咳は.内科の臨床医がほぼ毎日遭遇する非常に一般的な臨床症状である。 一部の咳.特に急性の咳は.病歴聴取.身体診察.臨床検査.胸部X線写真などの関連検査により診断し.効果的に治療することが可能です。 しかし.かなりの数の咳.特に慢性的な咳については.一連の検査で陽性反応が出ず.診断が確定しないため.当然ながら治療効果は低くなります。 中医学の咳嗽の治療は.患者の臨床症状や徴候に基づき.気候.環境.食事.感情などを組み合わせて.症状の種類を判断し.適切な治療を施す。 特に.咳の治療は特定の「病気」ではなく「症状」に基づいて行われ.機器検査に依存しないため.プライマリケア医に適しています。
I.咳の新展開
咳嗽に関する新しい動きは.2005年11月に正式に発表された最初の「咳嗽の診断と治療に関するガイドライン（案）」にも十分に反映されています。 咳嗽は.急性（3週間未満）.亜急性（3週間～8週間）.慢性（8週間以上）に分類されます。 病因診断は咳嗽の治療を成功させるための基礎であり.それゆえ本ガイドラインの焦点かつ中心である。 急性咳嗽の病因診断は比較的わかりやすく.確認も容易ですが.慢性咳嗽は診断の手がかりが乏しく.医師の目が行き届かないため.臨床現場ではしばしば誤診され見逃されることがあります。 その結果.慢性咳嗽の診断が再びガイドラインの大きな焦点となった。 つまり.咳嗽の新しい進歩は.慢性咳嗽の理解にも焦点をあてているのです。
本ガイドラインでは.咳が主症状または唯一の症状で.咳の期間が8週間以上.胸部X線に重大な異常がない場合を慢性咳嗽（胸部X線に異常がない）と定義しています。 この定義には.臨床症状.罹病期間.検査の3大要素が含まれていますが.いずれも必須ではありません。 著しい息切れ.呼吸困難.血を吐く.発熱がある.あるいは胸部X線で陰影.空洞.容積変化などの著しい病変がある患者は.ガイドラインの慢性咳嗽の定義に該当しない。
本ガイドラインが.上記のように定義された慢性咳嗽の診断と管理に重点を置いているのは.第一に.この種の咳嗽の患者は.併発する症状が少なく.X線検査でも目立った異常がなく.診断の手がかりが少ないため.医師の関心が低く.臨床現場では誤診や見逃しが多く見られるからである。 第二に.この患者群には特異な病因論的プロフィールがあることです。 気管支炎」「慢性気管支炎」と誤診され.数年前から発症し.日常生活や勉強.仕事に重大な支障をきたしている慢性患者も少なくない。 このような誤診の結果.患者さんは様々な抗生物質による治療を繰り返したり.意味のない検査を受けたりして.医療資源を大量に浪費することになります。
以下.慢性咳嗽の病因診断に関する問題点と.慢性咳嗽の一般的なタイプについて.ガイドラインとの関連で簡単に説明します。
慢性咳嗽の原因診断には.病歴の聴取と検査の選択の両方が必要です。
まず.慢性咳嗽の歴史ですが.咳嗽というと.多くの医師は当然呼吸器系の疾患を連想し.他の全身疾患を見落とすことが多いようです。 咳の受容体は.咽頭.気管.気管支などの呼吸器系だけでなく.食道.副鼻腔.外耳道.胸膜.心膜などに存在し.これらの系や部位に病変があると咳の症状が出ることがあります。 したがって.病歴聴取の際には.呼吸器系に加え.消化器系.耳鼻咽喉系.循環器系にも注意を払う必要がある。 咳は.倉庫のほこり.ダニ.花粉.カイコ.キノコの胞子など特定の職業にさらされた履歴とも関連があり.またラテックス手袋やアクリル塩などの化学物質や化学製品に職業的にさらされた結果としても報告されています。 咳は.ACEI降圧剤服用による一般的な副作用であり.その発生率は約10％〜30％.慢性咳嗽の原因の1％〜3％を占めています。 上記のような経緯に注意することで.この経緯から直接診断の手がかりが得られることもある。
