1.傷の概念：手術.外力.熱.電流.化学物質.低温や損傷の作用によって引き起こされる局所血液供給の障害などの身体の本質的な要因などの外部の損傷を引き起こす要因の正常な皮膚（組織）である。 皮膚の正常な機能が損なわれる一方で.皮膚の完全性が損なわれ.正常な組織が一定量失われることが多いのです。 トラウマともいう。
2.傷の分類。
創傷の治癒時間によって.急性創傷と慢性創傷に分けられる。 急性・慢性創傷の定義に関して統一された基準はない。 急性創傷とは.一般的に創傷形成時から2週間以内のすべての創傷を指すと考えられている。 その後.感染や異物混入などの何らかの悪影響により治癒が一部または完全に停止し.治癒に2週間以上かかるようになったものを慢性創傷と呼びます。 つまり.すべての慢性創傷は急性創傷から発生するのです。 一般的な急性創傷は.外科的切開.擦り傷.火傷などである。
(1) ドナーサイト（ドナーエリア）
(2) 一般的な慢性創傷は
(3) 褥瘡（じょくそう）
(4) 下肢血管（動脈・静脈）領域
(5) 潰瘍（下腿潰瘍）
(6) 糖尿病性足潰瘍（糖尿病足）
(7) その他の治りにくい傷（Hard-to-healing）
傷口ができると.体はそれを修復するために治癒プロセスを開始し.素早く反応します。 しかし.傷によって特徴が異なり.その治癒過程も異なるため.治癒の仕方も様々です。
急性期創傷
(1) 古典的な傷の修復時間に相当する治癒過程を指す。
(2) 自然に治癒する創傷
(3) 速く.正常に治ること
(4) 治癒は止血の段階から始まる
主に外科切開創.外傷後の清浄創.部分汚染創など
慢性創傷
(1) 傷の治癒期間が長いもの
(2) 外的な力を加えないと治らない傷
(3) きちんと治らない傷
(4)血液供給不足による止血相の欠落
(5) 汚染・汚染され.感染した傷口
傷は.傷の深さによって4つのタイプに分類されます。
(1) I期 —— 皮膚は無傷.血管は損傷.指圧で白色にならない紅斑。
(2) ステージⅡ —— 表層損傷。 表皮の損傷にとどまり.真皮を超えず.表皮の剥離.水疱形成が見られるもの。 傷が小さい場合は.上方に移動する基底細胞の分裂.増殖.分化により治癒し.傷が大きい場合は.傷の周囲で生き残った基底細胞の分裂.増殖により治癒が始まる。 通常.受傷後2～4日で元の構造と機能が完全に回復します。 そのため.これらの傷の治し方は非常にシンプルです。
(3) ステージ III —— 皮膚損傷。 傷はより深く.真皮や皮下組織にまで及んでいます。
(4) ステージⅣ —— 全層損傷。 筋膜.腱.筋層の深部にまで達する損傷で.血管や神経.骨の破裂を伴うことも少なくありません。
創傷の臨床症状により.赤色創傷.黄色創傷.黒色創傷に分類される。1988年に米国看護学会誌によりヨーロッパから紹介された外傷のRYB分類。RYB法は.II期または治癒遅延の開放創（急性および慢性創傷を含む）を赤.黄.黒および混合型に分類している。赤い傷は.創傷治癒過程の炎症期.増殖期.成熟期にある。黄色い傷は.感染した傷や線維性痂皮を含み.治癒の準備が整っていない。黒い傷は.壊死組織を含み.やはり治癒の傾向がない。
創傷の細菌汚染の程度により.創傷は清浄創傷.汚染創傷.感染創傷の3つに分類される。
傷口を清潔にする。
汚染創：異物や細菌に汚染されているが.感染しておらず.適切な早期治療によりⅠ期で治癒する創傷.感染創：二次感染した外科的切開創を含む.受傷後長期間にわたって感染し敗血症となった創で.創部分泌物の十分な排出.壊死組織の除去.感染を減らし創を促進する集中ドレッシング交換などの外科的処置が必要な創部 肉芽組織が成長した後に傷が治るので.Ⅱ期治癒に分類されます。 傷の原因により.圧迫傷.火傷.凍傷.放射線傷.化学傷.感電傷……………………………..。
3.創傷治癒の過程は4つの段階に分けられる。
(1) 凝固期
(2) 炎症期間
(3) 修理期間
(4) 成熟期
