Q1：小細胞肺がんのVALSG病期分類とは.具体的にどのようなものですか？
A1: VALSG病期分類では.SCLCを限局期とびまん期に分けています。 限局期SCLCは.腫瘍が胸腔の片側に限局しており（局所転移の有無にかかわらず）.胸腔外への遠隔転移がないことが特徴です。 それ以外の症例は.悪性胸水.悪性心嚢液.対側の肺門リンパ節および鎖骨上リンパ節の腫脹.および単一の照射野で治療できない転移を特徴とするびまん性ステージSCLCに分類される。 しかし.1989年に国際肺癌学会がVALSG病期分類を改訂し（VALSG Staging Revised.別名IASLC病期分類）.最も重要な変更は.対側の縦隔リンパ節または鎖骨上リンパ節の腫脹と同側の胸水（良性.悪性を問わず）は限局期SCLCに分類され.びまん性SCLCは限局期SCLC以上の病変であるとされたことです。 しかし.臨床病態が複雑なため.この2つの病期分類が混同されることが多くなっています。
VALSGのステージング。
限局期SCLC
いっしゃせんり
同側縦隔に限る
同側の縦隔リンパ節または鎖骨上リンパ節腫脹
びまん性SCLC
単一の放射線のフィールドに限定されない
対側の縦隔リンパ節または鎖骨上リンパ節腫脹
悪性胸水または心嚢液の貯留
転移巣
VALSGステージング改訂版。
限局期SCLC
いっしゃせんり
同側の縦隔リンパ節または鎖骨上リンパ節腫脹
対側の縦隔リンパ節または鎖骨上リンパ節腫脹
同側の胸水（良性.悪性どちらでも可）
びまん性SCLC
単一の放射線のフィールドに限定されない
転移巣
Q2：肺がんのAJCC TNM病期分類第7版の具体的な内容について教えてください。
A2：国際肺癌学会（IASLC）は.VALSG病期分類に代わって.現行のAJCC第7版の肺癌のTNM病期分類を推奨しています。 いくつかの研究（1995年から2005年の間に約1万人の患者を登録）により.肺癌のAJCC TNM病期の病期特異的生存率はVALSG病期よりも有意に高いことが示されているが.TNM病期は臨床管理を変えることは少なく.予後の評価にはVALSG病期に比べて有用性は低い。 しかし.TNM病期は臨床管理を変えることはあまりなく.予後を評価する上ではVALSG病期よりも有用性が低い。 また.外科的切除が可能かどうかの判断にも有用である。
AJCC第7版 肺癌のTNM病期分類。
原発性腫瘍のT-ステージング。
Tx：原発巣の評価ができない.または喀痰や気管支洗浄液にがん細胞が存在するが.画像診断や気管支鏡検査で原発巣が見つからない場合
T0：原発巣を認めない
Tis：非浸潤性がん（carcinoma in situ
T1：最大径3cm以下の腫瘍で.肺または汚れた胸膜に囲まれ.気管支鏡検査でより近位の葉気管支への浸潤を認めない（すなわち.主気管支への浸潤がない）もの。
T1a：腫瘍の最大径が2cm以下。
T1b：腫瘍が2cmを超え.3cm以下のもの
T2：腫瘍の最大径が3cmを超えるが7cm以下.または以下のいずれかの特徴を有する：主気管支に浸潤しているが気管突出部から腫瘍が2cm以上.汚れた胸膜に浸潤し肺門領域に広がっているが無気肺または閉塞性肺炎で肺全体への浸潤がないもの。
T2a：腫瘍の最大径が3cmを超えるが5cm以下のもの
T2b：腫瘍が5cmを超えるが7cm以下のもの
T3：最大径7cmを超える腫瘍.または壁側胸膜.胸壁（声門上溝腫瘍を含む）.横隔膜.横隔神経.縦隔胸膜.壁側心膜への直接浸潤.または気管膨隆部から2cm未満の主気管支に位置するが気管膨隆部を含まない腫瘍.または無気肺や閉塞性肺葉のある肺全体への浸潤.腫瘍がある肺葉に単一または複数の肺結節が点在する腫瘍。
T4：縦隔.心臓.大血管.気管.反回喉頭神経.食道.椎体.気管支柱に浸潤するあらゆる大きさの腫瘍.または腫瘍が存在する同側の葉以外の葉に単発または多発の散在性肺結節がある。
リンパ節Nステージング。
Nx：リンパ節転移の評価ができない
N0：所属リンパ節転移なし
N1：同側の気管支周囲および/または同側の肺門および肺内リンパ節への転移（原発腫瘍による直接浸潤を含む）。
N2：同側の縦隔リンパ節および／または臍下リンパ節への転移
N3：対側縦隔リンパ節.対側肺門リンパ節.同側または対側の胸骨リンパ節または鎖骨上リンパ節への転移
転移 Mステージ
M0：遠隔転移がない
M1：遠隔転移を伴うもの
