疾患の概要
腸捻転とは.腸管膠質部が腸間膜の縦軸に沿って180度以上ねじれた状態を指し.時計回りか反時計回りにねじれた両端の腸管が完全または一部閉塞し.膠質部閉塞腸管と腸間膜血管圧迫を生じます。腸捻転は絞扼性腸閉塞の一種で.捻れた腸管に壊死や腹膜炎が急速に発生し.危険な状態となり.急速に進行する腸閉塞の一種である。
腸捻転は急性腸閉塞の原因として.中国では3番目に多く.腸閉塞の約14％を占め.腸捻転の発症には地域的な関連性があることが分かっています。西ヨーロッパやアメリカでは.腸捻転は腸閉塞の10％未満と比較的まれで.中国では大腸捻転よりも小腸捻転が多いとされています。
病因
腸捻転は一次性と二次性の2つに分けられる。
一次性腸捻転の原因は不明で.解剖学的な異常はなく.満腹後に腸腔内に大量の未消化物があり.明らかに体位変換の動きがあると体重のたるみと同期して小腸が回転できないことが原因ではないかと考えられています。
二次性腸捻転は.先天性または後天性の解剖学的変化により.腸管側副血管の捻転軸を形成する固定点として現れるものである。しかし.腸捻転は次の3つの要因が同時に存在することによって生じることが多い。
1.解剖学的要因 腸捻転の腸間膜は長すぎるし.先天性の発達や癒着収縮により.後腹膜に付着する腸間膜の根元が狭すぎる。そのため.好発部位は可動性の高い小腸.横行結腸.S状結腸.盲腸がほとんどである。術後癒着.メッケル憩室.冗長なS状結腸.先天性中結腸不完全回転.遊離盲腸などは.解剖学的に腸捻転の要因になるものです。
2.物理的要因上記の解剖学的要因に基づいて腸管重量体積増加と腸管蠕動運動は.満腹後.特に腸管腔に多くの難消化性食物などを強化し.または腸腔より回虫質量がある; 腸腔は大きな腫瘍.乾燥便.等のS状結腸村ラッシュで大きな数は.腸の捻れを引き起こす可能性がある要因である。
3.動的要因 強い蠕動運動や体位の急激な変化により.腸管膠質が非同期的に動くため.すでに軸方向の位置が固定され.一定の重さを持つ腸管膠質が捻じれる。
病態生理
腸捻転は閉塞性腸閉塞の一種で.絞扼性腸閉塞の一種である。腸捻転の方向は様々で.小腸.盲腸.横行結腸は時計回りに.S状結腸は反時計回りに捻れていることが多い。ねじれの程度が大きいほど.腸閉塞や腸管絞扼の程度が大きくなり.腸管壊死が起こりやすくなります。
腸捻転の初期には.腸蠕動運動の亢進により.捻転閉塞の近位腸管結節内の気液が閉鎖結節に入り.閉鎖結節に気液が溜まって捻転を悪化させる。
さらに.ねじれた腸の閉鎖側廊のほかに.ねじれた腸の近位端と回盲弁の間にも閉鎖側廊が形成され.より深刻な状態になってしまうのです。横行結腸の長すぎる腸膠が肝臓と横隔膜の隙間に入り込んで捻転を起こすと.腸捻転の特殊型であるチライディチ症候群と呼ばれる。
重度の腸捻転は.腸管の血流障害で起こります。一方では腸間膜のねじれが悪くなり.他方では腸管側副血行路が膨張して圧力が上昇し.腸管壁の血液循環に影響を与え.毛細血管.次に静脈.最後に動脈に影響を与え.腸管腔や腹腔内の出血.塞栓.腸管壁血管の壊死や穿孔を引き起こします。
臨床症状および診断
腸捻転は閉塞性腸閉塞＋絞扼性腸閉塞で.発症・進展が早く.死亡率は10％以上に達し.技術者診断と治療には特に注意する必要があります。発症時には腹痛が激しく.腹部膨満感が明らかで.初期にはショックが現れることもあり.症状は徐々に悪化していき.間隔を空けずに発症し続ける。捻転の部位によって臨床症状は異なります。