創傷治癒のプロセスは.主に細胞の再生によって達成されます。 再生とは.組織や細胞の損失を補うことであり.したがって創傷治癒の始まりであり基礎となるものである。 通常.組織や細胞の中には.常に消耗し.老化し.死んでいくものがあり.表皮が剥がれ落ちて新しくなったり.血液細胞が定期的にアポトーシスして補充されるなど.同じ細胞が分裂・増殖することで常に入れ替わる.生理的再生と呼ばれるものがあります。 再生された細胞の元の構造と機能が完全に保たれていることが特徴で.そのため完全再生と呼ばれています。 傷害によって失われた組織細胞が再生されることを.病的再生または修復的再生といいます。
傷が表面的で組織細胞の損失がわずかな場合は.同じ種の組織細胞が分裂・増殖して同じ構造と機能を与えることで補充され.完全な病的再生が形成される。これは.皮膚の擦り傷や第一度熱傷など.表皮基底膜が無傷な傷で見られる。 しかし.より多くの組織細胞が欠落すると.体は多くの場合.別の組織 —– 結合組織でそれを補い.その構造と機能を失って.不完全な病的再生となる。 これが臨床現場での再生の大半を占めています。 創傷治癒は.マクロファージや好中球などの炎症細胞.線維芽細胞や表皮細胞などの修復細胞の.細胞マトリックスの関与する一連の生命活動によって成り立っている。
創傷過程の一つである凝固段階
傷ができた瞬間から.体の最初の反応は自らの止血プロセスである。 まず.傷口の周囲の細い血管や毛細血管が反応的に収縮して局所の血流が減少し.次に.露出したコラーゲン線維に引き寄せられた血小板が凝集して血栓を形成するという.非常に複雑な生体反応が行われます。 リン脂質とADPが放出されると.より多くの血小板を引き寄せて凝集させることができる。 最後に.内因性および外因性の凝固過程が開始される。 凝固が完了すると.体は傷を治すために動き出します。
創傷過程 II 炎症期
この期間は.傷ができる2～3日前から始まります。 同時に.壊死した組織や病原性のある微生物の存在が.身体の防御反応（炎症反応）を引き起こし.顆粒球やマクロファージなどの免疫細胞が傷口に向かって移動・集中するのです。 一方では.顆粒球が侵入してきた細菌を防ぎ.あるいは巻き込み.他方では.マクロファージが壊死した組織細胞片を巻き込んで消化すると同時に.組織細胞の破壊後に放出される自らのタンパク質分解酵素が壊死した組織細胞片を消化・溶解し.組織修復プロセスを開始できるように傷口を清潔な状態にすることができます。
マクロファージは.組織細胞の残骸を飲み込んで消化するだけでなく.線維芽細胞を刺激してコラーゲンを合成するために増殖・分化させる重要な因子でもあるのです。 この工程は.クレンジングフェーズとも呼ばれています。 同時に.創傷面は縮小する方向で収縮する反応を示します。 臨床的には.この時期の傷のほとんどが黒い壊死組織で覆われていることから.ブラックフェーズとも呼ばれる。 この壊死した組織の層が取り除かれた後も.傷口は腐敗した不活性化組織の薄い層で覆われているため.傷口が黄色く見えることから.臨床病期ではこの時期を黄色相と呼ぶことが多いようです。
創傷プロセス III 修復期
この時期は.上皮化期と肉芽形成期の2つに分けられる。 これは増殖期とも呼ばれる。 この期間は.傷ができてから約2日～24日続きます。
上皮細胞再生
傷の修復は.傷の周囲で生き残った基底細胞が増殖し.中心に向かって移動することから始まる。 同時に.基底細胞の増殖は.傷の基部にある毛細血管や結合組織の反応的な増殖を促す。 傷口が新しい上皮細胞で覆われると.ピンク色の外観になるため.ピンクフェーズと呼ばれるようになった。肉芽組織の形成
その後.基底細胞の増殖が肉芽組織の成長を促します。 同時にマクロファージは.血小板由来成長因子（PDGF）.β-トランスフォーム成長因子（β-TGF）.α-トランスフォーム成長因子（α-TGF）などの成長因子を放出し.肉芽組織の形成を促進させる。
肉芽組織の形成は.主に生物学的に重要な意義を持っています。
(1) 組織欠損の充填
(2) 創傷面を細菌感染から守り.出血を抑える。
(3) 血栓.壊死した組織.その他の異物の機械化
健康な新しい肉芽組織が真っ赤に見えることから.臨床的には創傷の赤色期とも呼ばれる。 肉芽組織が形成され続け.傷が埋まっていくと.上皮細胞は傷の周囲から中心に向かって移動し.最終的に傷は再生する上皮細胞で完全に覆われるようになります。
創傷治癒過程の成熟期
