親指遠位欠損とは.親指の指節間関節のレベルから遠く離れた欠損で.近位指節.指節間関節.末節骨の基部レベルなどが含まれます。 一般に.親指の機能は手全体の機能の40～50％を占め.完全欠損では手のつまむ・つかむ・握る機能のほとんどが失われると言われており.親指の再建・機能再建の重要性はますます高まっています。 母指遠位部欠損の場合.母指の長さがないにもかかわらず.多くの重要な手の機能を発揮することができ.指節間関節レベルの欠損は母指の機能に影響を与えないとさえ考えられている。 したがって.母指遠位部欠損の再建手術は.手の機能的要件に基づくだけでなく.再建された母指の美容的側面が特に重要である。 同時に.手術の安全性やドナー足の機能への影響も.手術前に慎重に検討する必要がある要素となる。 データおよび方法 I. 一般的なデータ 2004年10月から2006年5月までに.合計18例が手術された。 男性14名.女性4名.平均年齢は23.5歳（18～47歳）であった。 左側が7例.右側が11例であった。 機械破砕損傷6例.重量物損傷3例.チェーンソー損傷3例.パンチングマシン損傷2例.シュレッダー損傷2例.ペーパーカッター損傷1例.ボトルプレス損傷1例であった。 母指遠位部欠損の程度は.3クラス6区分のスケールに基づき.IAが5例.IBが8例.IIAが5例であった。 手術から受傷までの期間は2～11日で.平均は4.9日であった。 1.切開デザイン：爪甲切開は.健側の中爪.爪根.指節間関節の水平周長.親指欠損部の長さを測定してデザインしました。 爪フラップは.爪床.腓骨側の皮膚の2/3.脛骨側の皮膚の1/3からなる。 足指の背側に三角形のフラップをデザインし.フラップの先端は再建された親指の指節間関節の高さを超えて伸びる。 2つの足指腹側フラップの近位端は三角形状で.両側は蟻継ぎされて掌側三角形フラップを形成する。 ドナー足は一般に同側が選ばれ.腓骨側に足指神経があるフラップが親指のつまむ側に位置し.つまむ対象の感覚を良好にしやすい。 2.爪フラップの切断：足背の湾曲切開に沿って.足背の皮膚を持ち上げ.フラップの逆流静脈を保護するために分離し.伏在静脈の始まりまで逆行して分離し.属の他の枝を結紮します。 足指の動脈はまず足指の網の部分で明らかにし.足底背動脈と足背動脈は逆行性に明らかにし.フラップは順行性に除去する。 足指背側フラップを切り離す際には.脛骨側フラップへの血液供給を確保するため.血管床の保護に注意する。 グレードIIAの5人の欠損では.腸骨ブロックを骨移植に使用し.指節間関節を癒合させ.爪の隆起部に少量の爪骨を入れたネイルフラップを使用した。グレードIBの8人の欠損では.指節間関節は保存し.腸骨ブロックを骨移植に使用し.爪の隆起部に少量の爪骨を入れたネイルフラップを使用し.グレードIAの5人の欠損では腸骨移植はせずに足骨の端1/2を取り除いた。 IA度欠損の5名では.指の端を切断して足指2本を保存し.腸骨移植は不要であった。 フラップはカーフニードルを通して固定した。 4.フラップ移設の整形：親指の皮下トンネルは血管先端が圧迫されないように十分な幅が必要である。 指節間関節の外側皮膚は近接しているため.関節包から離す必要がある。 親指切り株の背側掌側皮膚に縦切開を加え.爪甲フラップの背側掌側三角フラップに正確にフィットするようトリミングする。 5.血管管理：背側中足骨動脈のGilbert typingによって異なる血管吻合術を行う[8]。type I（5例）とtype II（9例）の足底背動脈は.9例は足底背動脈まで分離して橈骨動脈背側手根枝と吻合し.5例は主母指動脈と吻合した。type III（4例）の足背動脈は.足の損傷を減らすために横中足靭帯を切らずに足根血管と分離し.足指動脈が見える程度に分離し.