小腸捻転：最も一般的で.しばしば若くて強い男性肉体労働者に発生し.発症前に.しばしば過食と激しい活動の履歴があり.発作的な悪化で.突然.持続する腹痛の発症.最初に臍の周りの痛みは.腰背部に起動できる.唯一の腸間膜ルートを引っ張ってのためです。嘔吐は頻回.腹部膨満は明らか.圧迫痛は発症初期からありますが.筋緊張はなく.腸音は減弱し.水音より空気音が聞こえます。腹部レントゲン写真では.小腸捻転のさまざまな部位が写ることがあります。全小腸捻転では.胃十二指腸だけが膨らんで拡張していますが.小腸も全体的に膨らんでいて.液面が複数あります。部分的な小腸捻転では.腹部の一部分に大きく膨張し.液気面を持つ腸管結節が存在することがあります。腸管や腹腔内の漏出・出血の結果.病原細菌の腸管内置換と相まって.すぐに低ボレムショックや感染性ショックが起こる。一般に.絞扼性腸閉塞の診断は術前にしかできず.腸捻転は手術中にしか判断できない。
S状結節性腸捻転。主に高齢の男性にみられ.S状結腸の冗長性や便秘の既往がある。腹部膨満感が持続し.徐々に膨らみ.下腹部の痙攣を感じるが排便はない。左腹部は著明に膨満し.腸管模様と打診音で膨隆し.圧迫痛や筋緊張は明らかではない。レントゲンでは液面を伴う巨大なダブルルーメンの膨らんだ腸管側副血行路が確認される。その他の患者は.急性発作.腹部の激しい痛みと嘔吐.触診で圧痛と筋緊張があり.重いねじれを示し.腸の鬱血と虚血があり.治療が間に合わなければ腸の壊死を起こすこともあります。
盲腸捻転：稀で.ほとんどが移動性盲腸の患者に発生し.急性と亜急性の2種類に分けられます。急性型盲腸捻転は.急性に発症し.激しい痛みと嘔吐.右下腹部の腫瘤の触知.圧迫痛があり.盲腸の壊死性穿孔を生じることがある珍しい病気です。亜急性型では.右下腹部の痙攣.急激で非対称な腹部の膨隆.上腹部に触知できる弾性腫瘤を訴え.X線検査では腸管気液面が多発する大きな膨張腸管連接が確認されます。
S状結腸や盲腸が捻じれていて.腹膜炎の症状がない場合は.低圧バリウム注腸で診断を明確にすることも検討されます。盲腸捻転の場合.横行結腸や肝臓付近でバリウムが閉塞していることがわかります。
腹部CTは.腸捻転の診断に有用である。
治療法
腸捻転の診断がついたら.まだ腹膜刺激症状がないものの.積極的に外科的治療も行う必要があります。術前準備として.水分.電解質.酸塩基平衡の不均衡の是正.効果的な腸管吸引.予防的な抗生物質投与などを積極的に行う。
非手術的治療 S状結節捻転のみの患者には.S状結節鏡下減圧治療や生理食塩水バリウム注腸を病初期の段階で行い.手術は優しく丁寧に行い.常に状態の変化を観察し.腸管壊死を発見したら直ちに外科的治療を行う必要があります。非外科的治療で緩和された患者には.腸捻転の病因がまだ存在し.再発率が高いため.国内外の学者は.非外科的治療でリセットしてから10~14日以内に腸の準備を行い.捻転の原因を排除するために根治手術を行うことを提唱しています。
外科的治療 非外科的治療の失敗や腸の壊死が疑われる場合.直ちに外科的治療を行う必要があります。手術は腸管をリセットするだけでなく.腸捻転の原因を取り除く必要があり.腸管が壊死した場合は.壊死した腸管を切除する必要があります。腸捻転の具体的な状況に応じて.いくつかの一般的な手術方法があります。1. 2.腸管固定術。3.腸管切除と腸管吻合。4.腸瘻造設術。
専門家の意見
1.腸捻転は絞扼性腸閉塞の一種で.ねじれた腸はすぐに壊死穿孔と腹膜炎を発生することができ.危険な状態で腸閉塞の一種で.急速な発展.タイムリーな治療に失敗するなど.死亡率が高いです。したがって.一度診断されたら.速やかに対処し.早期に手術で治療する必要があります。これは.腸管切除を減らすだけでなく.患者の命を救うために大きな意義がある腸の壊死を回避することができます。
2.手術のタイミングを遅らせ.有害な結果をもたらさないように.非外科的治療の適応を厳密に把握する必要があります。