しかし.傷口が再生した上皮で完全に覆われたところで.完全に治癒が終了したわけではありません。 これが傷の成熟期です。 これは.新しい肉芽組織や上皮細胞が分裂・分化し.さらに変形して強度を増すことで.ようやく傷が完治するためである。
このプロセスは.主に2つの方法で現れます。
(1) 新しくできた上皮細胞は分裂を続け.表皮層を厚くする。
(2) 肉芽組織の内部変化：コラーゲン繊維の形成により配列が変化し.新しい結合組織の強度が増す。同時に.毛細血管が減少し.傷口の局所色が正常に近くまで退色していく。
(3)このプロセスには長い時間がかかり.1年以上かかることもある。 傷口が完全に治るまでは.再負傷の可能性があります。この期間は.傷が完全に治ったように見えるため.患者や医療スタッフが見落としがちです。 そのため.臨床的には.同じ部位に慢性的な傷が発生することが多いのです。
また.創傷治癒は3つの段階に分けられる。
炎症期
主な関与する細胞：血小板.好中球.マクロファージ
細胞活性化現象：凝固.炎症反応
傷の特徴：赤み.腫れ.熱.痛み
期間：0～3日間
増殖期
主な参加細胞：マクロファージ.線維芽細胞.上皮細胞
細胞活動の現象：肉芽組織の出現.傷口の充満と閉鎖.上皮細胞の再生
期間：1日～21日
傷の特徴：鮮やかな赤色.傷の収縮.上皮の増殖が覆う。
成熟期
主な関与する細胞：マクロファージ.コラーゲン
細胞活性現象：血管の萎縮.コラーゲンの再編成
傷の特徴：傷跡の収縮.上皮の被覆の完了.色の薄化.引張力に対する抵抗力の増加
期間：21日～数年
4.創傷治癒の新理論-ウェットヒーリング理論
創傷の水分量は.治癒過程に非常に明白な影響を及ぼします。 このことは.動物実験だけでなく.数十年にわたる臨床医療の現場でも検証されています。 その仕組みは多岐にわたります。
壊死した組織の溶解を促進する。
壊死した組織を除去することは.創傷治癒の第一歩である。 湿潤環境では.壊死した組織が滲出液によって水和され.組織細胞自身の線溶酵素やその他のタンパク質分解酵素を放出し.壊死した組織を加水分解して吸収を促進し.クリアリング効果を得ることができます。さらに.下肢静脈性潰瘍では.小血管の周りに線維性シースがしばしば形成されて.血液と組織の間の栄養交換を阻害しますが.線溶酵素が溶解することができます。 線溶酵素はこの繊維鞘を溶かし.血液と組織の間の栄養交換を正常化させる。 また.タンパク質分解産物であるFDPは.免疫細胞の走化性因子となり.免疫細胞を傷口に引き寄せ.剥離を早める作用があります。
外傷部位の低酸素性局所微環境の維持
湿潤環境は閉鎖型ドレッシングの下に形成されることが多く.この閉鎖型ドレッシングの下では.創傷の局所微小環境はしばしば低酸素張力になる。 比較的低酸素の環境では.線維芽細胞が最も速く成長し.マクロファージからさまざまな成長因子の放出が促されることが研究で証明されています。 これにより.血管の形成が促進され.肉芽組織の形成が促進され.傷の治癒期間が短縮されるのです。
細胞の増殖や分化.移動を促進する。
水は細胞の増殖や分化.酵素の活性化のための媒体として必要なので.湿った環境は細胞や酵素の活性を維持し.傷の治癒を助けることになります。
活性物質を滲出液に保持し.その放出を促進する。
創傷滲出液にはPDGFやβ-TGFなど多くの成長因子が含まれており.治癒過程の調節に重要な役割を担っています。 線維芽細胞の増殖を促すだけでなく.マクロファージ.好中球.平滑筋細胞の走化性因子として作用する。
感染の可能性を低減する
前述したように.密閉型ドレッシングの下でウェット環境を構築する。 外部環境の微生物に対してバリアとなる閉鎖型ドレッシングの本来の特性により.臨床応用では.この状態で創傷の感染率はわずか2.6％と.従来の創傷管理方法（ドライ）と比較して大幅に減少（7.1％）していることが分かっています。
乾燥したかさぶたが形成されず.ドレッシング交換時の創傷への機械的な再被害を回避できる。
湿潤環境は.滲出液の過度の蒸発や乾燥した痂皮の形成を防ぐため.ドレッシング交換時の機械的再侵害を回避し.創傷治癒を促進させる。 同時に.湿った環境は傷の神経末端が直接外気に触れて痛みを感じることを防ぐので.患者さんにリラックスした気分になってもらい.間接的に傷の治癒を促進することができるのです。