血管径を太くして吻合を容易にした。2例は良質で良好な親指動脈があった。 2例は親指動脈の質が良く.拍動性出血も正常であったため.指趾動脈吻合術を行い.2例は親指動脈の質が悪く.足背動脈または静脈グラフトを切断して橈骨動脈背側手根分岐と吻合した。 遠位フラップ静脈はできるだけ温存し.時には比較的表層で小さく.その保護に留意する。 近位端は足背静脈または伏在静脈の始点まで切り離し.橈骨背掌静脈または頭静脈と吻合する。 6.神経処理：爪甲を切る際に.腓骨足指神経.深腓骨神経.背側足指神経の枝を取る。 腓骨足指神経は親指の尺骨指神経と吻合し.深腓骨神経と背指神経は橈骨神経の表在枝と前腕の外側皮神経の終末枝と吻合しています。 7.ドナー足の傷は.大腿部から採取した皮膚移植で覆った。 術中の血管再吻合数.術後の血管再吻合数.術後の爪フラップ生存率.フラップ治癒率を観察し.手術の安全性を評価した。 8～26ヶ月の長期経過観察により.親指の外観の観察.親指関節の可動性.感覚.握力.親指をつまむ力の測定.再建された親指の機能評価を行った。 ドナー足の治癒.足指の可動性.歩行.跳ね返りを観察し.足の機能を評価し.静的歩行時の体重負荷面積と重心の変化を分析し.ドナー足の機能に対する手術の影響を評価した。 また.再建された外反母趾と足部機能の影響に対する患者さんの満足度を尺度を用いて評価した。 手術の安全性.結果.手術による悪影響は.上記の評価指標で評価した。 結果 爪のフラップはすべて生存可能であり.15～18日で抜糸された。 大半の患者は切開部の治癒に成功したが.1人の患者は軽度の切開部感染を起こしたが.ドレッシング交換後に治癒した。 もう一人の患者は.フラップの脛骨側の皮膚片が部分的に壊死していたが.ドレッシング材を交換した後.傷は第2段階で治癒した。 術中再吻合は3例で.1例は血管径の不一致による質の悪い血栓症.1例は近位指節動脈の質の悪い血栓症で.橈骨動脈背側手根枝による人工血管に変更された。 この2例はいずれも指趾動脈吻合術であった。 もう1例は動静脈ミスコネクトによるもので.1例は術後4時間で動脈クリーゼを発症し.再手術で血栓を探ったが.再吻合で改善した。 再建された親指はすべて良好な状態であったが.一部に軽度の爪の変形があった。 指節間関節を温存した再建母指は.40～75関節（平均60関節）の可動性を獲得した。 握力：指節間関節が癒合しているものでは正常側の60％～85％.指節間関節が保存されているものでは正常側の70％～90％。 つまむ力：癒合した指節間関節では正常側の65％～80％.保存した指節間関節では70％～85％。 再建された親指の機能に対する患者の満足度は70～95（平均86.2）.外観に対する満足度は75～95（平均84.6）であった。 2例で足指のフラップ先端に壊死が見られたが.これは主に初期に保持した長辺指骨と移植後の皮膚片の張力が強かったためである。 治癒後.歩行や走・跳はほぼ正常で.大きな痛みはなかった。 足部の体重負荷部位に大きな変化はなく.立位での体重負荷部位は主に足指の腹.前足部中手骨.かかとであった。 片脚立位での重心は.わずかに外側にずれるか変化なし。 前後振りでの重心は.両足の間に位置するか.健側の足にやや偏っている。 患者の足の機能に対する満足度は80～95点（平均88.3点）である。 典型的な症例として.19歳の男性で.左手親指の末節骨基部レベルでペーパーカッターの傷害の遠位で醜状を呈している。 受傷11日後にmodified left nail flap graftを施行し，背側中足骨動脈をtype IIIとし，足指動脈を末節骨遠位1/2で母指主動脈に吻合，背側足静脈を頭静脈に吻合，腓骨指骨を母指尺骨に吻合，深腓骨神経を橈骨神経表層枝の1つに吻合している． ドナー足指の背側皮膚欠損は皮膚移植で治療されたが.