子宮の病態は.良性病変.悪性病変.子宮発育異常など多岐にわたり.子宮からの異常出血.不妊.腹痛などを引き起こすことも多く.女性のQOLに大きな影響を与える。 良性では子宮筋腫.子宮内膜ポリープ.子宮癒着.子宮内膜増殖症.子宮腺筋症.悪性では子宮内膜がん.子宮内膜間葉系肉腫.筋腫.ポリープ悪性腫瘍などがあります。 1980年代以前は.子宮の病態が明確に診断できなかったり.手に負えなかったり.子宮を切開することで患者さんに大きな傷を負わせたりすることが多くありました。 この30年間.子宮鏡が徐々に臨床に応用され.普及したことにより.多くの子宮病変が良好に治療され.その低侵襲性.安全性.効率性は.多くの従来の手術法に取って代わりました。
1.子宮腔の良性病変
1.1 子宮筋腫：子宮筋腫は生殖器にできる最も一般的な良性腫瘍で.主に妊娠可能な年齢の女性に見られ.月経量の増加や貧血が一般的な臨床症状であるとされています。 間質性線維腫が60％～70％.粘膜下性線維腫が10％～15％を占めています。 粘膜下筋腫と一部の間質性筋腫は.子宮鏡下筋腫核出術（TCRM）の主な候補となります。 粘膜下筋腫は日常的に3つのタイプに分類されます。クリトリスを持つ平滑筋肉腫は0型.子宮腔内に50％以上突出している筋腫はI型.子宮腔内に50％未満突出している筋腫はII型となります。
(1) 子宮鏡下切除に適した粘膜下筋腫：0型筋腫は大きさを問わない.I型・II型筋腫は通常5cm以下で子宮漿膜から5mm以上ある.不妊歴のある無症状の小さな粘膜下筋腫も切除が必要である。
(2) 子宮鏡下切除に適した間質性硬膜内筋腫：筋腫の大きさ（通常5cm以下）.硬膜内突出度.臨床症状の有無.術者の力量などを考慮する必要があります。 子宮漿膜から5mm未満の大きな筋腫は腹腔鏡下切除術をお勧めします。子宮鏡下切除術で一度に切除できない筋腫は二次手術が可能です。侵襲の少ない筋腫で子宮鏡下切除術を必要とする場合は.まずウィンドウ手術（子宮口近くの筋腫仮包の除去）を行い.1ヵ月後に二次手術が可能です。
(3）多発性の粘膜下筋腫：妊孕性を必要とする若年者で子宮を温存する必要がある場合.子宮鏡下で筋腫を切除する際には.正常な子宮内膜組織をできるだけ温存するよう配慮する必要があります。 子宮筋腫のある患者さんでは.粘膜下筋腫が20～30個もあることがあるので.一度の手術ですべて取り除くことは必須ではありません。 生殖補助医療は.手術後できるだけ早く行うことをお勧めします。
1.2.子宮内膜ポリープ：子宮内膜ポリープは.機能性ポリープ.非機能性ポリープ.腺腫性ポリープの3種類に分けられ.30～60歳の女性によく見られ.中国での発生率は5.7％と報告されています。 ポリープの病態は十分に解明されておらず.内科的治療や予防ができない。 これまでの削り取りやクランプでは満足な結果が得られないため.手術が論理的に選択され.子宮内膜ポリープ治療のゴールドスタンダードである子宮鏡下内膜切除術（TCRE）が行われている。 子宮内膜ポリープは悪性化率が低いが.子宮腺筋腫性ポリープのようにポリープ腺の異型過形成が臨床的に見られることがあり.子宮内膜腺癌に進展することがある。 非定型腺筋腫性ポリープの患者さんで.若い方や妊活中の方は.ポリープが完全に切除されていれば.子宮を温存し.必要に応じて高力価プロゲステロン療法で綿密にフォローアップすることが可能です。 出産要件がない方や高齢で経過観察が困難な方は.子宮摘出が検討される場合があります。
1.3.子宮内膜増殖症：子宮内膜増殖症は.ほとんどがエストロゲンによる長期間の持続的刺激によるもので.単純増殖症.複雑増殖症.非定型増殖症の3つに分けられる。 異型過形成は前癌状態であり.子宮内膜癌に発展する可能性があります。 治療法の選択は.患者さんの年齢.妊孕性の要件.病変の重症度によって異なります。 単純過形成と複雑過形成にはホルモン剤が優先されます。 TCREは.薬剤の使用が禁忌の方.薬剤治療が無効な方.妊孕性を必要としない方.子宮の温存を必要とする方.子宮摘出ができない方などに有効で.88%から95%の有効率を誇り.低侵襲で安全.有効.卵巣機能には影響がないことが特徴です。 非定型子宮内膜増殖症患者において.TCREは若く.生殖能力を必要としないか.子宮摘出術に耐えられない患者には可能である。生殖能力を必要とする若い患者には.子宮内膜部分切除術（機能性内膜層のみの除去）が可能で.その後.補助的に高力価プロゲステロンまたはGnRH-a療法を行う。生殖能力を必要としない高齢患者には.子宮摘出が可能である。