また.咳の性質.音質.リズム.持続時間.誘発・増悪因子など.咳の特徴も診断に役立ちます。 慢性咳嗽の多くは乾性咳嗽であり.痰の量が多い場合は気管支拡張症や慢性気管支炎の存在に注意が必要である。 咳が夜間優位の場合は.咳嗽性変種喘息（CVA）が強く疑われます。 食後の咳や咳の悪化は.胃食道逆流性咳嗽（GERC）を示唆します。
本ガイドラインでは.胸部X線写真を慢性咳嗽患者のルーチン検査として用いることを推奨しています。これは.胸部X線写真がより広く普及し安価であることと.有意な病変が見つかった場合.病変の形状や性質に応じてさらなる検査を選択し診断を遅らせることがないことの両方が理由です。 しかし.慢性咳嗽の患者さんの多くは.すでに院外での胸部X線検査や.CT検査などを数回受けても異常が見つからないため.患者さんの状態に大きな変化がなければ.これ以上のX線検査は必要ないと考えられます。
好酸球性気管支炎（EB）と咳嗽型喘息（CVA）は慢性咳嗽の2大原因であり.EBとCVAの診断には誘発喀痰細胞診.肺換気.気道過敏性反応が重要であり.肺換気＋気管支興奮試験.誘発喀痰検査は慢性咳嗽の第一選択の検査として含まれています。
副鼻腔フィルム/鼻咽頭鏡検査.フィブリノスコープ.食道pHモニター.胸部CTは.主に慢性咳嗽における診断価値.検査費用.患者のコンプライアンスなどの理由から第二選択検査に分類されます。 慢性咳嗽の原因として.点鼻後症候群（Postnasal drip syndrome: PNDS）がよく知られていますが.初診時は病歴聴取で多くの患者さんを診断することができます。 線維柱帯切除術は.主に気管支内結核や初期の気管支肺癌など.稀な原因の診断に用いられます。 高解像度胸部CTは気管支拡張症の診断に最も適した方法ですが.検査費用が高く.慢性咳嗽の原因のうち気管支拡張症が占める割合は非常に低いため.慢性咳嗽のルーチン検査としては使用されていません。 食道pHモニタリングは.慢性咳嗽の一般的な原因である胃食道逆流性咳嗽（GERC）の診断において.現在最も特異的で感度の高い方法である。 このレベルでは.食道pHモニターを第一選択検査として含めるべきである。 しかし.検査費用が高いこと.監視時間が長いこと.患者さんに苦痛を与えること.現在実施している台数が少ないことなどから.最終的にはセカンドライン検査に分類されました。 しかし.第一選択検査と第二選択検査の区別は絶対的なものではなく.病歴から第二選択検査が必要であると強く疑われる場合には.第二選択検査が可能であれば直接実施することができる。
慢性咳嗽の代表的なものを以下に紹介します。
鼻汁後症候群（PND）.咳変形性喘息（CVA）.好酸球性気管支炎（EB）.胃食道逆流症（GERC）.慢性気管支炎.薬の影響の6つが慢性咳嗽の主因で.前3者が90％を占めています。 以下.これらを個別に説明します。
(1）点鼻後症候群（PNDs）：特定の疾患ではなく症候群であり.症状.徴候.画像診断.治療への反応から診断される。 鼻や副鼻腔から出た炎症性の分泌物が喉や気道に後垂れすると.その刺激で咳が出ることがあります。 診断基準は.(i)日中に多く.睡眠後は少ない頻度の.エピソード性または持続性の咳.(ii)鼻汁後分泌および／または咽頭後壁への粘液付着感.(iii)鼻炎.鼻炎］.鼻茸.慢性咽頭炎の既往.(iv)診察により咽頭後壁の粘液付着.玉石様景観.(v)目標治療で咳が緩和されることです。 これに対する治療は.第一世代の抗ヒスタミン剤や粘膜拡張剤が好ましい。
