I. 基本的な定義
良性episodic positional vertigo（BPPV）は.内耳の一般的な機械的障害で.めまい全体の約20％を占め.良性episodic positional vertigoの約半分の病原性耳性めまいの原因となっています。 耳鼻科の疾患ですが.神経内科で初診されることが多く.椎骨脳底動脈機能不全や頚性めまいと誤診され.治療が遅れることがあります。 本疾患の理解を深め.誤診の発生を減らすために.病因.病態.管理について文献をもとに簡単にまとめています。
BPPVは1921年にBaranyによって初めて報告され.その後も類似の報告が多数ある。 平均年齢は54歳（11–84歳）で.男性よりも女性に多くみられます。
病因・病態
BPPVの原因は.初期の研究では.頂膜の沈殿や管の沈殿と考えられていた。 その後.患者の耳の手術や個々の患者の剖検で.三半規管に遊離炭酸カルシウムの結晶が見つかり.管状結石説が確認された[7,8]。 この説では.卵円蓋莢膜上の耳石は.感染.外傷.変性などによって外れ.その解剖学的位置関係からほとんどが水平半規管に沈着すると仮定している。 頭の位置が変わる（頭が下がる.上がる）と水平三半規管が水平になり.頭を回すと耳石片が重力で管内を移動するようになるのです。 内迷路のリンパ比より大きいため.「抜き差し効果」を発揮し.頸動脈の隆起をずらし.前庭神経を刺激してめまいを生じさせる[1–5]。 この説は.BPPVのさまざまな臨床的特徴をうまく説明するものである。潜伏期以前は耳石片に慣性があること.頭位変化が停止した直後に耳石片の動きも停止し一過性のめまいが起こること.頭位が元に戻ると耳石片が再び逆方向に動き.別のめまいが起こること.数回動くと「摘出効果」が減少していくこと 何度か動いているうちに.「抜き差し効果」が薄れ.疲労が蓄積してきます。 しかし.大半の患者さんには明確な原因がなく.17%に発症前の頭部外傷の既往.15%に前庭神経炎（炎症後2週間〜8年以内に発症）の既往.少数派に椎骨脳底動脈への血液供給不足の既往があると考えられます。 現在でも尿細管間質性疾患が主な原因であると考えられています。
臨床症状
BPPVの臨床症状は.5つの特徴で構成されています。
(1)潜時：頭の位置が変わってから1～4秒後にめまいが起こる。
(2) 回転性：はっきりとした回転感覚を伴うめまいで.目を閉じた状態で物体が回転して見えたり.自分自身が回転している感覚があるもの。
(3)一過性：めまいが1分以内に自然に止まること。
(4) 移行：頭を元の位置に戻すと.再びめまいを誘発することがある。
(5)疲労：頭の位置を何度か変えると.めまいは徐々に減少する。
IV. 診断
BPPVの診断は.典型的な臨床症状とDix-Hallpikeテストの陽性結果のみに基づいて行われる。
Dix–Hallpikeテスト。
患者は検査台に座り.検者の助けを借りて素早く仰臥位吊頭位をとり.片側に45度傾ける。 PC-BPPVでは.頭を患側に向けると数秒の潜伏の後.一過性のめまいと垂直回転眼振が起こり.繰り返し検査すると疲労感がある。
また.HC-BPPVでは.検査台に座って素早く平らな姿勢をとり.頭を90度片側に回す仰臥位側頭位検査があり.その直後に激しい回転性めまいと水平眼振が起こります。
上記の検査はめまいを誘発することがあり.患者は恐怖を感じたり.叫んだり.非協力的な場合があるので.事前に検査の目的を明確に説明し.協力を得ること.目を閉じないことを確認することである。 重度の心臓病.頚椎症.頚動脈狭窄症の患者には慎重に使用するか.禁忌とする。 BPPVの予後は良好であり.神経学的.耳鼻咽喉学的検査がすべて正常であることから.外来のめまい患者にはすべてDix-Hallpikeテストを実施すべきである。 テストが陽性であれば直ちに診断がつき.不必要な検査や効果のない「対症療法」を回避することができる。
V. 鑑別診断
BPPVは.末梢性および中枢性の幅広いめまいと区別する必要があり.BPPVの臨床的特徴やDix-Hallpikeテストを理解し.適切な病歴をとることで容易に識別することが可能です。 患者の約1/3は姿勢誘因を積極的に訴えないため.発作がないからといってBPPVを否定することはできません。
