ネフロン温存手術（NSS）は.腎臓手術における革命的な進歩である。 1890年にCzernyが腎腫瘍に対して初めて腎部分切除術を行ってから1世紀以上経ちますが.この手術に伴う高い合併症と死亡率のために.臨床医からほとんど見放されていました。 医用画像技術.手術の概念や技術の向上.腎臓癌の生物学に対する新たな理解.症例の早期発見の増加に伴い.NSSの臨床応用は徐々に拡大し.現在ではNSSがその手術適応の範囲内で根治的腎摘出術と同等の効果を達成でき.患者のQOLを著しく改善できることが国内外の仲間によって認識されています。 開腹NSSであれ腹腔鏡NSSであれ.NSSを行う上で重要な手術の概念や考え方は決まっています。 しかし.NSS手術に関する一般的な知識は泌尿器科手術やNSS関連の論文から得られる程度であり.特定の部位で難易度の高い複雑なNSS手術の完全な参考資料を見つけることは困難である。 上海仁済病院泌尿器科 黄宜蘭
まず.NSSの概念をどう理解するかですが.腎腫瘍の切除を前提に腎臓の機能を維持するために腎単位を温存することです。 ここでは.どのような腫瘍であればNSSの対象となりうるのか.どのように腎機能を温存するのかという2つのレベルの意味があります。 原則的にはT1a（4cm以下）の腎臓がんがNSSに適していますが.T1b（7cm以下）でも腫瘍を切除して腎機能を温存するという目的は達成できることが示唆されています。 また.単独腎の腎癌.両腎の腎癌.片腎の腎癌で反対側の腎臓の腎機能不全の患者さんでは.7cmを超えるが腎臓の両極にある腫瘍もNSSの対象となりうる。 腎機能温存の臨床では.まず.十分な腎組織を温存して正常な腎機能を維持できる場合.次に.一定量の腎組織を温存して.腎臓は機能していないが.長期の血液透析は必要ない場合.最後に.すでに腎不全に陥っている患者に対して.残った腎組織を温存して.一定量の尿量を維持し.血液透析ごとの脱水量を減らす.血液透析間隔を長くするなど血液透析の管理を容易にする場合があります の時間を確保することができます。 したがって.NSS手術は.腎不全の腎腫瘍患者のQOLを向上させる上でも価値があるといえる。 腎機能の温存は.手術後の短期的なものだけでなく.長期的にも考慮する必要があります。 健康な腎臓に腎結石を合併している.慢性腎盂腎炎.腎動脈狭窄.尿管逆流などの腎機能障害を起こす可能性のある腎癌患者.糖尿病.腎硬化症などの全身疾患は.NSS手術を受けるようにする。
NSSの主な手術方法は.単純腎腫瘍核出術.腎尿管切除術.腎摘出術.楔状切除術.腎切開術などで.臨床でよく使われる方法である。 腎臓の解剖学的構造から.表在性腎腫瘍や双極性腎腫瘍のNSSは比較的簡単な手術であることが分かっていますが.上腎極腫瘍の場合.上腎極切除を行う際に腎動脈後枝の損傷を避ける必要があります。この血管は上腎蔕の漏斗に近く.患者によっては腎動脈後枝が腎実質への血液供給の50％を占めているため.腎動脈後枝の損傷は避けられません。 腎動脈後枝は.主幹の損傷を避けるため.腎洞を通過して慎重に剥離し.結紮する必要があります。
表在性腎中葉腫瘍のdeed切除を行う際には.集散系に注意する必要があります。患者の約2/3は中骨盤がなく.腎中葉領域の集散系は上顆または下顆に排出されるため.手術では上顆または下顆を損傷しやすく.対応する腎組織に損傷を与えるからです。 副鼻腔腫瘍に対する楔状腎切除術には特徴があり.まず.全体像で副鼻腔の脂肪組織に浸潤があるかどうか.必要であれば術中の病理検査を行う必要があります。 腎洞組織への腫瘍浸潤は予後不良であり.手術のために腎単位を温存する価値が失われる。 腎洞背面から腫瘍を摘出する場合は.腎盂と腎洞の脂肪組織との間の無血管帯の面内で腫瘍の基部を分離する必要がある。 腎洞の腹側にある腫瘍は.静脈分枝が豊富で解剖学的なレベルが明確でないため.NSSを行うことは困難である。 後者は下大静脈から腎静脈への逆流を防ぎ.出血を抑え.手術の視界を確保することができる。 腫瘍洞の浸潤や静脈内の微小な癌血栓に注意しながら.静脈枝を切断し.腎静脈の主枝を傷つけないよう.腎洞を綿密に分離・結紮する必要があります。 腎臓の深部に位置し.腎臓表面に病理学的な印がない腫瘍の場合.腫瘍と血管系や集散系の関係を画像データで慎重に検討し.術中の超音波による位置確認を行って腎臓表面の手術切開を決定する必要があります。 切開は腎動脈と平行に走るように選択し.できるだけ背側で行う。
腎腫瘍核出術はシンプルで.残存腎臓の機能をよりよく保護し.出血を減らすことができます。 一般的に腎腫瘍核出術は.絶対的適応である遺伝性腎癌や孤立性腎臓癌の患者さんに用いられ.選択的適応の患者さんには用いられないと言われています。 その主な理由は.腫瘍の不完全切除やカットマージン陽性の恐れがあるためである。 近年.イタリア・フィレンツェの研究グループが.Eur-Urol.J-Urolに.選択的RCC患者の治療における腎腫瘍核出術に関する研究を発表し.この手術が標準的なNSSと同じ治療結果を得られると結論付けている。 この手術方法が再現できるかどうかは.他の医療機関で検証する必要があります。