(2) 咳嗽型喘息（CVA）：医学的には「咳嗽型喘息」とも呼ばれる特定のタイプの喘息で.主に夜間または早朝に持続する咳.刺激臭に対する過敏性.しばしば刺激性の咳.肺の検査ではほとんどがクループなしという特徴を持つ。 このような患者さんは.慢性気管支炎や慢性喉頭炎と誤診されることが多く.抗生物質を長期間使用しても改善しないため.QOL（生活の質）に深刻な影響を及ぼしているのです。 この咳嗽の特徴は.(1)夜間や早朝に咳が集中する.(2)痰の少ない乾いた咳が長く続く.(3)冷たい空気や刺激臭に触れると咳が悪化する.(4)抗生物質の治療が長続きしない.の4点であります。 診断は.気管支誘発試験または気管支拡張剤試験（または日内変動が20％以上のピーク呼気流量（PEF））により確認することができます。 吸入ホルモン剤と気管支拡張剤による治療で.咳の症状は完全に緩和されます。
(3) 好酸球性気管支拡張症（EB）：臨床的には刺激性の乾いた咳または少量の粘液性痰を示し.肺換気は正常で.気道過敏性（AHR）はなく.ピーク呼気流量（PEF）変動は正常.誘発喀痰好酸球数（Eos）の増加（≥ peal 5%）とグルココルチコイド療法で良い結果を得られることです。 本疾患の臨床症状は特徴的ではなく.咳の出る変型喘息を呈する患者もおり.年齢に関係なく発症するが.若年者に多く.身体検査では異常所見は認められないという。 (4) 胃・食道逆流症
(4）胃食道逆流症（GERC）：胃食道逆流症が慢性の咳を引き起こすということは.多くの人がなかなか思いつかないことだと思います。 文献によると.GERCによる慢性咳嗽は約20％を占めるとされています。 これは.食道に入った逆流が下部食道を刺激し.神経反射に異常をきたし.呼吸痙攣を起こし咳をするためです。 食道pHモニタリングは.現在.胃食道逆流咳嗽（GERC）の診断に最も特異的で感度の高い方法である。 診断がつけば.医師は適切な薬物治療や逆流防止手術を行い.咳を大幅に緩和することができます。 しかし.食道pHモニターはどのプライマリケア病院でも実施されていません。 診断的治療は.以下のような指摘があれば.有効であれば診断を確定することができます。 (1) 食後咳嗽.摂食咳嗽などの摂食関連咳嗽が著しい場合 (2) 胃酸逆流.腹鳴.胸骨後方の灼熱感などの胃食道逆流症状を伴うことが多い場合 (3) CVA.EB.アレルギー性鼻炎.鼻］炎症などの疾患を除く.あるいはこれらの疾患に対する治療が無効な場合。
(5) 慢性気管支炎（ChB）：慢性気管支炎の咳は.主に午前中に痰を大量に吐く咳が特徴で.急性感染があると痰が増え膿み.色が黄色くなります。 慢性気管支炎は.2年以上の病歴があり.毎年3ヶ月以上咳が続くことが多いようです。 その治療法は.まず禁煙.運動の強化.体力の向上.呼吸器感染症の発症回数の減少などが挙げられます。
(6) 薬剤の影響：多くの薬剤が咳を引き起こす可能性があります。例えば.高血圧の治療によく使われる薬剤.すなわちアンジオテンシン変換酵素阻害剤（ケポン.エリスロン.ロジネキシンなど）.アミオダロン.利尿剤も咳を引き起こす可能性があります。 すぐに薬を中止すれば.咳は治まります。 そのため.患者さんは薬を使用する前に説明書をよく読んで.注意事項を理解しておく必要があります。
咳の漢方治療
中国医学は2000年以上前から咳について深く理解しており.黄帝内経には「咳嗽について」という咳に特化した論考がある。 本書は.咳嗽の病因.臨床症状.治療法について.比較的包括的に論じたものである。 これらの理解は.歴代の開業医の臨床の中で豊かになり.豊富な臨床経験が蓄積されてきました。 以下は.漢方医学における咳の病因と治療法について簡単に説明したものである。
(i) 原因
漢方医学では.咳は肺の病気であり.肺の気の断行と下降.その上方への反発の機能が失われることによって起こるとされています。 肺気の不調の原因は.内的なものと外的なものに分けられます。
