2015-04-24 18:08 ソース：丁香園 作成者：sd3212 フォントサイズ|+。
特発性肺線維症（IPF）の鑑別診断は.今日でも呼吸器内科医がよく遭遇する診断上の課題の一つである。 臨床医のIPF認識能力を高めるため.スイスのリエスタルにあるバーゼル大学医学部臨床病院のPaolo Spagnolo博士らは.臨床例を通じてIPFの診断の難しさを分析し.当該疾患の鑑別診断の技術.進歩.知識をレビューしながら.臨床.画像.病理の特徴を総合的に解説しています。 Eur Respir Rev.の最新号に掲載されました。 カラムイ中央病院一般胸部外科 トン・シャオビン氏
IPFとUIP
特発性肺線維症（IPF）は.特発性間質性肺炎の中で最も一般的かつ致死的な病型である。 放射線学的.病理学的に.主に一般的な間質性肺炎（UIP）として発症します。
しかし.UIPはIPFと同じではなく.慢性アレルギー性肺炎.膠原病血管障害.薬物毒性.アスベスト症.家族性特発性肺線維症.Hermansky-Pudlak症候群など多くの症状や病気がUIPの発症につながることがあります（二次性UIP）。
IPF（特発性UIP）の患者さんは.二次性UIPと比較して.適時適切な薬物療法を行うことで肺機能の低下速度を抑え.病気の進行を遅らせることができることが分かっています。 従って.IPFと他の二次性UIPとの正確な鑑別は.治療上および予後上非常に重要である。
これまでの研究により.IPFと他の二次性UIP様線維症との鑑別には.幅広い画像・組織学的手がかりが必要であり.そのためには統合的な集学的アプローチと.特に間質性肺疾患（ILD）に精通した肺専門医.放射線医.病理医などの関与がしばしば必要となることが示されています。
学際的な議論により.IPFの早期診断が促進され.よりタイムリーな治療につながることが期待されます。 これは.米国胸部疾患学会／欧州呼吸器学会／日本呼吸器学会／中南米胸部疾患学会（ATS/ERS/JRS/ALAT）関連の合同ガイドライン2011年版でも強く打ち出されている概念です。
臨床例
患者は62歳男性で.2012年6月に1年近く前から徐々に進行する息切れと乾いた咳でプライマリーケア医を受診しました。 また.疲労感.胸焼け.軽度の体重減少がありました。 抗生物質.吸入気管支拡張剤.短期間のステロイドホルモン剤による治療を受けていたが.症状は大きく改善されなかった。 胸部X線写真では.両肺に間質性肺疾患と一致する.主に基底部の網目状の浸潤性変化が認められた。
この患者は年間60箱の喫煙者だった。 また.2004年に心房細動と診断され.アミオダロン（200mg/日）の投与が開始された。 この患者は1995年以前.5年近くオウムに触れていた経歴がある。 重大な職業曝露.アレルギー.最近の海外旅行.慢性呼吸器疾患の家族歴は否定され.母親は関節リウマチの既往があった。
この患者は.さらなる評価のため.著者の施設に紹介された。 胸部聴診では.両肺の基部に微細な吸気終末音（rhotic sound）が認められ.その他の臨床検査では特記すべきことはなかった。 患者は.関節の痛み.こわばり.腫れ.レイノー現象など.結合組織病（CTD）を示唆する症状を否定した。
肺機能検査の結果.拘束性換気であることが判明した。 FVCは期待値の68％.DLCO（diffuse lung carbon monoxide）は期待値の42％と中程度の低下であった。 血液検査では.CTD血清検査（リウマトイド因子.抗環状シトルリン化ペプチド.抗核抗体価およびそのパターンを含む）.アレルギー性肺炎（HP）抗体検査が陰性であった。
胸部の高解像度CT（HRCT）では.両側の胸膜下網状異常が認められたが.牽引性気管支拡張やハニカム変化はなく.一般的な間質性肺炎（UIP）パターンと「矛盾する」放射線学的特徴も認められなかった。
これらの所見が重なると.UIP型が疑われます（図1）。 この患者は.現在のATS/ERS/JRS/ALATガイドラインに従った更なる診断評価が必要である。
間質性肺炎 1.jpg
CTスキャンでは.胸膜下と両側の肺底部分布に主に網目状の異常が見られるが.小窩織の変化はない。 IPFの可能性もありますが（適切な臨床状況において）.診断は外科的肺生検で確認する必要があります。
