1963年にミシシッピ大学のジェームス・ハーディー博士が人類初の肺移植を行ったが.その後20年間に40回以上の移植が失敗した。1983年にトロント大学のクーパー博士が肺線維症の患者に対して単肺移植を行い.6年半以上生存することに成功してから.現代の肺移植が始まり.現在までに世界中で2万件以上の臨床肺移植が行われるようになった。 この技術は十分に確立されており.明確な治療結果が得られており.多くの患者が肺移植後に良好な生活の質で長期に生存している。
肺移植に関する知識
1.肺移植とは？ 肺移植は.一般に肺置換術とも呼ばれています。
肺は.全身に酸素を供給する臓器です。 私たちの体のどの部分も.酸素なしでは生きていけないのです。 肺の働きは.肺胞に酸素を吸入し.肺胞から二酸化炭素を吐き出す換気と.肺胞から血液に酸素を吸収して全身に送り出すガス交換と.血液から肺胞への二酸化炭素の交換から成っています。 換気機能または呼吸機能のいずれかが損なわれると.肺機能が低下する。
肺の機能がある一定のレベルまで徐々に低下すると.体を動かすことに深刻な影響を及ぼし.生命維持のために酸素吸入を必要とするまでになり.いつ感染などの要因で突然生命を脅かす状態に悪化してもおかしくない状態です。 この場合.患者さんの命を救えるのは肺移植だけです。
2.どのような患者さんに肺移植が必要ですか？
良性末期肺疾患患者。
肺気腫.慢性喘息.気管支炎
びまん性気管支拡張症
(様々な原因（感染症.薬剤を含む）による肺線維症.間質性肺疾患）
間質性肺病変.リンパ脈管筋腫症.蛋白沈着症など)
各種職業性肺疾患（珪肺症等）
肺動脈性肺高血圧症（一次性・二次性） ②肺動脈性肺高血圧症（一次性・二次性
結節性疾患
肺に障害をもたらす全身性自己免疫疾患（強皮症など
気管支の肺胞細胞癌の患者のほとんどは.遠位気道のガス交換面積が減少して肺が閉塞するため.呼吸不全で死亡します。
3.どんな人が肺移植を受けられるの？
(1) 様々な症状.不可逆的で進行性の増悪.他の治療法を選択した患者さん
(1) 不可逆的で.進行性に悪化し.他の治療法が有効でない様々な末期肺疾患の患者さん。
(2)気胸.喀血など生命を脅かす合併症。
(3) 5年以内に悪性腫瘍.心臓病.肝臓病.腎臓病.その他の重要臓器疾患がないこと（気管支肺胞細胞がん.皮膚基底細胞がんを除く.および同期間に肺.腎臓.肺-肝臓移植を受けたものを除く）。
(4) 日常生活に著しい支障がある.または酸素に依存しているが.歩行は可能である。
(5)精神状態が正常で.治療に協力することができる。
(6) 手術に耐えられる栄養状態であり.回復の見込みがあること。
(7) 一般に.単肺移植では65歳未満.両肺移植では60歳未満である。
4.肺移植を受けるべきでない患者さんはどのような方ですか？
(1) 急性肺外感染症
(2) 免疫抑制剤の使用が禁止されているもの。
(3) 肝機能及び腎機能の低下：クレアチニンクリアランス＜50mg/ml/min.HIV（＋）.HBV-Ag（＋）.HVC-Ag（＋）.肝生検で肝線維化が確認されている場合。
(4)一般的な状態が極端に悪い。
(5)他の臓器の障害
5.単肺移植か複肺移植か？
肺移植を必要とする患者さんは.両側の肺の機能が低下しています。 片肺移植は.片方の肺を切除して新しい肺と置き換えるもので.通常は比較的機能が低下している側の肺を移植します。 しかし.感染性末期肺疾患では.単肺移植後の全身免疫抑制により.もう一方の自家肺に感染が拡大し.致命的となることが多いため.両感染肺を切除して新しい肺に置き換える複肺移植が必要である。
非感染性疾患であっても.症例によっては両肺移植が望ましく.手術の安全性が高く.術後の管理も比較的簡単で.転帰も良好です。 両肺移植の技術はより複雑ですが.技術の発展により.現在では片肺移植と比較して成功率や費用に大きな差はなく.長期肺機能の改善や長期生存率は片肺移植より優れているとされています。 その結果.海外の経験豊富な肺移植センターでは.両肺移植が単肺移植にほぼ取って代わっています。
