層が連続している.などの特徴がある。 胚停止.子宮出血.妊娠嚢が見えなくなったCSPの症例では.絨毛癌の子宮筋層浸潤と誤診される可能性がある。 絨毛がんは遠隔転移しやすく.血中HCG濃度は通常高く.上昇しやすい。 必要であれば.定期的な経過観察の超音波検査と血中HCG測定.病歴聴取と排出された組織の検査が診断の助けとなる。 V. 治療の原則 治療の原則は.病変を除去し.患者の安全を保証することである。 患者の年齢.状態.超音波画像.血中HCGレベル.生殖能力に対する要求に応じて.以下の治療計画を提供する。 治療の前に.患者さんに十分な説明を行い.インフォームド・コンセントに署名していただきます。 1.期待妊娠は.主に全身状態が良好で無症状.妊娠嚢が子宮腔に向かって成長しており.患者が妊娠の継続を強く望んでいる場合に適用されます。 しかし.妊娠継続には流産.早産.前置胎盤.着床胎盤.子宮破裂.子宮摘出などのリスクが考えられるため.一般的には使用されない。 2.メトトレキサート（MTX）治療は.全身状態が良好なすべてのタイプのCSPに適している。最も一般的に使用される薬剤はMTXである(1)。全身投与の用量は.体重に応じて1mg/kg.または体表面積に応じて50mg/m2のように計算され.単回または複数回筋肉内に注射される。 1週間に1回繰り返し.HCGの低下が50％以上.血液中止観察；（2）16～20ゲージの穿刺針から5～50mgの範囲で局所適用し.嚢内注射または嚢胞内注射；（3）MTX治療上の注意 MTX治療は有効であるが.治療期間が長く.治療失敗の可能性がある。 重度の子宮出血は治療中いつでも起こる可能性があり.さらに治療設備の整った病院で行わなければならない。膣カラードップラー超音波検査で薬物治療中の妊娠嚢や腫瘤周囲の血流信号の変化をモニターし.血中HCG濃度を定期的に測定して治療効果を把握しなければならない。 治療効果が満足のいくものであれば.腫瘤は著しく減少し.血流も著しく減少するか.あるいは消失します。 血中HCGの減少が十分でない場合.または高速低抵抗血流信号が持続する場合は.患者の治療効果が乏しいことを示唆し.薬物治療の回数または用量を増やすか.治療方法を変更する必要があり.いつでも出血の可能性に注意を払う必要がある。MTXで保存的治療を受けたCSP患者は.血中HCGが50IU/Lまたは正常値まで減少した後.超音波検査の管理下でクリアすることで.治療期間を短縮し.出血のリスクを減らすことができる。 MTXには催奇形作用があり.次の妊娠の前には治療後数ヶ月間薬剤を中止する必要がある。 3.局所穿刺：子宮内妊娠と同時に.妊娠継続を希望する方に適しています。 16-18号穿刺針で妊娠嚢を穿刺し.他の薬物治療をせずに.単に嚢液を吸引することができます。または.胎児の心拍を直接穿刺針で穿刺し.適切な量の塩化カリウムを注入し.胚の発育停止を促進することもできます。 4.手術 (1)陰圧吸引または掻爬：CSPに対する吸引または掻爬は.しばしば重篤で制御不能な子宮出血を引き起こすため.CSPが同定されたら.安易に吸引または掻爬を行うべきではない。 絨毛の着床が浅い症例.子宮腔に向かって成長する小さな妊娠嚢がある症例.MTX治療が十分に行われた症例では.超音波監視下で掻爬術を行うことができる。 術前の応急処置プロトコルとして.子宮をできるだけ温存するために.採血準備.ガーゼタンポナーデ.フォーリー尿道カテーテル（18F）子宮挿入と局所圧迫（生理食塩水30～90ml注入.12～24時間保持）.鉗子子宮頸部（3.6.9.12点）90°回転.子宮動脈塞栓術などを用意しておく。(2)腹腔鏡下または開腹による子宮部分切開による被膜回収と縫合手術：直視下に行う。 (2)腹腔鏡下または開腹による子宮部分切開による被嚢の回収と縫合手術：直視下.妊娠被嚢を回収し.傷口を直接縫合するか.元の傷跡を除去して再度縫合する。 この方法には出血のリスクがあるため.選択的に用いるべきである。 局所的に大きな腫瘤が形成され.血管が豊富な患者に対しては.子宮動脈塞栓術の後にこの手技を行うことができる；（3）子宮動脈塞栓術：大腿動脈カニューレを通して子宮動脈に塞栓剤を注入することで.迅速かつ効果的に止血することができる。 ゼラチンスポンジ粒子は最も一般的に使用される吸収性塞栓剤である。 子宮動脈塞栓術はMTXと組み合わせることができる。すなわち.治療効果を高めるために術前または術後に適切な量のMTXを投与する。 子宮動脈塞栓術の24時間後には.できるだけ多くの糞便絨毛を除去し.病変の吸収を促進するために.超音波監視下で掻爬術を行う。 この時.手術は安全で.出血はまれであり.超音波監視下で子宮穿孔の危険性を減らすことができる。(4) 内腸骨動脈結紮術または子宮動脈上下枝結紮術：内腸骨動脈の結紮は有効であるが.子宮動脈枝の結紮は満足できないことがある。(5) 子宮亜全摘術または子宮全摘術：この方法は.短期間の出血のために他に実行可能な方法がなく.患者の生命を救う条件が限られている場合にのみ用いられる。 (6) フォローアップ 生殖を必要とする女性には.その後の妊娠におけるCSP.妊娠後期の子宮破裂.着床胎盤のリスクについて説明する。 帝王切開子宮切開ケロイド妊娠の診断と治療のガイドライン（中国医師会家族計画分会） 切開妊娠の症例は.膀胱の漿膜から1mm.筋層はほとんどなく.妊娠嚢の大きさは10cmであった。 胚芽の長さは26mmで.アメトプテリンで治療済みであった。 子宮腔は空洞で.子宮下部は著しく増大し.後壁に4mmの子宮筋層があった。 局所血流は豊富であった。