さらに.気管支肺胞洗浄液（BAL）中の総細胞数の増加（240個/μL）.リンパ球数18％.好中球数7％が認められ.経気管支生検では非特異的であった。 その後.外科的肺生検（SLB）が行われ.UIPパターンに一致する病変があることが示されました（図2）。
間質性肺炎 2.jpg
図2 a) 開胸肺生検標本。 一般的な間質性肺炎の提示パターンと一致する空間的・時間的不均質性を有する線維性肺疾患の存在を示す（ヘマトキシリン・エオジン染色.40×）。 b）拡大した胸膜下肺胞とその細かい気管支上皮過形成.粘液栓形成.軽度慢性炎症浸潤の細胞性変化を示す（ヘマトキシリン・エオジン染色.40×）。
患者の臨床データ.画像データ.病理データから特発性肺線維症（IPF）と診断され.pirfenidone療法と肺移植の評価が開始されました。
ケースディスカッション
1.IPF診断の課題
この症例は.臨床の現場でIPFが疑われる患者さんに遭遇した際に直面するいくつかの課題を浮き彫りにしています。 IPFは.原因不明の慢性進行性の線維性間質性肺炎で.高齢者に多く発症し.病変は患者の肺に限局しています。
60歳以上の原因不明の慢性労作性呼吸困難の患者（特に現在または過去の喫煙者）は.IPFの可能性に注意する必要があります。 一方.50歳未満では.IPFは非常にまれです。 したがって.若年層の肺線維症患者.特に女性に対応する場合は.肺線維症の既知の原因.例えば全身性や環境性の原因を積極的に追求することが重要である。
前述の通り.IPFは主に患者の画像および/または病理学的なUIPの提示パターンによって定義されます。 しかし.CTD（主に関節リウマチ）.薬物毒性.慢性HP.アスベスト.Hermansky-Pudlak症候群など.他の原因もUIP様の提示パターンに寄与する可能性があるのです。 したがって.IPFの診断には.現在知られている二次性UIPがあるかどうか.十分な検査に基づいて判断する必要があります。
現在の臨床現場では.IPFの正確な鑑別診断が難しく.診断のゴールドスタンダードには集学的評価が含まれ.診断にはILDの経験が豊富な胸部医師.放射線科医.病理医の協力が必要な場合が多いからです。
さらに.画像診断と病理組織学的異常が一致しない患者（例えば.HRCT は UIP と一致しないが SLB は UIP を示唆する）には.複合診断法がより大きな価値を持つことになる。
2.IPFの診断が遅れる理由
IPFは当初.労作時の呼吸困難や乾性咳嗽を呈し.しばしば見過ごされたり.喫煙や加齢に起因するとされることがあります。 診断が遅れる理由として.患者さんが侵襲的な検査を受けたがらない（そのため組織サンプルを得ることができない）ことや.一部のプライマリーケア医がILDの診断に不慣れであることも挙げられます。
IPFの最終的な診断は.大学病院の医師よりも地域の医師の方が行いやすいという調査結果がありますが.その診断が誤っている場合もあり.IPFが疑われる患者さんを専門施設に紹介することの重要性が浮き彫りになっています。 ILD専門センターへのタイムリーな紹介は.適切な治療を早期に受けられるだけでなく.関連する臨床試験や肺移植の評価へのアクセスを容易にする。
また.呼吸困難の発症からIPF専門クリニックを初めて受診するまでの期間が長いほど.死亡リスクが高くなることが研究で明らかになっています。 この相関は.患者の重症度とは関係がなかった。
肺線維症の既知の原因を除く
IPFが疑われる患者さんにとって最も一般的な診断上の課題は.患者さんの肺線維化の原因となる炎症性疾患（主にCTDや慢性HP）を除外することです。 この場合.関節リウマチの家族歴.アミオダロンへの暴露.オウムへの暴露などは.すべて慎重に除外する必要がある原因です。
最近のケースコホート研究では.2011年の診断基準に基づいて当初IPFと診断された被験者の約半数が.詳細な病歴聴取と総合診断により最終的に慢性HPと診断されています。
IPFと慢性HPの区別がつかないこともありますが。 しかし.IPFとHPの区別は.治療および予後において重要な意味を持ちます。 免疫抑制療法は慢性HPに適していることが多いため（既知のアレルゲンの除去が必要）.IPF患者における死亡リスクの上昇と関連している可能性があります。