両肺移植の適応。
(1) 60歳未満のすべての単肺移植患者に適している（患者に応じて年齢制限を緩和することができる）。 比較的若い患者さんには.両肺移植の方がよいでしょう。
(2)末期の感染性肺疾患（嚢胞性線維症.びまん性気管支拡張症など）。
(3) 肺動脈圧の著しい上昇と右心不全を伴う重症閉塞性肺疾患。
(4) ドナーの質が悪いときに安全に手術を受けられるようにするための両肺移植術
(5) 肺に薬剤耐性菌（Burkholderia cepacia.Pseudomonas aeruginosa等）が定着するなど.二次感染を繰り返している非感染性末期肺疾患患者は.両肺移植を受けるべきである。
(6) 原発性肺高血圧症患者が片肺移植を受けると.周術期の管理が難しく.死亡率が高く.術後のQOLの改善も限られるため.両肺移植がより良い選択肢となる。
6.肺移植の成績はどうですか？
現在までに.世界中で2万件以上の肺移植が行われており.非常に成熟した治療法であると言えます。 患者の寿命を延ばすだけでなく.生活の質も大きく向上させることができるのです。 手術の成功率は90％以上.3年生存率は70％以上.5年生存率は60％以上であり.ほとんどの患者さんが術後に通常の仕事に復帰することが可能です。 抗拒絶反応薬の更新に伴い.肺移植後の長期生存率は向上しています。 その結果.肺移植は良性の末期肺疾患に対する安全で有効な治療手段となった。 感染症や拒絶反応などの移植後の合併症は.予防や治療に有効な薬剤が確立されています。 しかし.これらの合併症を減らし.治療成績を向上させるためには.術後の厳重なフォローアップと患者さんとの密接な協力が欠かせません。
肺移植の臨床
1.ドナーの選定
年齢<55歳.肺疾患の既往なし.胸部X線写真正常.肺胞ガス交換正常（fio2=1.0.peep=5cmh20のときpao2 >= 300mmHg）.気管支鏡検査正常.B型肝炎マーカー陰性.HIV陰性.ABO血液型と受血者が一致.ドナー肺サイズ受血者と適合する。 ドナーの不足により.現在の外国人ドナーの基準が緩和され.マージナルドナー.生体肺葉ドナー.全肺を上葉と下葉に分割したドナー.心停止肺ドナーなどが臨床的に使用されるようになりました。
2.受信者の選択
A: COPD（慢性閉塞性肺疾患
3.肺ドナーの待機中
BODE INDEX>5の方はキャンセル待ちが可能です。
4.移植用ポインター
BODE INDEX 7-10で.移植リストに以下のうち少なくとも1つが含まれている：入院中のCO2が50mmhg以上.肺高血圧症または肺性心疾患.FEV1<20%.dlco<20%< span="">びまん性肺気腫を伴うもの。
B: 嚢胞性線維症.気管支拡張症
ドナー肺を待つ
1：FEV1が30％未満.またはFEV1の急激な低下.特に若い女性で見られる。 < span="">
2：ICUでの治療を必要とする息切れを伴う悪化。
3：悪化して息切れが起こり.抗生物質による治療を必要とする。
4：コントロールが困難で.気胸を再発する。
5：ボーラス投与後もコントロール不能な咳血の再発。
移植のためのポイント
1：脱酸素に伴う呼吸不全
2：ハイパーキャプニア
3：肺高血圧症
C：特発性肺線維症.非特異的間質性肺炎
ドナーの肺を待っているところ。
組織学的または生検で確認された特発性肺線維症および非特異的間質性肺炎
特発性肺線維症に対する移植のガイドライン。
1: DLC0 <39%< span="">の場合
2: 6ヶ月以内にFVCが10%以上低下した場合。
3：6分間歩行試験後のSO2：88％。
4：HRCTにおける肺のハニカム状変化
非特異的間質性肺炎の移植のポイント。
1: DLCO < 35%< span="">.