手術のルートは一般的に.ほとんどの腎臓腫瘍に対してはっきりと見え.簡単に行える経腰椎切開から選択されます。 腎洞の腹側に位置する大きな腫瘍に対しては.著者らは経腹腔的アプローチが望ましいと示唆している。 これは.経腰椎アプローチよりも.腎血管系.特に腎静脈を明らかにし.洞内の腎静脈や枝を腹側で処理することが容易であるためである。 腎腫瘍に対する腎手術の既往があるNSSの場合.非常に難しい手術であるため.第一に腎血管系をコントロールできること.第二に腫瘍を容易に明らかにできることを基準に.切開ルートを選択する。 <完全な血管遮断に加えて.腫瘍部位が見えること.手術器具が効果的に使用できること.助手が協力的であることが重要である。 腹腔鏡下手術は一般的に難易度の高いNSS手術には推奨されず.特に優れた手術技術を持つ少数の腹腔鏡外科医を除いて.開腹手術の結果を腹腔鏡で得ることは困難である。
腎臓がんは生物学的に腫瘍の外側に疑似エンベロープを持つ膨張性に増殖するため.生存可能なNSSの基礎となる。 この手術では.直視下での明確な手術視野を確保し.慎重に腫瘤を切除する一方.正常な腎組織や大きな腎血管.集散系を損傷しすぎないように深く切り込みます。 手術創に腫瘍の浸潤がある場合は.NSSのための根治的腎摘出術は断念すべきです。 切除標本の腫瘍包皮が不完全な場合は.腫瘍の残存を防ぐため.対応する腎創から組織を採取して迅速に病理検査を行うべきである。
腎髄質および髄質と皮質の接合部にある血管は縫合しなければならないが.皮質の血管は未処置でもよい。 集散系は縫合糸で完全に閉鎖する必要がある。 腎外傷の縫合後.麻酔科医に陽圧呼吸をさせて静脈圧を上げ.腎静脈出血を観察するよう依頼する。患者が低血圧であれば.小腎動脈出血を見逃さないために.血圧が安定するまで待ってから処置を終了させる。 腎組織は脆く.外傷縫合時に腎実質を切断すると外傷部からの出血が起こり.出血が十分にコントロールされていない深部腎血管との区別がつきにくいことがある。 前者は熱い生理食塩水ガーゼで圧迫することで止血できますが.後者はシャパールで新しい表面を作り.止血する必要があります。
出血はNSSの代表的な合併症であり.術中の出血コントロールは先に詳述したように腎単位温存手術の要である。 術後出血には.周術期出血と術後二次出血があります。 前者は手術当日に起こることが多く.外傷性出血と/血尿があります。 外傷性出血は.手術中に小腎動脈が結ばれなかったり.手術中に血圧が低くなって小腎動脈が痙攣し.術後に血圧が上がって血管が開いたりすることで起こります。 後腹膜血腫や重度の血尿を生じる出血は.術後に血尿が多く排出され.バイタルサインが不安定になり.時には出血が後腹膜腔にしみ込んでほとんど排出されなくなることが現れます。 したがって.術後の安静は絶対でなければならず.バイタルサイン.ヘマトクリットの観察を綿密に行う。 外傷の出血量が多く.バイタルサインを維持するために輸血が必要と判断した場合は.緊急腎動脈造影を行い.出血腎動脈の枝を探し.塞栓して止血を行う。 輸血や輸液をしてもバイタルサインが不安定な場合は.緊急に腎動脈を閉塞し.出血の活発な部位を縫合するための検査を行う必要があります。 術後2次出血は術後3～5日に起こることが多く.収集系の閉塞や感染.腎血管を結紮した縫合糸が外れて腎創を圧迫し.閉鎖創の動脈から開放出血したことが原因と考えられます。 痛みを伴う限定的な後腹膜血腫が収集系とつながっている場合は.サルコイド血尿の可能性がある。 術後出血は通常.保存的治療でコントロールできますが.重症の場合は腎動脈造影や外科的検査が必要です。
尿漏れはもう一つの重要な合併症で.術後に大量の液体が持続的に排出され.排液のクレアチニン測定やヨード酵素（インジゴカルミン）静注による排液の青色化によって診断されるものである。 尿漏れは.主に集散系が縫合閉鎖されていない場合や遠位集散系に閉塞がある場合.第二に切開部に残った腎組織に血液供給があり尿が分泌され漏れが起こる場合の2通りがあります。 本症例では排出される尿の量は少ないです。 臨床的にはほとんどの尿道瘻は自然治癒し.経過が長くなることもあり.時には3ヶ月以上排膿を必要とすることもあります。 収集系の閉塞がある場合は.二重の “J “チューブで尿管を排出し.それが不可能な場合は経皮的腎瘻造設術を行うことが可能です。 尿漏れを排出しない場合.局所に尿嚢胞が形成され.二次感染により腎周囲膿瘍を形成する可能性があります。 二次感染が生じると臨床管理が難しくなり.腎臓を摘出することもあります。
術後急性腎不全の主な原因は.手術中の主要な腎血管の止血.あるいは腎集散系.あるいは長時間の腎熱虚血.腎尿細管の虚血壊死.あるいは腎実質の残存量が少なすぎて通常の腎機能を維持できないことであろう。 腎単位を温存する手術後に乏尿や無尿が生じた場合.直ちに血液透析を行い.短期間の血液透析でほとんどの患者さんが腎機能を回復させることができます。
NSSは医療技術の発展とともに低侵襲に発展していきますが.NSSをうまく行うためには.腎臓の解剖学的概念.腎癌の病理学的基盤.術中・術後の臨床管理の原則を習得しておく必要があります。