M1a：対側葉に散在する単発または多発の腫瘍結節.胸膜結節または悪性胸水.心嚢液貯留
M1b：遠隔（胸郭外）転移
臨床的なステージング
オカルトステージ：Tx N0 M0
ステージ0：Tis N0 M0
ステージIa：T1 N0 M0
ステージIb：T2a N0 M0
ステージIIa：T1 N1 M0.T2b N0 M0.T2a N1 M0
Phase IIb：T2b N1 M0.T3 N0 M0
ステージIIIa：T1～2 N2 M0.T3 N1～2 M0.T4 N0～1 M0
ステージIIIb：T4 N2 M0.いずれかのT N3 M0
ステージIV：任意のT任意のN M1
Q3：肺神経内分泌腫瘍としての小細胞肺がんの特徴は何でしょうか？
A3：2004年のWHO腫瘍分類では.肺神経内分泌腫瘍は主に4つの組織学的悪性度に分類されています。 低悪性度腫瘍には定型カルチノイド腫瘍.中悪性度腫瘍には非定型カルチノイド腫瘍.高悪性度腫瘍には大細胞神経内分泌腫瘍とSCLCが含まれます。
SCLCは.ホルモンなどの生理活性物質を分泌したり.抗体や細胞媒介性免疫反応による神経組織の免疫学的破壊を呈することがあります。 SIADHは.抗利尿ホルモンの過剰分泌による低濃縮尿.血漿浸透圧の低下.等張性低ナトリウム血症が特徴である。 その他の内分泌腫瘍随伴症候群には.異所性の副腎皮質刺激ホルモンによるクッシング症候群と異所性の成長ホルモン放出ペプチドによる先端巨大症が含まれる。 神経系腫瘍随伴症候群には.自律神経免疫ニューロパチー（イートン・ランバート症候群）.脳脊髄炎および辺縁系脳炎が含まれます。 神経症状の発現は.肺がんの診断に2年ほど先行することが多いのですが.肺がん治療後に改善することもあります。 代表的な全身症状としては.体重減少.倦怠感.血行不良などが多く.これはすべての肺がん患者さんに見られるものです。 比較的特殊な症状としては.Q3の肺神経内分泌腫瘍があります。 上大静脈症候群（SVCS）の存在は.SCLCにおいて考慮されるべきであり.侵攻性または進行性の腫瘍を有する患者の10％に発生するが.他の腫瘍もSVCSを引き起こすことがあり.食道および縦隔構造（反回喉頭神経および気管など）が侵されると嚥下困難および嗄声につながる可能性がある。 肺外への転移は.骨痛.皮膚のかゆみ.患者.発作.精神状態の変化および/または運動失調として現れることがあります。 SCLCを治療するためには.まず腫瘍の病理学的診断が必要であり.その後.腫瘍の病期分類が行われます。 光学顕微鏡で見ると.SCLCは.細胞質がまばらで縁がはっきりした.小さく.青い.丸い.卵形または紡錘形の細胞として見え.核クロマチンは細かく粒状で.核小体はないか目立たない。 肺神経内分泌腫瘍の中で.SCLCは最も活発な核分裂（10倍高拡大図につき10個以上の核；10倍高拡大図につき10個の中央値）と最も典型的な広範な壊死を有している。
WHOはSCLCを純粋SCLCと混合SCLCの2つのサブタイプに分類しています。病理学的分析に利用できる組織標本が限られていることが多いため.ほとんどの腫瘍は純粋SCLCであり.混合SCLCは稀です。 混合型SCLCは.腫瘍内に腺癌.扁平上皮癌.大細胞癌.紡錘細胞癌.巨細胞癌などの非SCLC成分が存在することを特徴とする。 SCLC-大細胞癌混合型と診断するためには.腫瘍の少なくとも10％に大細胞または巨細胞成分がなければならないが.腺癌.扁平上皮癌.紡錘細胞癌など他の肺癌亜型では.大細胞または巨細胞成分の割合は診断にそれほど重要ではない。 免疫組織化学的解析では.AE1/AE3.CD56.クロモグラニンシヌクレイン.甲状腺転写因子1（TTF-1）.Ki-67などの全細胞ケラチンに対する抗体でSCLCの診断に典型的に用いられる。 検体が全細胞ケラチンに対する抗体で陰性なら.リンパ腫（CD45.CD20）.原始神経外皮腫瘍（CD99）など他の腫瘍.また.CD20のような腫瘍も考えられる。 メラノーマ（S100）。 SCLCの80％近くがTTF-1陽性であり.SCLCのKi-67増殖指数は80％から100％で.カルチノイド腫瘍との鑑別に用いることができる。 免疫組織化学的解析により.SCLCと基底膜様扁平上皮癌を区別することができる。 例えば.SCLCでは神経内分泌マーカーやTTF-1が.基底膜様扁平上皮癌ではp63（4A4）や高分子量サイトケラチン（CK5/6または34bE12）が発現することが確認されています。