この症例の鑑別診断は.いくつかの方法でアプローチすることができます。
この患者は鳥インフルエンザ抗原への曝露歴があるが（発症の20年近く前から曝露は停止している）.HPの存在を強く疑う必要がある。明確な検査指標（血清抗体陽性.BAL液中のリンパ球増加）.放射線学的指標（HRCTで毛髪状ガラス質陰影.かすかに葉状中心結節.モザイク状低密度.空気捕捉陰影.少数の肺を確認）がないため。 慢性HPの診断は.放射線所見（HRCTで肉眼的なガラス質の陰影.かすかな小葉の中心結節.モザイク状の低輝度・空気捕捉像.下野の病変は少ない）.あるいは病理所見（細気管支の中心部の炎症の増強.気管支周囲の線維化.気管支上皮過形成.顆粒腫.多核性巨大細胞）により支持されています。
第二に.CTDによるUIPを除外する必要があります。ILDは時にCTDの唯一の臨床症状であることがありますが.この患者には基礎となる全身性疾患を示唆する臨床.血清.病理所見も見当たりません。 さらに.IPFの患者は.軽度の抗核抗体.および/またはリウマトイド因子の血清検査が陽性である場合もあり.これらも注意する必要があります。
最後に.薬剤性ILDを除外する必要がある。この患者はアミオダロンへの曝露歴があるが.この患者特有の画像的特徴.BALおよび病理学的提示に基づき.現時点では明確に除外することができる。
SLB検証のタイミング
臨床の現場では.SLBはIPFが疑われる少数の患者さんにしか実施されていません。これは.診断確定に伴う利益に対して処置に伴うリスクが懸念されるため.あるいは.ほとんどの患者さんが処置を受けることを希望しないためです。
また.SLBは手術手技の向上により安全性が高まっていますが.この患者群に多い肺機能の低下や酸素代謝・機能状態の悪化は術後合併症のリスクを高め.このことも患者におけるSLBの遂行を阻害しています。
現在では.適切な臨床状況（60歳以上の現または元喫煙者で.原因不明の労作性呼吸困難と原因不明の肺線維症を有する男性）において.患者のHRCTが明確な診断を与える場合（HRCT上のUIPの存在は高い陽性予測値を有する）.患者の診断についてさらなる組織的検証は不要であると考えられています。
UIP患者の胸部CTの主な特徴は.肺の末梢および基底組織のハニカム病変で.気管支の膨張.不規則な小葉中隔の肥厚.小さなground glass shadowが認められる。 これらの特徴がすべて揃った場合.UIPに対するCTの診断精度は90-100%に近づくことが研究により示されています。 一方.窩洞の変化はUIP診断の最も強い予測因子である。 しかし.これらの典型的なCT所見は.通常.IPF患者の約半数にしか認められません。
UIP患者における臨床診断と画像診断の一致度（最終的な病理診断を含む）を評価した研究が数多くあり.特にCT所見を正確に解釈できる場合には.HRCTはUIPの診断（病理確定）に対して高い特異性を有することが示されています。 一方.患者のHRCT所見を正確に解釈できるかどうかにかかわらず.HRCTはUIPの診断を除外するために用いることはできない。
したがって.CT所見でUIPと確定できない場合は.SLBによる診断の明確化が必要である。 しかし.高齢者であれば.HRCTで中程度の線維化（網状異常と牽引性気管支拡張のみで.小胞体変化がない）であっても.IPFの診断はほぼ100％確実（SLBの検証は不要）である。
さらに最近では.適切な臨床状況では.CT検査で「UIPの疑い」を示すだけで.SLBの検証を必要とせずにIPFの患者を診断できることも示されています。 ただし.この研究では.放射線学的に「UIPの可能性が高い」「他の診断のSLBの適応」とされた患者は除外されている。 これらは主に慢性HPと非特異的間質性肺炎（NSIP）という.IPFと類似しており鑑別が困難な2つの代表的な疾患の患者さんでした。
また.多くの臨床所見.検査所見.画像所見により.関連する患者さんではSLBの必要性が除外されることもあります。 例えば.重大なアスベストへの曝露歴があり.胸膜プラークがあり.典型的なCT所見を有する患者さんでは.生検を行わずに直接アスベストーシスと診断することが可能である。
