規則正しい月経は.女性の生殖機能の成熟を示すサインのひとつです。 通常.月経時には特別な症状はありませんが.女性によっては下腹部や腰仙部の不快感や膨満感.時には軽い下痢などの胃腸障害を伴うことがありますが.通常の生活や仕事には支障がありません。 生理前後や生理中に下腹部の痛みや腫れを感じ.腰痛などの不快感を伴い.その症状が労働者としての生活に重大な影響を与える場合.月経困難症に該当します。 月経困難症は.原発性月経困難症と続発性月経困難症に分けられる。 原発性月経困難症は.精密検査を行っても骨盤内臓器に明らかな異常がないものを指し.ほとんどが機能性で思春期から現れることが多い。続発性月経困難症は.子宮内膜症.骨盤内炎症性疾患.骨盤うっ血症候群.腫瘍など生殖器官の病気が原因である。 子宮内膜症は二次性月経困難症の原因として最も多く.二次性月経困難症の半数以上は子宮内膜症が原因です。 そこで.今回は子宮内膜症の提示.診断.予防に焦点をあてて解説します。
子宮内膜症とは？
ご存知のように.正常な子宮内膜は子宮腔の内面にとどまっているはずですが.卵巣から分泌される女性ホルモンの周期的な変化に伴い.子宮内膜はそれに応じた周期的な増殖期.分泌期.月経期（内膜剥離と出血）を迎えます。 子宮内膜が子宮腔内に素直にとどまらず.子宮腔外に逃げ出して着床すると.卵巣から分泌されるホルモンの変化に応じて周期的に出血もします。 体外に流れ出ないため.周囲の線維組織の過形成や嚢胞・癒着を引き起こし.病変部に紫褐色の斑点や小胞として現れ.やがて紫褐色の結節や大きさの異なる塊に発達していくのです。 子宮筋層にできる異所性のものを「腺筋症」.卵巣にできる異所性のものを「卵巣内膜症嚢胞」.別名「卵巣チョコレート嚢胞」.また子宮後壁や直腸凹部.直腸にできる異所性のものもあります。 また.子宮後壁.直腸陥没部.子宮頸部.直腸.腹膜.尿道.膀胱.会陰.卵管.腹壁.胸.腕.脚.中枢神経系にも存在することがあります。 実は.子宮内膜症は脾臓を除くすべての部位に見られる。 最も多い部位は卵巣と骨盤で.それ以外の部位はまれである。 子宮内膜症（略して内膜症）は.25～45歳の生殖年齢に多く発症し.近年その発症率は著しく増加しており.社会経済的地位と正の相関があり.女性にとって現代の健康被害となりつつあります。
子宮内膜症の兆候はどのようなものですか？
子宮内膜症の臨床症状は.人や病巣の場所によって様々で.症状像は月経周期に関係することが多く.無症状の患者さんも25％程度います。
1.下腹部痛と月経困難症：子宮内膜症の主症状は痛みで.一般的には月経困難症に続発し.徐々に悪化する。 しかし.30％の患者さんには月経困難症がありません。
子宮内膜症における不妊の原因は複雑で.（1）機械的要因：子宮内膜症患者には骨盤内の癒着があることが多く.重症の場合.骨盤内の臓器や組織が広範囲に癒着して卵子の排出に影響を与え.蠕動運動が弱くなったり.卵管が癒着して卵子が集められず.受精卵も子宮に正常に走れないことが原因で不妊となることがあります。 その結果.卵管が卵を集めることができなくなり.受精卵が子宮に正常に移動できなくなることがあります。 (2) 卵巣機能の異常：子宮内膜症は.LHスパイク異常.卵胞発育異常.無排卵.高プロラクチン血症.黄体機能不全.未破裂卵胞黄体化症候群（LUFS）など様々な卵巣機能の異常を伴い.程度の差はあれ.妊娠に影響を与えることがある。 (3）自己免疫反応：子宮内膜症患者のリンパ球は抗子宮内膜抗体を産生し.卵子の早期受精や着床を阻害する。また.腹腔内に子宮内膜症病変があると.精子を巻き込むマクロファージが大量に集積し.受精卵細胞の分裂を阻害して不妊症の原因となる。 (4) 着床障害・流産：子宮内膜症は.黄体機能の異常や子宮内環境の異常により.初期胚の発育や着床を妨げ.着床障害や流産につながるなど.初期胚発育に影響を与えることがあります。 (5) その他の原因：子宮内膜症の患者さんは.性行為の際に深い性交痛を感じることがあり.それが多かれ少なかれ精神的に影響し.排卵を抑制することもあります。 子宮内膜症による不妊症の原因は.様々な要因が考えられます。