2：過去6ヶ月以内にFVCが10％減少.またはDLCOが15％減少した場合。
D: 原発性肺高血圧症
ドナー肺を待つ
1：ニューヨーク心機能クラス3～4。
2: 急速に進行する病気。
移植のポイント
1：至適治療下でNY心機能グレード3-4が持続する場合
2：6分間歩行テスト << span="">350m
3：静脈内注射の失敗
4: 心拍数 << span="">2
5: 右心房圧が15mmhgを超える。
3.外科的アプローチ
片肺移植では一般的に前外側切開が選択され.両肺移植では胸骨切断を伴うか伴わない両側前外側切開が選択されることがある。
手術は.両肺移植.片肺移植.肺葉移植に分けられる。
CBPとECMOの使用：CPBは一般に成人の片肺移植には必要ないが.特定の状況に応じて全両肺移植や連続両肺移植に使用される。小児の肺移植と肺葉移植はCPB下で行われる。CPBの適応は.（i）薬剤で補正できない過呼吸とアシドーシス.（ii）6または7kpa未満のPaO2（以下「PaO2」）。 50mmhg.③循環不安定.手術過誤など。cpbは大腿動脈から.右肺移植の場合は大動脈と右心房のカニュレーションで行うことができる。 肺移植後の早期移植片不全.重篤な呼吸不全.心不全のある患者さんで検討する必要があります。
4.免疫抑制剤
肺移植における免疫抑制は.シクロスポリンA（CsA）.アザチオプリン.コルチコステロイドの標準的な3剤併用療法が一般的である。 現在.肺移植ではタクロリムス（FK506）とミコフェノール酸モフェチル（MMF）が使用されており.標準レジメンでは.毒性.無効.拒絶反応.再発.細気管支閉塞症候群が存在する場合に2.3次薬としてこれらの薬剤が使用されています。 シロリムス.ラバマイシン.エベロリムス.レフルノミドも臨床で使用されていますが.信頼性の高い報告はありません。
5.肺移植の費用
一般的に肺移植の総費用は.入院期間中に20万ドルから30万ドル.術後は長期間の抗拒絶反応薬が必要です。 しかし.国内で薬が入手できるようになり.薬の量を徐々に減らしていけば.コストは徐々に下がっていきます。 本当に経済的に困難な状況にある患者さんは.できるだけ早く私たちにご連絡ください。私たちは.さまざまなルートを通じて.できる限りの人道的支援を行います。
6.肺移植の成否に影響を与える因子
A：ドナー不足 アメリカでは現在.ドナーの待ち時間が18～24ヶ月程度であり.ドナーを待っている間に死亡した患者の約16％が病気になっている。
B: 虚血再灌流障害 肺移植患者の約15％に臨床的に重度の虚血再灌流障害が発生し.肺移植後12時間以内に非心原性肺水腫に代表される障害が発生する。 早期死亡やICUの長期化の原因として最も多いものです。 いったん発症すれば.保護的な人工呼吸のサポート.積極的な利尿.吸入NOが使用され.緊急時にはECMOが使用されます。
C:急性拒絶反応 急性拒絶反応の診断には.複数の気管支生検で得られた肺実質の組織学的な検査が不可欠である。 急性拒絶反応の病態は.血管周囲のリンパ球浸潤が特徴である。 フィブロネクトミー生検は有効かつ安全であることが確認されています。 フィブリノスコピーは.移植後2週間でルーチンに実施し.術後1.2.3.6.12ヶ月と急性拒絶反応の治療後2週間で繰り返し実施し.治療効果を評価することができます。 急性拒絶反応の治療は.主に重症度.再発の有無.患者さんの状態によって異なります。 古典的な治療法はホルモンショック療法を通常3日間大量に行い.その後状況に応じて徐々に減らしていくものです。