環境.職業.薬物への曝露歴が明らかな場合は.HP.じん肺.薬物関連肺毒性反応の可能性に注意する必要があることを示唆する。 同様に.肺線維症があり.何らかのCTDが潜んでいることを示唆する臨床的・血清学的特徴がある患者では.肺生検を行わずに直接診断することができる。
また.IPFは50歳未満ではほとんど発症しないことも.IPFの診断を除外する手がかりになります。
UIPの鑑別診断
1.一般的なILDの臨床的特徴
ILDの診断には.徹底した臨床評価が重要な要素となります。 これには.患者さんの訴えの慎重な分析.病歴と多系統のレビューの徹底.患者さんの過去の医療.投薬.社会.家族.職業歴の徹底的なレビュー.潜在的環境危険因子への曝露の関連歴に注目すること.などが含まれます。 同様に.入念な身体検査も欠かせません。
(1) IPFの臨床的特徴
IPFのほぼすべての患者は.緩やかに進行する労作性呼吸困難を訴え.しばしば慢性的な咳を伴います。 高齢者層での発症率が有意に高い。 症状が現れてから診断されるまでの平均期間は24ヶ月です。 胸部聴診では.ほとんどのIPF患者で両肺の底部に細かい吸気終末ラ音が認められます。 モルタル指とペストル指は.他のILDsよりもIPFの患者さんに多く見られ.その発生率は約40%〜75%です。
(2) 関節リウマチの臨床的特徴
関節リウマチはCTDの最も一般的な病気で.有病率は人口の1％近くにもなります。 男女比は約3：1ですが.関節リウマチの男性におけるILDの有病率は.女性の2倍となっています。 関節リウマチ患者におけるILDの有病率は.診断方法および診断基準により5％から58％と報告されています。 喫煙と高力価のリウマトイド因子は.関節リウマチ患者におけるILD発症の危険因子として認識されています。
これらの患者では.ほとんどの場合.関節症状がILDの発症に先行しますが.約10-20%の患者では.特徴的な症状として間質性肺の異常が見られることもあります。 最近のデータでは.関節リウマチ患者におけるILDの有病率は.年齢とともに増加することが示唆されています。 また.これらの患者のHRCTがUIPパターンを示した場合.予後はIPFの患者と同等である。
関節リウマチ関連ILDの患者さんで最も多い訴えは.進行性の労作性呼吸困難（初期には患者さんの関節病変や障害によりマスクされることがあります）と乾性咳嗽です。 また.病気が進行した患者さんの身体検査では.杵指やベルクロのような音が見られることがあります。 臨床的には.若さ.関節や皮膚の病変.血清学的異常が.このタイプのILDとIPFの主な鑑別点です。
(3) HPの臨床的特徴
HPは.外因性アレルギー性肺胞炎とも呼ばれ.びまん性で充実した肺疾患です。 主に.敏感な人が吸入したアレルゲン（主に有機物）に対する異常な免疫反応によって引き起こされます。
HPの有病率は世界各地で大きく異なり.主に疾患の定義.診断方法.抗原曝露の種類と強度.地域の農業および産業慣習.患者自身の危険因子と関連しています。 また.この病気は過小診断や誤診されることが多く.正確な発生率を把握することは困難です。
いくつかの研究では.同じ曝露リスクの対照群と比較して.HP患者の喫煙率は低いことが示されています。 さらに.喫煙はマクロファージの活性化.リンパ球の増殖の抑制.T細胞の機能抑制などの機序により.HPの進行を遅らせるようです。
慢性HPの発症は.多くの場合.陰湿で.活動時の息切れ.咳.疲労.倦怠感.体重減少がゆっくりと進行することが特徴です。 検査では.両肺の付け根で破裂音が聞こえますが.杵指はこの症状の患者さんの20〜50％にしか見られません。
他の慢性線維性間質性肺疾患と比較して.慢性HPの特徴的な徴候は.毛細血管気管支拡張症の併存による吸気クループの存在である。 肺機能検査では.通常.拘束性低換気とガス交換の障害が認められます。 肺生検またはHRCTでUIPパターンを有する患者さんは.IPFの患者さんと同等の予後となります。
HPの診断には.(i)証明または疑われる抗原曝露とその抗原曝露に伴う症状.(ii)アレルギーの証拠（血清抗体やBAL液中のリンパ球増加など）.(iii) 本疾患と一致する胸部X線写真およびHRCT上の異常（換気制限およびガス交換障害の有無を含む）.が必要とされます。
