甲状腺の嵐は.血液中に大量の甲状腺ホルモンが放出されることによって起こり.術後12時間から36時間後に発生します。 甲状腺ストームは.死亡率20％以上のまれな内分泌救急疾患です。 普遍的に合意された診断基準はないため.甲状腺クリーゼの発症を正確に判断することは困難です。 中等度の甲状腺機能亢進症に対しては.今でも手術が最も一般的で有効な治療法であり.90〜95％の患者を治すことができますが.術後甲状腺クリーゼが起こりうるという欠点があり.術後の合併症や死因としては最も深刻なものの1つとなっています。
1.甲状腺クリーゼの臨床症状および診断基準
甲状腺の手術後に甲状腺クリーゼが起こると.多くの場合.次のような症状が現れます。
(1) 発熱がある。 高熱（39℃以上）.皮膚の紅潮.大量の発汗が特徴的です。 このような甲状腺の危機はまれで.見過ごされやすく.深刻な結果を招くことがあります。
(2)心血管系の異常。 頻脈は.心拍数120回/分以上の洞性頻脈が多く.上室性不整脈として現れることもあります。 脈圧差が大きくなり.重症の場合は心不全やショック状態になることもあります。
(3)中枢神経系の機能障害 神経学的症状としては.落ち着きのなさ.興奮.過敏性.せん妄.不安.錯乱.トランス状態.重症例では昏睡状態などがあります。
(4) 消化器系の機能障害。 嘔吐.下痢.絞扼性腸閉塞.急性腹膜炎など。患者によっては黄疸や肝障害.重症の場合は脱水症状やショック状態になることもあります。 臨床的に甲状腺クリーゼが疑われる場合は.積極的に治療を行い.同時に臨床検査も行う必要があります。 これは.軽度の血糖値上昇として現れることがあります。電解質は正常に見えますが.乳酸脱水素酵素上昇.アスパラギン酸転移酵素上昇.ビリルビン上昇を伴う肝機能障害.白血球数上昇.軽度の核左旋性を.感染がない場合にも起こすことがあります。 甲状腺クリーゼの発症をより明確にするために.「甲状腺クリーゼ診断スケール」をスコアとして使用します。 45点以上の場合は.甲状腺の危機が発生していることを示します。 筆者の考えでは.甲状腺クリーゼの診断には.患者の体の反応が異なるだけでなく.医師の臨床経験も診断や治療に影響を与える可能性があるため.この尺度だけに頼るべきではありません。
2.甲状腺クリーゼの発生機序
甲状腺の手術後になぜ甲状腺クリーゼが起こるかについては.そのメカニズムは完全には解明されておらず.次のような要因が関係していると考えられています。
(1)血液循環中の甲状腺ホルモン濃度が高いこと。 術前の甲状腺機能亢進症の患者さんは.血清中の甲状腺ホルモンが過剰になりますが.手術のストレスで体が甲状腺ホルモンに敏感になり.術後に甲状腺クリーゼが起こりやすくなります。
(2)甲状腺ホルモンの血清レベルの急激な上昇。 術後の甲状腺ホルモン値の急激な上昇は.すでに血清中に存在する甲状腺ホルモンの絶対値が高値である場合よりも.より大きな意味を持ちます。 甲状腺の手術後に血清中に甲状腺ホルモンが急速に蓄積するのは.一方では手術中に甲状腺ホルモンが過剰に大量に放出され.他方では血清中で大量の結合甲状腺ホルモンが遊離甲状腺ホルモンに変換されるためである。 遊離チロキシンは容易に末梢組織に入り込み.生命を脅かす可能性のある代謝亢進状態を作り出し.神経系の興奮を高める。
(3)交感神経の興奮。 甲状腺クリーゼの発症には.交感神経系が関与していることが分かっています。 甲状腺クリーゼの時に現れる徴候や症状.生理的変化は.明らかに血中のカテコールアミンの増加やβ受容体の昂進と関係しているのです。 カテコールアミンの血清レベルは時に正常範囲内であるが.サイロキシンはアドレナリン受容体の発現を変化させることにより.カテコールアミンに対する組織の感受性を変化させることが可能である。