1.外因：人体に病気を発症させる外部環境の様々な要因を指しますが.多くの場合.季節や気候の要因を指し.漢方では「六淫」と呼ばれる風.寒.暑.湿.燥.火の6つの病原因子としてまとめられ.外咳の主な原因になっています。 外来の咳の主な原因である。 咳嗽六法』には.”寒・暑・燥・湿・風・火の六気がすべて咳嗽の原因となる “とあります。
臨床の現場で.外来の咳の原因をどのように判断すればよいのでしょうか。 以下のような点を総合的に検討することができます。
(1) 「症状を調べて原因を探る」：病気の臨床症状に基づいて.病気の症状や徴候を分析し.病気の原因を推測して治療や投薬の根拠とするものです。 注目すべきは.症状を調べて原因を探るという原則が.結果から原因を推し量るという逆法則であることだ。 病気の症状は.原因となる因子と個人の体質が組み合わさった結果です。 私たちが調べている「症状」には.原因因子だけでなく.身体的な要因も含まれています。 同じ病気の原因となる環境でも.個人の体質が異なるために症状が異なることを.漢方では「相性から」と呼んでいる。 この現象を漢方では「変身」と呼び.病気の原因となる因子が体内に入った後.体質を変えて変身していくことを意味します。 例えば.陽虚の人が風寒を感じれば風寒の症状が.陰虚の人が風寒を感じれば風熱の症状が出るということです。
(2) 「時期に応じて原因を探る」：病気の発生する季節や気候に応じて原因を探る。 臨床の現場では.咳をする患者さんの中には.咳以外の症状や徴候がない人がかなりいることがわかります。 そこで.「症状を調べて原因を探る」というのは通用しませんが.風潮に応じて原因を考えることは可能です。 季節性アプローチ」を用いる場合.（1）咳以外に証拠がない.（2）咳の期間が短い.または慢性咳嗽の増悪期である.という2点に留意する必要がある。
(3)温室の出現が野菜の不作を招き.冷房の使用が病気の不作を招くなど.「人為的な環境」も無視できない。 冬は暖めすぎて熱い鍋を食べると風熱咳嗽になり.夏は寒さを欲しすぎて冷たいものを食べると風寒咳嗽になることがあります。
(4）「六気咳嗽.風寒優勢」：これは明代の医師.張錦岳の見解で.咳は風と寒が主な原因であると考えた。 近代の名医である唐伯耆も同じ経験を語っています。”六咳は.寒さの多い冬.風の多い春.暑さの多い夏.湿気の多い夏.乾燥の多い秋など季節と密接に関係しているが.すべての季節に限定すべきではない。特に腸チフス咳は最も多く.四季を通じて発生するので.確かに冬の季節には限定しない。やはり根拠に従って原因を探り.治療のために原因を検討することが適当だ。”と。 ここでは2つのポイントを把握する必要がある。第1に.外邪による咳を診断する場合.まず風寒によるものかどうかを考えること.第2に.外邪による咳を治療する場合.肺気を塞いで咳が長引き治りにくくなることを恐れて早急に風邪薬を使用しないことである。
(5)「咳嗽も六壬の保持により長引く」：多くの書籍では.外感による咳嗽と内傷による咳嗽を区別するポイントとして.病期の長さが用いられています。 実は.咳を正しく治療しないと.肺に訪れた邪気が咳を長引かせることもあるのです。 原因を特定するには.「症状を診る」ことが重要です。 最近.2年以上前から咳を繰り返し.痰が小さく粘り気があり.特に夜間に発汗と悪風を伴うケースがあり.長い間治療ができなかったのです。 診察の結果.脈拍は大きく.軟らかいことがわかった。 弁証法的に分析すると.風が肺と体を訪れて長く滞在し.肺の表面と陣と体の間に不調和を生じていたのであった。 腸チフス治療論から桂枝＋鳳脾＋杏仁豆腐を使い始め.1週間服用したところ.少し症状が軽減されました。 弁証法的な根拠は良いが.処方が適切でないからである。 桂枝湯は陰と魏を調和させることに重点を置き.風を払うことは苦手です。 風は肺の健康の客であるという証拠があるので.風を払うことを主眼とすべきなので.代わりに唐招提寺のプラスマイナス荊芥散（荊芥.防風.アーモンド.ゴボウ.オリス.甘草.半夏.ポリア.ムートン.竹根茎）を使用するのである。 2回服用したところ.咳や発汗がかなり緩和され.さらに3回服用することで治りました。