1.4.子宮癒着：子宮癒着は主に子宮内膜基底層の破壊による子宮筋層壁の相互癒着によるもので.月経の減少.無月経.腹痛.不妊症などの原因となる。 癒着が生じると.単純な拡張では盲目的になり.子宮腔内の具体的な状況を把握できないため.外科的に治療する必要があります。 子宮鏡下腔分離術（TCRA）は腔内癒着治療の標準術式となっており.特に中等度から重度の腔内癒着に対してはTCRA後の再癒着防止が治療成功のカギとなる。 術後1ヶ月と3ヶ月の子宮鏡検査は.術後早期の膜性癒着を検出し.同時に分離することで治療成績を向上させるために必須である。 また.再癒着防止には子宮内膜の増殖促進が重要であり.高用量のエストロゲンを3ヶ月間継続的または周期的に投与することがより効果的である。
1.5.子宮腺筋症：出産適齢期の女性を中心に年々増加しており.過多月経と徐々に増加する月経困難症を主症状とする。 治療は.患者さんの年齢.症状.妊活の必要性によって異なります。 治療法は薬物療法が望ましい。 若年で妊孕性の要求がなく.子宮の温存が必要な場合や子宮摘出ができない場合は.子宮内膜切除（または除去）が可能であり.表層腺筋症（粘膜層から2.5mm以下）であれば成績が良く.深い浸潤では再発率が高くなると言われています。
粘膜下腺筋腫のTCRMは.手術時に子宮筋腫との区別がつきにくく.病理学的な確認が必要です。0型腺筋腫は子宮鏡で完全に切除でき.術後の補助薬も必要ありません。 手術で完全に切除できないI型.II型腺筋腫や嚢胞性腺筋腫には.子宮鏡手術後にGnRH-aやプロゲステロンなどの効果を高める補助薬が必要です。
2.子宮腔の悪性病変
2.1.子宮内膜がん：生殖能力を必要とする若年者の早期子宮内膜腺がんに対しては.子宮内膜部分切除術を行い.術後にGnRH-aまたは高力価プロゲステロンの補助療法を行うことが可能です。 妊活後は.子宮内膜がんに対する綿密なフォローアップや定期的な外科的治療が推奨されます。
2.2 子宮内膜間葉系肉腫： 子宮内膜間葉系肉腫は.子宮内膜間葉系細胞に由来し.低悪性度と高悪性度の2つに分類され.再発率が高く.予後が悪いとされています。 腫瘍の形状はポリープ状や結節状であることが多く.手術前の診断が難しく.子宮鏡検査で子宮内膜ポリープや粘膜下筋腫と誤診されることがあります。
3.子宮の異常な発達
3.1.隔壁子宮：胚が10-12週齢の時に隔壁が形成され.両側の副管が合流した後.隔壁が吸収されないか.完全に吸収されない状態です。 中隔子宮の診断は.超音波検査.画像診断.MRI.子宮鏡検査などで明らかにすることができます。 不完全隔壁と完全隔壁（隔壁が子宮内膜の下まで達している）がある。 不妊症.2回以上の自然流産の既往.生殖補助医療への準備などが適応となります。 従来の方法は.中隔を子宮壁の一部と一緒に切除する開腹手術です。 子宮鏡下子宮中隔切除術（TCRS）は.外傷が少なく.回復が早く.術後3ヶ月で妊娠が可能であり.現在では中隔の治療の標準術式となっています。 TCRSの場合.腹腔鏡と組み合わせた子宮鏡検査は非常に重要です。 腹腔鏡検査は.子宮の外観をさらに把握し.明確な診断と子宮の手術の監督を行います。
眼底陥没が著しい中隔子宮では.中隔を除去する際に注意が必要で.術後腔を完全に正常にすることは必須ではなく.眼底が薄いと妊娠後期に子宮破裂を起こすことがあり.通常は眼底の厚さを1.5～2cmに保つことが望ましいとされています。 手術後に1cm以下の中隔が残っていても.妊娠に影響がないことが研究で明らかになっています。 多胎流産の既往のある患者さんでは.TCRS後も約10％に再発流産が起こっており.他の病因のさらなる探索が必要である。 完全二子宮中隔の患者では.子宮頸管不全を防ぐために.手術中に頸管内の中隔組織の一部を保存する必要があり.満期妊娠後の分娩終了には帝王切開が必要である。