完全に生存した。 10ヶ月後のフォローアップでは.再建された親指の外観は良好で.識別力は尺側5mm.橈側7mm.つまむ力は正常側85％.握る力は正常側90％.指節間関節可動性は75°.満足度は95点であった。 ドナー足 つま先の短縮は約1cm.足の痛みはなく.走る・跳ぶ機能に支障はなく.歩行は正常。 足の機能分析では.ドナー足の体重負荷領域には大きな変化はなく.重心が第2趾と第3趾にわずかに外側に移動する程度で.前後振りでの重心の変化はスムーズで.歩行時の重心は両足の中点にあり.大きなずれはないとのことです。 足部満足度は95点である。 考察 外反母趾欠損部の再建は.外反母趾の機能の重要性から.手の外科領域で注目されている課題であった。 一般に.理想的な再建母指は.関節の動きが良く安定性が高いこと.他の指との整合を確保できる適切な長さであること.感覚が良く痛みがないこと.爪の形が正常に近く審美的であることであると言われている。 再建母指は.機能的にも美容的にも.患者さんの要求をかなりの程度満たしています。 しかし.本来の手術方法には.まだいくつかの欠点があります。 最大の問題の一つは.足指の付け根のインプラント部分の耐摩耗性が低いことで.患者さんの正常な歩行に影響します。 また.ドナー部分に壊死が起こることが多く.その結果.足指の骨が露出してしまい.最終的には足指の切断を余儀なくされることもあり.不必要な損失が発生してしまいます。 これらの好ましくない因子の存在は.手術の結果に深刻な影響を及ぼし.手術の推進を制限することになります。 母指遠位端欠損の場合.残存母指がまだ一定の機能的長さを有しているため.かつては患者に再建の必要性はありませんでした。 しかし.再建技術の発達に伴い.母指残存部の再手術を必要とする患者の数は増加しています。 母指の再建が必要かどうかを決定する要因は.患者の年齢.性別.婚姻状況.職業.文化的背景などの主観的要因と.手術の成功率.再建した母指の外観や機能.足の機能への影響などの客観的要因など.多岐にわたります。 これらの客観的要因によって.再建手術の技術や方法に対する要求が高まり.再建された親指は機能だけでなく見た目も良くなければならず.手術がドナー足の機能に与える影響も手術方法の選択において重要な参考となる。 理想的なドナーフットの状況は.インプラントが良好に生存し.機能的体重負荷領域の皮膚が良好な感触と耐摩耗性を持ち.通常の歩行によるストレスに耐え.痛みがなく.正常な歩行をすることができるものである。 ネイルフラップによる外反母趾再建術では.足指の付け根の体重を支える部分の正常な皮膚が保存されるため.皮膚の耐摩耗性が大幅に改善されます。 術後早期から歩行が可能となり.ドナーフット機能の早期回復が期待できます。 また.足指フラップの脛骨側の足指神経血管束を温存することで.フラップの感覚と血液供給が大幅に改善され.フラップ壊死の可能性が低くなります。 もちろん.足趾皮膚片の長さと幅の比率.手術分離時の皮膚片内の神経血管束の保護.皮膚移植片のパッキング工程での適切な圧力などにも留意した手術設計が必要であり.これにより手術過誤によるフラップ壊死を減らすことができる。 この症例群では.ドナー足の機能評価と歩行・跳ね返りの観察から.術後のドナー足の機能的影響が少なく.回復が早いことが証明され.修正ネイルフラップ法がドナー足の問題に対する良い解決策であることがわかりました。 一方では.フラップ縫合部のテンションを下げることで皮膚片の先端が壊死する可能性を低減でき.他方では.フラップの先端を足指の付け根に保持して足指骨の切り株をカバーしたり.遊離植込み後に皮膚壊死が起こりやすい末節骨背側を部分的にカバーすることもでき.1段階の創治癒の可能性を向上させることができる。 