2.内因性：一般的には.体内の病原因子を指す。 咳の内的原因は.一般に内臓の機能障害.病的産物の影響.気血陰陽の不足などである。
(1) 内臓の機能障害：咳は肺の機能障害だけでなく.他の内臓の機能障害によって起こることもあります。 このことは.2,000年以上も前に.私たちの医学者たちによって.『蘇文』（Su Wen? 咳嗽の論語には.”肺だけでなく.五臓六腑すべてが咳嗽の原因となる “と書かれています。 例えば.現在語られている胃食道逆流症の咳は胃の気が上向きに反発しているもので.心因性の咳は漢方では肝鬱と関係します。
(2) 病的産物の影響：内臓の機能低下により.体内物質の代謝障害や気・血・津液の流れが阻害されると.新たな病因となる病的産物が形成され.罹患の原因となることがあります。 咳の原因となる主な病的産物は.痰と飲料である。 痰飲は.主に体内の水分や湿気の代謝が悪くなったもので.そのうち厚いものを痰.薄いものを飲という。 痰や飲料には様々な種類がありますが.今回は「痰湿咳嗽」と「寒飲咳嗽」の2種類のみを取り上げます。
(3) 気血陰陽の不足：内臓の正常な活動は.陽気の温熱と陰血の滋養から切り離すことはできない。 体内の気・血・陰・陽がある程度不足すると.内臓の機能不全につながります。 これが肺気の昇降に影響し.肺気が上向きに戻ると.咳が出るようになります。 正気の不足は.ある種の邪気を帯びることが多く.不足と実態が混在する状況として現れることに注意が必要です。 例えば.陽虚は寒さに弱く.衛気虚は風に弱い.などです。
以上.咳の原因について簡単に紹介しましたが.これは咳の対処法について考えるきっかけになればと思います。 一般的な咳の治療法について紹介します。
(ii) 症状に対する治療法
唐伯耆は16万字を超える咳嗽の単行本を書いている–「咳嗽の弁別治療」。 したがって.ここで述べるのは.もちろん臨床でより一般的な咳嗽の根拠と治療法を少しばかり紹介するものである。
よくある咳の種類をいくつか紹介したいと思います。
1.腸チフス咳嗽
症状：咳が激しく.白色の薄い痰.鼻づまり.発汗なし.口中中性.風寒の表在症状を伴うことが多く.舌は淡紅色.白色の薄い湿潤塗布.脈は浮いて堅い。 季節を問わず発症しますが.冬に多く見られます。
治療：辛味.温感.散寒.肺活量促進.咳止め。
レシピ：スー・チェン ジュー・バオ・タン。
ハーブ：麻黄.桂枝.アーモンド.甘草.シソ.陳皮.桑白皮.大青皮.ペパーミント。
2.風のような咳
症状：喉のかゆみを伴う咳.または喉の違和感.くしゃみと鼻水.舌がやや赤く.脈が柔らかく浮いている。 季節を問わず見ることができ.春が最も多い。
治療：風を抜き.肺を促進し.痰を解消し.咳を和らげる。
方位：風を抜き肺を促進し.痰を解消して咳を鎮める。
ハーブ：ソーンブッシュ.フェンフェン.Radix Platycodon.Glycyrrhiza glabra.ゴボウ.アーモンド.セメン.茯苓.ムートン.バンブーロウ。
3.風熱咳嗽（ふうねつがいそう
症状：不快な咳.濃いまたは黄色の痰.不快な咳嗽.風熱症状を伴い.喉が赤く充血し.舌が赤く黄色い薄毛で.脈が浮く。 春から夏にかけて多く見られるが.それ以外の季節にも見られることがある。
治療：風を抜き.熱を取り除き.肺を促進し.咳を止める。
レシピ：桑の実と菊のお酒の加水分解。