よく誤診される疾患としては.頚椎症性めまい.椎骨脳底動脈系機能不全.非特異的めまい.心原性めまい.神経症などが挙げられます。
1.頸性めまい
椎骨動脈圧迫症候群とも呼ばれる。 原因としては.頚椎の退行性変化.頚部の筋肉や軟部組織の病変.頚部の腫瘍.頭蓋底の奇形などにより.椎骨動脈が圧迫されて虚血が起こる場合と.動脈硬化性の狭窄や奇形など椎骨動脈自体の病変により.めまいが起こりやすくなる場合があります。 頸部交感神経叢を直接または間接的に刺激すると.椎骨動脈の痙攣や内耳循環の反射的な障害が起こることがあります。 反射異常は.例えば.後頭円蓋関節や上部3頸椎関節包にある頸部反射受容体に様々な刺激を与えることによっても生じ.その刺激が小脳や前庭核に伝わり.めまいや平衡感覚障害を引き起こすことがあるのです。 主な臨床症状は.突然の頭部移動に伴って起こる様々な形態のめまいで.吐き気.嘔吐.運動失調などを伴うことが多く.時に暗霞.複視.弱視などを伴うこともあります。 治療としては.頸部牽引.理学療法.マッサージなど.血管拡張剤.微小循環薬.ビタミン剤などの適切な塗布が考えられます。
2.椎骨脳底系への血液供給不足。
椎骨動脈は.解剖学的および病理学的に3つの重要な特徴がある。まず.健常者の2/3は椎骨動脈の両側の直径が不同であり.片側の椎骨動脈でさえ小さいか存在しない.次に椎骨動脈は第6 – 第1頸椎の横孔を貫き.後頭部を経て頭蓋骨に入る.である。 椎骨動脈は大後頭孔から頭蓋骨に入るため.可動性の高い骨のトンネル内を走行することになる。 主な臨床症状は急性めまいで.吐き気.嘔吐.平衡感覚障害.ふらつき.両下肢の脱力などを伴うことが多く.初発症状です。
VI. 治療
BPPVの治療は.管状結石の位置を変えることが基本である。 この治療法の有効性は71％～92％です。 無作為化比較試験で.カナルリポジショニング治療の有効率が89％であることが実証されました[11]。 関与する外反母趾管の違いにより.リポジショニングの方法は2種類あります。
Epley manoeuvre（後外反母趾の耳介の場合）。
(1) 患者さんは治療台に座り.治療者の手を借りて素早く仰臥位吊頭位をとり.患側へ45°ひねります。
(2) 頭部を徐々に直立させ.その後.健常側へ45°偏位させ続ける。
(3) 患者の頭部と身体を健常側に向け.治療台に横向きに寝かせ.仰臥位から頭部が135°偏位するようにすること。
(4)頭を20度前方に傾けて座る。
以上の4ステップを1サイクルとして.眼振が消失した後.各ポジションを1分間保持することで治療を完了します。
バーベキュータンブラー（水平外反母趾用）。
(1) 患者は治療台に座り.セラピストの助けを借りて素早く横になり.頭を健常側に90°ひねります。
(2)顔が下向きになるように体を健常側に向ける。
(3)そのまま.患側に横たわるように健常側へ回してください。
(4)体を起こす。
上記4ステップを1サイクルとして.眼振が消失した後.各ポジションを1分間保持することで治療が完了します。
多くの研究者の経験では.眼振を誘発するのであれば.大きく速い回転が有効であるとされている。 初回の治療で効果が出ない場合は.回数を重ねることで良好な結果を得ることができます。 従来の管内再置換術では.耳石片が三半規管に逆流しないように.治療後2日間は横にならないようにする必要がありました。 しかし.最近では.治療後に横になることで.従来の方法と同じ効果が得られることが報告されています。 ゆっくり回転する特殊な回転椅子を使用することで.治療中のめまいを防ぐことができます。 乳様突起部をバイブレーターで振動させると.耳石片が膜や管壁から外れたり.崩壊したりして.半規管外に移動しやすくなります。 セモント法という運動療法は.カナルリポジショニングによる治療がうまくいかなかった人に対して.カナルリポジショニングと同等の効果があると報告されています[12]が.この方法は患者さんが受け入れにくいことが多いのだそうです。 すべての治療が失敗した場合.三半規管ブロックが検討されることがあります。