2014-07-27 23:39 提供：鼎園 執筆者：caifengzjsx
文字サイズ
– 中南大学仙谷病院脳神経外科 李雪駿氏
現在.臨床・基礎研究いずれの分野においても.脳震盪の厳密な統一定義は存在しません。 これを受けて.オレゴン大学のNancy Carney博士とニューヨーク外傷性脳損傷財団のJamshid Ghajar博士を中心とする研究グループが.この分野の専門家を招集し.脳震盪の正確な定義を説明し.適切な診断基準や予後指標を示唆する.エビデンスベースの医学に基づく新しい臨床ガイドラインを作成するための研究戦略を定義・実行することになったのです。 研究プロジェクトの第一弾は.脳震盪に関する新しい臨床ガイドラインを作成することです。
研究プロジェクトの最初の部分は.脳震盪の最も一般的な徴候.症状.神経学的欠損（SSD）とそれらの相互関係を.データベースの検索.必要な文献のスクリーニング.データの分析・統合によって明らかにし.脳震盪の明確な定義のための根拠を提供することです。 この第一部の研究結果.すなわち.脳 この研究の最初の部分.すなわち脳震盪に関連する臨床的特徴の結果は.本年9月号のNeurosurgery誌に掲載される予定です。
今回の主な調査結果
まず.最も重要な知見であり.本研究の主な目的である.脳震盪に関連する臨床的特徴には.以下のものがあります。
1) 受傷直後の意識障害または意識障害。
2）受傷後1日以内の平衡感覚障害
3）受傷後2日以内に存在する無反応。
4）受傷後2日以内の学習・記憶障害。
その他.例えば.認知障害はほとんどの受傷後の患者さんで1週間以内に回復すること.反応速度.記憶.注意.遂行能力.生産性は受傷後1週間で程度の差こそあれ障害されること.受傷直後から受傷後5日までの間に過去の外傷歴がある患者さんは.初傷患者さんに比べて認知機能の障害がより深刻であること.などが分かっています。 また.受傷の重症度と受傷7日以内の認知機能.受傷48時間以内の自覚症状と神経・認知機能.グラスゴースコア（13-14）とユビキチンC末端ヒドロラーゼとグリア線維酸性タンパクの血漿レベルには.有意な相関がみられた。
以下.本調査に必要な情報を照合するプロセスを分析したものである。
データベース検索を行う前に.研究チームは最初の質問（目的）を.回答可能な臨床的質問に変換・分割した.すなわち。
1. 潜在的な脳震盪の事象（PCE）から3ヶ月以内に最もよく見られる兆候.症状.神経学的障害（SSD）は何ですか？
2.各 PCE において.3 ヶ月以内の SSD は.人口統計学的特性.受傷前の患者の一般状態.受傷機序.症例の診断基準.または PCE に依存しないその他の要因によって異なるか？
3.SSDの違いで何か関連性があるのでしょうか？ それとも.同じ患者さんの同じSSDの間に.異なる時点で何らかの関連があるのでしょうか？
4.PCEとSSDの後に現れる画像やバイオマーカーに関連はあるか？
合計5,437の抄録が検索され.そのうち1,362が全文をダウンロードすることができ.26が包含基準に合致していた。 これらの26の論文のうち.合計8つの論文（11の独立したサンプルを含む）が.上記の質問に答えるために使用できるある時点の関連データを提供し.それに対応する独自の結論を導き出しました。
質問1に対する分析結果。
1) 標識：このセクションでは.合計 14 件の文献が収録条件を満たしていた。 このうち.スポーツ選手を対象とした論文は13件で.成人から6グループ.青年から5グループ.さらに3グループは成人と青年の両方を含み.1グループも成人と子供の両方を含んでいます。 こうして.合計1007人の参加者が登録された。 結果：意識消失の発生率：1％～14.3％.受傷後健忘の発生率：2％～29.7％.逆行性健忘の発生率：7.4％～53.3％.意識消失の発生率：18％～44.7％。
2）症状：頭痛.めまい.目のかすみ.吐き気.複視.騒音性スポット.光感受性スポットの7つのカテゴリーを含む.測定時間：受傷後2時間.成人アスリート患者28名.対照者28名。 結果：表1参照。
表1 PCE症例と対照群における各種症状の発生率の比較
PCEsケースグループ
(n=28) %
対照群
(n=28) %
絶対的普及率
%
頭痛
93
18
75
めまい
64
4
60
目のかすみ
75
0
75
吐き気
61
7
54
複視
11
0
11
騒音過敏症
4
0
4
光過敏症
4
0
4
(3)神経学的障害：4つの論文が含まれ.測定可能な指標はバランスのみ.266名の患者が登録され.すべて成人アスリートであった。 測定は受傷直後から受傷7日目まで行い.複合感覚機能.固有感覚機能.視覚.前庭機能.平衡機能など20種類の機能検査を含む合計11種類の検査を実施した。 結果：バランス知覚の測定に使用した20種類のテストのうち.12種類のテストで受傷1週間以内にPCE群と対照群との間に統計的有意差が認められた。受傷24時間以内のバランス機能低下率はPCE群で23.8%から36.5%.受傷2日目までに19.2%から24%であった。
4）認知機能：PCE群604名.対照群720名.計9論文が登録された。 測定は.受傷直後から受傷7日目まで。 認知機能検査は.全部で27カテゴリー.100項目の機能検査がありました。 結果：反応時間：受傷後24時間で41.7%-71.4%の減少.注意/生産性：受傷直後から24時間後までこの機能が0%-30.4%-50%-52.2%の減少.ただしこの減少は24時間以上持続したという証拠はない.記憶：受傷直後から24時間後までこの機能が0%-20.2%の減少。 この機能の低下の発生率は.受傷直後から24時間後までで0％-20.8％から39.1％-41.7％.実行能力：この機能の低下の発生率は受傷直後から24時間後までで0％-34.8％から52.2％と.この機能の低下が24時間以上続くという証拠はなかった.運動・感覚機能および総合認知機能は利用できない.とのことです。