ハーブ：桑の葉.菊花.オリス.生甘草.フォーシシア.アーモンド.ペパーミント.志木.浙江北。
4.熱中症の咳
症状：抑えきれない咳.粘り気のある痰.多量の発汗.苦痛.少食の鈍感.黄色い尿.緩い便.飲み物の渇き.厚くて脂っこいコーティングのある赤い舌。 夏に見られる。
治療法：清熱利水.透疹夏熱.肺煬.解湿。
フォーミュラ：レイのメソッドで金色の臓器をクリアにし.促進する。
効果：ゴボウの種.ゼバイ.ビワの葉（毛を抜いたもの）.スギナ.グアバ.オリス.クワの葉.アーモンド.滑石.生甘草の炒め物。
5.湿熱咳嗽（しつねつがいそう
症状：抑えきれない咳.頭や体の重い痛み.胸や横隔膜の膨満感.口が青白い.または脂っぽい.顔が黄色く喉が渇かない.排尿が好ましくない.舌が赤い.白い脂っぽいコーティング.脈が細く湿っている。 長夏に多く見られる。
治療：肺の気を促進し.熱と湿を取り除く。
レシピ：サンレンタン。
薬草：杏仁.カルダモン.槐の実.厚公園.通草.滑石.竹葉.半夏。
6.乾熱咳嗽（かんねつがいそう
症状：痰の少ない咳.鼻や喉の乾燥.口が渇いてあまり飲めない.唇や舌の乾燥で水分が少ない.便が乾くなど。 主に秋に見られる。
治療法：乾燥を取り除き.肺を潤すことで咳を止める。
レシピ：マルベリーとアーモンドのスープ。
効果：桑の葉.アーモンド.先の尖った貝.南方人参.北方人参.揚げクチナシ.梨の皮.オリス.生甘草。
7.痰熱咳嗽（たんねつがいそう
症状：風熱風燥暑の咳が数日続いた後に多く見られ.咳嗽.多量の黄色い痰.舌が赤く黄色い被膜.脈が滑る。
治療法：肺をきれいにし.痰を解消して咳を止める。
レシピ：清金華痰飲。
効果：桑白皮.乾后.附子.オウゴン.クチナシ.魚腥草.桔梗.浙北.橙紅.舞冬.甘草。
8.冷湿性の咳
症状：濁った音の咳.白い痰.嘔吐や吐き気.食欲不振.舌に白い毛が生え.脈が滑る。
治療：肺の冷えを散らし.湿を乾かし.痰を解消する。
配合：アーモンド.スーサン
効果：アーモンド.セージの葉.鳳凰.陳皮.白菜.Citrus aurantium.Radix Platycodon.生姜.ロースト甘草.ポリア.なつめ。
9, 風と痰の混じった咳
症状：咳嗽.主に夜間.白色泡状痰.紅舌.滑膜.滑脈を伴う。
治療：風を追い出して痰を解消し.痙攣を和らげて咳を鎮める。
レシピ：杜仲葉とエフェドラのスープ。
効果：乾燥杜仲.エフェドラ.ハトムギ.冬瓜.生姜.仮種皮.フェヌグリーク.五味子.ナツメ。
10.魏虚風攻の咳嗽
症状：咳嗽を繰り返し.発汗して悪風となり.くしゃみして鼻水が晴れ.顔や舌が白く.脈が虚しい。
治療：魏を利し.風を払い.肺を促進し.咳を止める。
方向性：桂枝.侯補.行子湯に玉屏風散を加えたもの。
生薬：桂枝.白芍.生姜.大棗.煎甘草.鳳凰.アーモンド.黄耆.Atractylodes macrocephala.芳楓。
11.陰虚の咳
症状：痰の少ない咳.口や喉が乾き.舌が赤く.塗りにくい.脈が細い。
治療法：陰を養い.肺を潤すことで咳を止める。
レシピ：シャーシェンマイドンタン。
効果：せき・たん症状の除去。
12.妊娠中の咳
解説：妊娠後の咳で.毛の少ない赤い舌と細いスベスベした脈を持つ女性。
治療法：陰を養い.冲を養い.肺を潤し.咳を止める。
レシピ：白河姑娘湯。
効果：百合.Radix Rehmanniae.Mai Dong.Radix et Rhizoma Ginseng.Bayberry.Radix Platycodon.Almond.White Peony.Licorice。
以上.臨床的によく見られる咳の種類を簡単に説明しました。 咳の治療には.薬の他に.辛いもの.揚げ物.冷たいものなどを避け.軽い食事にすること.寒さや冷えに当たらないようにすることなどに注意する必要があります。