3.2.双角子宮：子宮底部の融合が不完全なため.超音波検査や画像診断で中隔子宮と混同しやすく.流産や早産.胎児の位置異常の原因になることがあります。 子宮形成術は.2回以上の自然流産の既往がある方に行うべきで.従来の方法は開腹手術でした。 子宮腹腔鏡手術が徐々に導入され.習熟度が上がってきたことで.子宮腹腔鏡併用手術による双角子宮の矯正が現実のものとなってきました。 子宮鏡は針電極を用いて子宮底の中央.卵管開口部から1～1.5cmまでの両側を横方向に切開し.腹腔鏡下縦縫いで吸収糸による中断全層縫合で切開部を閉塞するものです。 低侵襲で安全性が高く.開腹手術で起こりうる骨盤の癒着リスクを軽減し.術後1年で妊娠が可能です。
3.3.切痕子宮：副腎皮質管の片側の発育異常によるもので.切痕側の尿路の奇形を伴うことがある。 ほとんどの場合.切り取られた子宮は対側の子宮腔と連絡しておらず.子宮鏡検査では一角獣状であり.時に両者は細い管でつながっています。 子宮内膜がない場合や.子宮内膜が非機能的な場合は.通常無症状であり.放置しておいても大丈夫です。 妊娠後に流産を繰り返す場合.超音波または腹腔鏡の監視下で子宮の正常側の切痕に隣接する子宮筋組織の一部を子宮鏡で切除し.子宮腔を拡大して妊娠しやすくすることがあります。 子宮内膜が機能的で正常な子宮腔と連絡しない場合.子宮腔内に血が溜まりやすく.腹痛が起こるため.以前は残置角の子宮摘出が必要でしたが.子宮鏡の応用により.超音波監視下で子宮鏡により残置角と正常側の子宮腔との筋壁組織を切り開き.両子宮口を融合させて症状を緩和するだけでなく子宮腔も広くして妊娠しやすくすることによりこの問題を解決しています。
3.4. T字型子宮：臨床的には稀であるが.子宮鏡検査では両側壁の合体.T字型の子宮腔パターンを示す。 原因不明の不妊や流産の既往がある場合は.子宮鏡下針電極で癒着した子宮の両側壁を切り開き.空洞を正常な形に整える。
4.子宮腔内の異物について
4.1.IUDの埋め込み.残留：IUDの装着ミス.装着期間の延長.閉経後のIUD除去が間に合わなかった場合.IUDの埋め込みやIUD除去の残留が起こりうる。 埋没または残留IUDを除去するために.超音波監視下で子宮鏡を使用することは安全で確実である。 術前の超音波検査でリングが子宮漿膜から3mm以下の場合.しばしば子宮や時には腸を貫通しているリングの切除には腹腔鏡の監督が勧められる。 IUD抜去後.子宮の穿孔が小さく.活発な出血がない場合はインドシンを投与.裂け目が大きい場合や活発な出血がある場合は腹腔鏡による子宮裂傷の縫合が必要.腸の損傷は一般的に裂け目が小さく腹腔鏡による縫合で十分である。
4.2.残留胚性物質：流産.中間期誘発分娩.満期分娩後に臨床的に多く.多くは異常子宮出血.超音波検査での子宮内占有.子宮鏡検査での診断が明確である。 患者はしばしば子宮クリアランスの既往があり.時には角膜妊娠や胎盤着床となることもある。 古い残留胚の除去は子宮鏡が安全である。 残留胚が大きく（直径3cm以上）.子宮鏡での除去が困難な角妊娠の場合.腹腔鏡下角切り術が実施可能である。 面積の大きい胎盤着床の場合.子宮穿孔を防ぐために子宮鏡下で胚を摘出する際に.ある程度の厚さの子宮筋壁を残すように注意する必要があり.できれば超音波の監視下で摘出することが望ましい。 新鮮胚の残留の場合.子宮が大きい.残留組織が大きい.胎盤着床の可能性がある.患者の血中絨毛性ゴナドトロピン（HCG）が高く.手術中に出血が起こりやすいなどの場合には.子宮鏡下手術を慎重に適用することが必要です。 胚を殺す薬を投与し.血中HCGが低値または正常値に下がるまで待ってから子宮鏡検査を行う方が安全です。 出血量が多い場合.特に着床胎盤の場合は2回目の手術が可能なため.1回の手術で無理に全摘せず.子宮鏡手術で迅速に行うことができます。 手術後の子宮出血が多く.インドシンなどの薬が効かない場合は.子宮腔内にバルーンを残して止血することもあります。
4.3.帝王切開部の残糸：帝王切開後に子宮が異常出血し.保存的薬物療法が無効で.超音波検査で子宮腔に異常がない場合.子宮腔内に残糸の可能性を考え.子宮鏡検査で明確に診断できるようにする。 子宮鏡検査時には注意が必要であり.子宮穿孔を防ぐために超音波による監視が推奨されます。
結論として.子宮鏡検査が普及した今日.臨床家がチャンスを逃さずに.子宮鏡病変の適応を正しく選択することが.真の低侵襲.安全.有効のために重要である。