表2は.各時点で実施された関連検査の総数と.PCE群と対照群で差が見られた検査の割合の概要です。図1は.認知機能の低下率が.受傷後1日目の58％から受傷後7日目の8％まで低下したことを明確に示しています。 最後に.各テストについて受傷直後から受傷7日目までの分析データをプールし.2群間で反応時間に差がある試行の割合を83％とした。 (表3.図2参照）
表2 各時点における認知機能試験の概要
認知的試行の数, n
PCEs群と対照群の間で差があった陽性試行の割合.%。
文献数, n
受傷直後
5
100
1
初日
26
58
3
36時間
1
100
1
2日目
15
40
3
3日目
13
31
2
4日目
1
100
1
5日目
13
8
2
7日目
25
8
5
図1 PCEs群と対照群の各時点での差を示すポジティブトライアル率
表3 認知領域別の試験概要
認知的試行の数, n
PCE群と対照群の間で差があった試行の陽性率.%。
文献数, n
反応速度
6
83
3
注意力・効率性
15
29
4
メモリ
53
43
8
執行能力
16
6
3
運動・感覚
8
12.5
5
図2 認知領域でPCE群と対照群の違いを示す陽性率 rt：反応速度.Att/PS/WM：注意/生産性/作業記憶.Fx：機能
質問2.の分析結果
2つの研究は成人を対象とし.他の2つの研究は成人と青年を対象としたもので.2つの研究では脳震盪の既往のある選手も含まれており.1つの研究では性差も評価し.他の研究では白人と黒人の差も評価しています。
結果：1）外傷性脳損傷の既往：全9項目の神経精神学的検査のうち2項目で.外傷性脳損傷の既往のある選手は.既往のない選手に比べベースラインのスコアが低かった。外傷性脳損傷の既往のある選手は.外傷性脳損傷のない選手に比べ7～8倍.受傷5日以内にIMPACT Memory Indexが14点低下するリスクがあった；2）知的障がい。 3）性別：ある研究では.ImPACTテストの1つである視覚記憶について.受傷後1～3日目では.女性群は男性群よりも有意に低いスコアであることが示唆された。 黒人のアスリートは白人に比べて.いずれかのスコアが有意に低下するリスクが2.4倍高いことがわかりました。
質問3.の分析結果
このセクションの収録基準を満たした論文は全部で4つあり.そのうち3つはアスリート関連で.対応する研究は.成人.青年.成人および青年.もう1つは病院での成人および小児患者を対象に行われたもので.3つは兆候と認知テストスコアとの関係を評価し.もう1つは症状と認知機能との関係を分析したものである。
結果：1）兆候と認知機能：ある研究の結果では.受傷後7日目に.受傷後の健忘や意識障害が5分以上続いた選手は.5分未満の障害の患者よりも記憶能力の低下が顕著であった。別の研究では.受傷後に一過性の健忘や一過性の意識障害のみを経験した患者や.これらのタイプの症状のどちらも経験しなかった患者と比較して.次のことが分かった。 また.別の研究では.一過性健忘と一過性意識消失の両方を併発した患者は.そうでない患者に比べて受傷直後の機能低下がより顕著であることがわかりました。
2）症状と認知機能：ある研究では.受傷後48時間以内の患者の自覚症状と客観的な認知機能・バランス機能検査の指標との関係が示され.次のようなものがあった：内的不快感と反応時間（p=.03）.感覚的に注意できないことと言語記憶（p=.01）.回想困難と言語記憶（p<.001）.反応時間（p=.03）.バランス障害（p=.03 めまいは複合感覚（p<.001）.固有感覚（p=.03）.視覚（p=.04）.前庭機能（p<.001）で.複合感覚（（p<.001））と前庭機能（p=.01）で発生した。 < p="">
質問4の分析結果。
このセクションでは.合計7つの論文が収録条件を満たした。 このうち.CTとSSDの相互関係を調べた研究は4件で.他の3件はバイオマーカーとSSDの関係を報告したものです。 また.すべての研究は入院患者を対象としており.4件は成人患者.2件は成人および小児患者.1件は小児患者のみを対象としていた。
結果：1）CT：登録されたすべての試験において.CT検査は受傷後24時間以内に終了している。 総患者数4803人のうち.CT所見が陽性だったのは360人（7.5%）だった。 2）バイオマーカー：受傷後4時間以内にグラスゴースコア（13-14 vs 15）と血漿ユビキチンC末端ヒドロラーゼ（ubiquitin C-terminal hydrolase）およびグリア線維酸性タンパク質（glial fibrillary acidic protein）（bibitin C-terminal hydrology）は関連していた。 研究者らは.血漿中のユビキチンC末端ヒドロラーゼとグリア線維性酸性タンパク質のレベルには相関があるはずだと提案しています。
結論として.研究者らは次のステップを提案している。一部の研究は.その結果が定義や臨床診断基準の策定に直接利用できるようなエビデンスを提供しなかったため.今回の系統的分析には含まれていない。したがって.研究チームはこれらの研究のデータを詳細に分析し.後の系統的レビューに含める予定だ。また.現在進行中の大規模研究のいくつかを含める予定である。 また.現在進行中のいくつかの大規模な研究（例えば.米国陸軍司令部の資金提供によるRaDaRプロジェクト）のデータを取り入れ.この研究から得られた脳震盪の臨床的特徴を.回顧的・前向きの研究と併せてさらに検証し.脳震盪の管理に関する新しい標準化・一貫した臨床ガイドラインを開発することを目指しています。