3.性交時の不快感：子宮直腸窩に異所性病変がある場合や.局所の癒着により子宮が後傾して固定されている場合に多くみられます。 性交時の衝突や子宮の収縮・浮き上がりによって起こる痛みで.一般に深い痛みを伴う性交痛として現れ.月経開始前に顕著になります。
4.月経異常：15％～30％の患者さんに月経量の増加.生理の遷延.滴状月経.月経前斑点が認められます。 これは.卵巣病変.無排卵.黄体機能不全.あるいは腺筋症や子宮筋腫の組み合わせが関係していると思われます。
5.その他の特異的症状：骨盤腔以外のどこかに子宮内膜の異所性増殖がある場合.局所的に周期的な痛み.出血.腫瘤が起こり.症状に反応することがある。 例えば.帝王切開後の子宮内膜症や外側会陰切開部位の子宮内膜症の患者さんは.帝王切開や外側会陰切開から数ヶ月から数年後に瘢痕部に周期的な痛みを訴えることが多く.瘢痕部の深部に痛みを伴う腫瘤が見つかり.時間とともに徐々に大きくなり.痛みが増す。肺内膜症の場合は.喀血として現れる。生理時の周期性の直腸膀胱出血や排便痛は直腸膀胱内膜症を最初に検討すべきものである。 異所性病変が尿管に侵入・圧迫すると.尿管の狭窄・閉塞が起こり.背部痛や血尿を伴い.水腎症や腎萎縮に発展することもあります。
上記の症状に加えて.卵巣内膜症性嚢胞が破裂すると.嚢胞の内容物が骨盤内や腹腔内に流れ込み.急性腹症である子宮外妊娠の破裂と同様に.吐き気や嘔吐を伴う突然の激しい腹痛や肛門の腫脹を引き起こします。
子宮内膜症はどのように治療するのですか？
治療は.患者さんの年齢.症状.病変の位置や範囲.妊活の必要性などに応じて.個別に行う必要があります。
1.症状が軽い.あるいは全くなく.子供を持つ意思のない軽度の病変は.定期的な経過観察と軽度の月経時腹痛の対症療法で.期待通りの治療が可能である。
2.薬物療法：慢性骨盤痛.著しい月経困難症.妊孕性の要求がなく.卵巣嚢腫の形成がない患者を対象とする。 一般的に使用される薬剤は.配合経口避妊薬.黄体ホルモン.プロゲステロン.ダナゾール.ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬などである。
3.手術療法：薬物療法で症状が改善しない方.局所病変が悪化した方.不妊を伴う方.生殖機能が回復しない方.卵巣内膜症嚢胞が大きい方.内膜症が特殊な部位の方など。 腹腔鏡手術が選択され.現在では腹腔鏡診断＋手術＋薬物療法が子宮内膜症治療のゴールドスタンダードと言われています。 状況に応じて.妊孕性温存のための手術.卵巣機能温存のための手術.根治的手術が行われることがあります。 子宮内膜症の専門的な部位は.部位によって手術で切除します。
子宮内膜症は良性疾患ですが.再発しやすく.さらに遠隔罹患しやすいなど.がんでありながらがんでないような悪性な挙動を示すことがあります。
子宮内膜症を予防するには？
女性の方は.以下の点にご注意ください。
1.月経は性生活から排除されなければならない。
2.風邪をひかないように保温に気をつける。
3.月経中は.激しいスポーツや重い肉体労働は禁止されています。
4.女の子は.無月経や月経逆流を避けるために.思春期には怖がらないようにする必要があります。
5.月経中の感情のコントロールを学び.内分泌障害につながる可能性があるため.すねないようにする。
6.身体の免疫機能が正常に働くように.常に感情を調整し.楽観的で明るい精神状態を維持すること。
7. 子宮内膜症が発見され.卵巣チョコレート嚢胞が5cm以上の場合は.速やかに手術を行う。月経中や月経半ばは.情緒を安定させ.無理のないように注意しなければならない。
8.生殖器奇形.無月経.頸管癒着などの月経逆流性疾患に対する迅速な治療。
9.薬による避妊で子宮内膜症はある程度防げる
10.タイミングよく結婚・出産することで.子宮内膜症の確率を下げることができる
11.帝王切開.人工妊娠中絶.子宮手術の件数を減らすこと。