このグループのインプラントの生存率は92.3％であり.比較的満足のいくものであった。 足指の末節の部分的な短縮は.術後の足の機能に大きな影響を与えないことが証明されている。 ドナー足指の爪稜を切除することにより.腸骨移植片の吸収を抑え.爪床へのダメージを軽減し.爪の変形の発生を抑えることができ.足指腹部の骨皮靭帯の一部を保存することにより.再建指の安定性がよく.物を握りやすくなる。 また.指節間関節より遠位の欠損の場合.腸骨インプラントの代わりに末節骨の1/2（長さ約1cm）を切除し.腸骨切除による外科的ダメージを軽減し.手術を簡便化する。 血管の管理は.手術をスムーズに成功させるために非常に重要です。 ドナー血管の種類やレシピエント部位の血管状態によって.さまざまな治療法が選択されます。 このグループにおける再吻合や二次的な外科的探索のほとんどは.足指動脈吻合の患者さんで発生しており.血管の質による手術時間の延長や二次的な血管探索がよくあることであることを思い知らされました。 したがって.条件が許せば.できるだけ血管径の太い血管を選択し.ジェットブリードを行うことで.手術の安全性を向上させることができる。 III型足背の患者の足への衝撃を軽減するために横中足靭帯を切断する代わりに.足背動脈または静脈グラフトを切断する方法は.血管の口径をグラフトに近づけるために足背動脈をできるだけ近位に分離し.手術の安全性を高めることに注意する必要があることを除いて.非常に安全であることが証明された。 静脈の問題は.遠位外反母趾再建術の技術的な難しさである。 足指背側静脈には多くの種類があり.多くの患者では足指背側静脈の直径が小さいため.過剰な剥離は静脈塞栓のリスクを高めるだけでなく.容易に損傷してしまいます。 血管の保護を高め.静脈クリーゼの可能性を減らすためには.剥離時に血管の周りの軟部組織を多くすることが有効である。 また.親指の指節間関節のレベルでは.皮膚が皮下組織や関節包に近接しており.皮下トンネルのスペースが限られているため.血管先端の圧迫が起こりやすく.血管クリーゼの可能性が高くなる。 上記の問題は.指節間関節の近位側に到達するように背側三角フラップを設計し.背側三角フラップを延長することで解決される。 一方では.静脈の分離長が短くなるため.傷害のリスクが軽減され.皮膚の保護により.細静脈の塞栓のリスクも軽減されます。 さらに.皮下トンネルの空間が広くなることで.より安全な手術が可能になります。 約1cmのフラップを追加しても.ドナー足への衝撃が増えないことが証明されているので.施術の難易度を下げ.安全性を高めるためには有効な手段です。 修正ネイルフラップの問題点は.脛骨フラップ内に足指神経束がなく.脛骨フラップは足指背部と爪甲の側副血行によって血液が供給されるため.背部フラップ分離時に皮下血管網を保護しないとフラップが部分壊死する危険性があることである。 また.足指背神経を修復することで.脛骨フラップの感覚の質を向上させることができます。 症例は亜急性期手術.すなわち受傷後2週間以内.多くは1週間以内に完了します。 このタイミングであれば.医学的にも心理学的にも.いろいろな意味で術前準備をしっかり行うことができます。 傷の中には汚染度の高いものもあり.第1段階のデブリードマンとドレッシング交換で清潔度を高めることで.感染の可能性を減らすことができます。 この症例は.爪甲移植の修正法が.ドナー足の機能への影響が非常に少ない.安全な親指再建法であることを示しています。 親指の欠損の範囲や血管の状態によって異なる管理方法を選択することで.さらに外傷を減らし.手技を簡略化し.安全性を高めることができます。
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