(4)甲状腺ホルモンに対する細胞の反応性の上昇。 甲状腺クリーゼの発症時には.低酸素.血液量減少.乳酸アシドーシスに伴い.細胞反応性が著しく上昇することがあります。
3.術後甲状腺クリーゼの原因と予防策
術後甲状腺クリーゼの原因は不明ですが.以下の要因が関係していると思われます。
(1)術前準備が不十分で.甲状腺機能亢進症のコントロールが不十分なまま手術を行った場合。
(2) 手術のストレス反応で.カテコールアミンが大量に放出され.交感神経の興奮が高まること。
(3) 長時間の手術.乱暴な術中操作.過度の圧迫により.チロキシンが大量に血中に入り込むこと。
(4) 既存の基礎疾患 心血管疾患.肝不全などの基礎疾患があり.血行動態が変化して術後に甲状腺クリーゼを起こす可能性が高い患者さんは.視床下部による甲状腺の正常な制御に影響を与え.異常なサイロキシン分泌を生じ.体内のサイロキシン濃度が不安定になる場合があります。
甲状腺クリーゼの予防を第一に考え.術前の十分な準備.術中の標準的で綿密な処置.術後の状態の観察.合理的な術後管理は.術後甲状腺クリーゼ予防の鍵になります。 同時に.術後の患者のバイタルサインをよく観察し.甲状腺クリーゼの前駆症状を適時に発見することが.患者の命を救い.罹患率と死亡率を低下させることになります。
甲状腺クリーゼの予防。
(1)術前準備が十分であること。 術前に配合ヨード液（ヨード濃度5％）を5滴／回.3回／日経口投与することから始め.日毎に1滴ずつ増やして15滴とし.1～3日間維持する。手術当日は手術1時間前まで再び15滴服用する。 この溶液は.プロテインヒドロラーゼという酵素を阻害してサイログロブリンの分解を抑え.サイロキシン（TH）の放出を速やかに抑制して体内の有効ヨウ素濃度を維持するため.痛みで服用を拒否する患者さんや手術後に服薬できなくなり.ヨード効果が突然中断して甲状腺クリーゼを誘発することがあるのを防ぐことができます。 また.甲状腺の症状を抑えるために.プロピルチオウラシル（PTU）などの抗甲状腺剤を経口投与することもあります。
(2) 術中には.デキサメタゾン10mgまたはヒドロコルチゾン100mgを術後1時間以上経過してからルーチンに静脈内投与することができ.体内環境の安定と抗浮腫の役割を果たすだけでなく.急性呼吸不全や甲状腺クリーゼの発生を防ぐために体内で必要なホルモンの補充を行うことができます。
(3) 特に高血圧や糖尿病などの基礎疾患を有する患者に対しては.術後に対症療法を行い.血圧を下げるとともに.ブドウ糖を投与して140/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下に血圧をコントロールすること。 デキサメタゾン10～20mgまたはヒドロコルチゾン100～200mgを静脈内投与し.翌日は上記薬剤の半量を静脈内投与し.手術後48時間で中止する。 インスリン服用中の患者には.術後1週間は術前と同じ20mg/回.3回/日の服用を続け.基礎代謝量（BMR）が正常またはほぼ正常になるようにし.その後徐々に減量する。 低体温症は.より重篤な甲状腺クリーゼの発症を示唆することが多いため.患者が低体温症を発症した場合は積極的に治療する必要があることが文献で報告されています。 甲状腺クリーゼの症状としては.脈が速く弱くなる.脈圧が低くなる.血圧が下がるなどがあり.やがて血圧がなかなか測れない状態にまで進行し.心拍が遅くなったり.ショック状態になることもあります。 同時に.患者さんのバイタルサインの変化を細かく感じ取り.15～30分ごとに測定します。