D: 感染症 移植後早期の細菌感染症が最も多く.この時期の主な死因となる。 最も多く影響を受けるのは.移植を受けたドナーの臓器である。 感染症は.成人の肺移植における死亡の25％.生体肺葉移植における死亡の53.4％を占めている。 サイトメガロウイルス（CMV）感染症は.移植患者の感染率が13～15％と報告されている最も一般的な術後感染性合併症であり.レシピエントCMV陰性およびドナーCMV陽性の肺移植では感染リスクが最も高いが.レシピエントおよびドナー陰性の移植では通常見られないとされている。 生命を脅かす重篤な疾患を持つ高リスクの患者には予防的治療が行われ.ガンシクロビル（5mg/kg）が予防薬として通常移植後7～14日から12週間.毎日静脈内投与されます。 真菌感染症は移植後の初期と後期に発生する可能性があります。 Candida albicansは移植後に単独で見られることが多く.通常.局所および全身感染として現れる。 アスペルギルスが存在する自家肺を持つ単肺移植患者では.カンジダ感染症はアムホテリシンとダフルカンの全身および吸入を併用して治療することができます。 すべての真菌感染症において.長期の継続的な治療が必要です。
E：気管支閉塞症候群（BOS） BOSは.成人の肺移植における死亡原因の第一位である。 1年以上生存した後の死亡原因の80％以上が肺由来で.そのうち30％が気管支閉塞によるものであり.重度の気道閉塞による肺感染症やBOSの治療に伴う免疫抑制により回復しない患者が多く.BOSの治療に対する制約が免疫抑制剤の選択を変えつつあるのが現状です。 BOSは.免疫介在過程の集積であり.慢性的な拒絶反応によって引き起こされる。 HLA-I抗体の存在は.BOSの進行を予測することが示されています。 さらに.この抗体の存在はBOSの進行に先行することが判明しており.免疫寛容を改善するために目的を持って早期に介入することが.慢性拒絶反応を緩和する最も有望なアプローチであると考えられます。
肺移植の全過程
(1）呼吸機能が著しく低下し.QOL（生活の質）に大きな影響を及ぼしている場合には.できるだけ早い時期に肺移植について相談する必要があります。
(2) 肺移植の適応となる場合.肺機能測定.血液ガス分析.心臓超音波検査.X線検査.血液検査などの必要な検査を予定しており.1～2日以内に完了し結果を得ることができます。 重症の方には.肺移植チームの者が付き添います。 評価の結果.早期に肺移植を行うか.当面は肺移植を行わないかの2つの可能性があります。 後者の場合は.生活の質を向上させ.肺移植をできるだけ遅らせるために.適切な治療計画を立てます。
(3) 患者さんが早急に肺移植を必要とする場合.ドナー肺の待機リストに掲載されます。 これに先立ち.患者さんとご家族は肺移植病棟の責任者である高承信教授と面談する必要があります。患者さんはすべての事情を知らされ.治療前の手術やその他の検査に関するすべての署名を完全に任意で記入する権利があります。 いつでも連絡が取れるように.連絡先を記入すること。
(4) 待機リストに掲載された後の術前準備。 これには.必要な検査.待機期間中の投薬.栄養サポート.術後の回復力を高めるための運動プログラム.術前・術後の肺移植に関するカウンセリングが含まれます。 個別のプログラムを作成し.定期的にフォローアップを行い.タイムリーに調整を行います。 6ヶ月以上待たされた患者さんは.最新の評価を受ける必要があります。
(5) 適当なドナー肺があれば.血液型.重症度.待ち時間.ドナーの大きさなどを考慮してレシピエント患者を決定し.できるだけ早くレシピエント患者に通知します。 患者さんは最短で入院できるグリーンチャンネルを持ち.入院の手続きをします。 術前準備を終えた患者さんは.ドナーの到着時間に合わせて2～3時間前に手術室へ.手術後は集中治療室.安定後は病棟へ.その後は一般病棟へと入院します。 重篤な合併症などがなければ.通常.術後2～3週間で退院となります。