頭蓋底の手術は.その複雑な構造から重要な神経や血管が通っているため.様々なリスクを伴うことが多く.どんなに経験豊富で有名な外科医でも.不注意な手術で重要な血管や神経を損傷し.新たに神経障害の症状を呈し.重症の場合死に至ることがあります。 そこで.手術とリスクについてよく考え.手術のメリットとそれに伴うトラウマのバランスをできるだけとることが必要です。 近年の新しい脳神経外科技術（神経内視鏡技術や脳波モニタリングなど）の進歩により.低侵襲手術の概念は脳神経外科医によく知られるようになり.頭蓋底手術の分野でも広く利用されるようになりました。 しかし.低侵襲手術の概念をいかに正しく理解し.臨床の場で真に実現するかは.すべての脳神経外科医が真剣に考えなければならない問題であり.頭蓋底手術に関わる研究活動の核となるものです。 我々は.低侵襲手術と頭蓋底手術の関係を以下の観点から考察し.頭蓋底手術において注意を要するいくつかの問題点を提案する。 頭蓋底手術では.腫瘍の摘出を成功させるためのゴールドスタンダードとして.著名な脳神経外科医でありバロー神経外科研究所所長のSpetzlerは.頭蓋底手術の第一原則を露出とし.頭蓋底アクセスに関するほぼ全ての研究は露出に焦点を当てています。 しかし.露光と低侵襲の概念は時に相反するものであり.露光し過ぎると外傷が増えることも少なくありません。 そのため.術者は手術部位の解剖学的構造を正確に理解・把握し.不必要な骨切除や筋肉剥離を防ぐために正しいアプローチを選択することが求められます。 例えば.大後頭孔の病変に対しては.頸静脈の結節角を設定し.それをもとに遠位外側アプローチ時に後頭顆を擦過する必要があるかどうかを術前に特定し.開頭時に準備することで.不必要な筋ストリップを減らし.椎骨動脈損傷のリスクを低減しています。 さらに重要なことは.我々の研究は.遠位外側アプローチの大部分は.腫瘍がある大きさを超えると後頭顆を削る必要がないことを示唆し.不必要な骨切除を減らす根拠を与えていることである。 もう一つ注意が必要なのは.外科医が特定のアプローチに慣れているかどうかという点です。 どちらのアプローチも同じように露出するのであれば.より馴染みのあるアプローチの方が侵襲性が低い傾向があります。 この点について.岩陰部や脳幹部への露出の観点から川瀬式アプローチと後頭葉式アプローチを比較したところ.中頭蓋窩への露出の点で川瀬式アプローチが優れていることを除き.両者の露出範囲に大きな差はないことが示されました。 脳神経外科医の大多数にとってはretrosigmoidアプローチがより馴染み深いため.本研究は頭蓋底外科医がより低侵襲な手術アプローチを選択するための実験的根拠を提供するものである。 もう一つ注意しなければならないのは.低侵襲とは手術の切開が小さいことではなく.後述するように重要な神経血管へのダメージが少なく.患者のQOLを損なわないということです。 2.手術の自由度と低侵襲性：手術の自由度とは.その名の通り手術の自由度であり.ある程度は手術の露出度に比例する。 しかし.脳外科手術機器の進歩.特に手術ロボットの使用により.狭い場所での手術の自由度の限界は改善されてきました。 神経内視鏡技術は現在.頭蓋底手術に広く用いられており.観察レンズを病巣に近づけることで観察範囲が大きく広がり.事実上.露出範囲は広がるが.狭い空間であるため手術の自由度は限られる。 近年.より角度のついた手術器具の登場により.神経内視鏡手術の操作性が大幅に向上し.頭蓋底における神経内視鏡の適応が広がっています。 しかしながら.選択された頭蓋底病変における神経内視鏡技術の使用を提唱する一方で.特に臭溝髄膜腫.鞍部結節髄膜腫および眼動脈瘤などの従来の脳神経外科技術によって十分に解決できる病変に対して.神経内視鏡技術の適応をやみくもに拡大することには注意が必要である。 結局のところ.成熟した手術は外傷のリスクを最小限に抑えるべきであり.内視鏡手術の比較的低い制御性.脳脊髄液漏出のリスクとそれに伴う生存の質の低下により.特定の病変の除去は可能であるが.特定の頭蓋底病変に対するルーチン手術になるにはまだ長い道のりであり.患者に誤解を与えるのを避けるために慎重にアプローチすべきで.外傷リスクの低減は手術方法を選択する際に最初に考慮すべきものである できる」が「すべき」でないこともある。 3.患者生存の質と低侵襲手術：低侵襲手術のコンセプトは究極的には患者生存の質であり.その内容は多岐にわたるため.研究者は病変別に多くの生存の質尺度を設計している。 そのため.これらの尺度を患者さんの臨床評価に広く適用することが求められています。 鞍部の大きな病変の外科的切除は.しばしば生存の質に重大な影響を及ぼします。 生存率評価尺度では.縦隔アプローチは翼状片アプローチなどの他の外科的アプローチに比べて.腫瘍の露出がよく.脳組織への負担や損傷が少ないため.生存の質への影響を大幅に軽減し.手術合併症も少なくなることが示されています。 下前頭アプローチや翼状片アプローチに比べ.経皮や骨切りは大きくなりますが.患者の生存率への影響が少ないため.経皮的アプローチは低侵襲とされています。 神経内視鏡下経蝶形骨洞腫瘍手術については.シングルノスリルとダブルノスリルを比較し.大多数の下垂体腫瘍に対しては.シングルノスリルの神経内視鏡アプローチで腫瘍の完全摘出が十分であること.シングルノスリルの神経内視鏡手術は鼻の構造を最大限に安定させ手術合併症を軽減することから.低侵襲なシングルノスリルの神経内視鏡手術で 内視鏡的アプローチ 4.脳神経外科と低侵襲手術のバランス：頭蓋底手術では.低侵襲の概念から.やみくもにすべての病変を手術で取り除くのではなく.病変に直面したら.まず手術が必要かどうかを考える必要があり.実際.長期間変化がない.あるいは観察中に縮小していく病変もある。 海綿静脈洞海綿状血管腫などの一部の病変では.外科的治療よりも低侵襲な放射線治療が有効な場合があります。 手術が必要な病変の場合.手術成績と手術外傷のバランスを考え.手術成績が手術外傷をできるだけ上回り.手術外傷が手術成績を上回らないようにする必要があります。 患者さんのQOLが保たれる時間を最大限に確保し.適切なタイミングと手術方法を選択し.過剰な手術を避けることが必要です。 結論として，頭蓋底手術の低侵襲化のコンセプトは，患者のQOLを第一に考え，その上で，患者への外傷が少ない適切な治療法を選択すべきである。 手術法の選択で考慮すべきは，露出と手術の自由度であり，できるだけ慣れた手術方法を選び，一部の新しい技術を含めて手術適応をやみくもに拡大しないようにすることである．