血清沈殿抗体検査は.この病気の共通の原因抗原の多くを検出する感度と特異度が低いため.陽性であればHPの診断に役立ちますが.陰性であれば役に立ちません。 特に.詳細な病歴から.患者の抗原曝露と発症との間に時間的な関連性が認められない場合.慢性HPの診断は時として困難なことがあります。
(4) アミオダロン肺中毒の臨床的特徴
アミオダロンは.上室性不整脈および心室性不整脈の治療によく用いられるヨウ素を含有する製剤です。 この薬には比較的多くの副作用があり.その中でも直接（細胞毒性）または間接（免疫介在性）メカニズムによる肺の毒性は最も深刻なものの1つである。 アミオダロン肺毒性（APT）は.臨床的.画像的.病理学的に様々な肺病変のパターンがあり.重症度や予後も様々な薬剤由来のILDsの一群を指します。
APTはアミオダロン治療開始後いつでも発症する可能性がありますが.現在のところ.1日400mgの用量で2ヶ月以上.または低用量（例えば1日200mg）で2年以上投与されている人がAPT発症の最大のリスクであると考えられています。
APTの発生率は男性ユーザーで高く.ユーザーの年齢が上がるにつれて増加します。 既存の肺疾患.心臓胸部手術.高濃度酸素への暴露歴は.薬物使用者のAPTのリスクを高めるようです。
APTの最も一般的な臨床症状は.進行性の息切れ.乾いた咳.倦怠感.発熱で.時に亜急性の胸膜痛のエピソードもあります。 軽症の場合.明らかな異常は認められませんが.重症の場合.診察時に肺の中でびまん性の破裂音が聞こえ.低酸素血症や呼吸困難の兆候が見られることがあります。
これらの患者の肺機能検査では.通常.DLCOの低下を伴う換気障害による拘束性パターンを示す。 ごくまれに.重大な急性呼吸不全と急性呼吸窮迫症候群の典型的な画像所見を呈することもあります。 間質性肺線維症は本疾患の患者の約5-10%に認められ.古典的なアミオダロン肺炎の発症に先行することがあります。
アミオダロンを服用している患者で.新規または悪化した呼吸器症状および/または胸部X線写真に新しい浸潤病巣がある場合は.APTを疑うべきであるが.診断を確定するために開胸生検が必要となることはまれである。 APT患者は心肺機能が低下していることが多く.胸部手術後にAPTが悪化する傾向があることから.開胸生検は慎重に選択された症例に限定されるべきである。
2.一般的なILDの画像的特徴
CTの診断精度の向上により.現在ではかなりの割合のIPFの診断が.外科的生検による確認を必要とせず.患者さんの臨床データと画像データに基づいて行われるようになっています。 しかし.残念ながら.放射線学的にUIPと診断できるのは.IPF患者の約半数に過ぎないのです。 これは主に.UIPの画像的特徴である小窩子病変を画像上で確認することが困難なためです。 実際.嚢胞や牽引性気管支拡張症を含む画像異常は.小胞性病変と誤って解釈されることがあります。
さまざまな疾患がHRCT上でUIPと同様の画像を呈する可能性があることを考えると.放射線科医は画像診断の信頼度を明確に主張し.あらゆる方法（多次元再構成.過去の検査との比較など）を用いて.小胞体病変.牽引性気管支拡張症.気管支拡張症とそれらの胸膜下隔膜傍気腫を持つ患者の区別をする必要があります。
線維性NSIP患者の末梢肺野では網状結節性病変が見られるが.本疾患患者の胸膜下領域では比較的まれであり.すなわち本疾患の画像ワークアップの重要な部分である。 これは見過ごせない画像処理機能です。
その他.HPの患者さんによく見られる画像上の特徴として.肺葉部の低密度（空気の捕捉を示唆）および肺葉中心部の結節があります。
これらの異常は喫煙するIPF患者にも見られるが（それぞれ収縮性気管支炎.呼吸性気管支炎を示唆）.これらの追加的な特徴は慢性HPの診断を下すのに十分なものである。
間質性肺炎 3.jpg
図3 広範囲の網目状・地中ガラス影を示す慢性HPのCTスキャン画像。 また.左肺下葉の先端部には牽引性気管支拡張症が存在する。 左肺の裂け目は.下層の線維化により分離されている。
SILVAらは.IPFおよびNSIPの患者からHPを鑑別するためにHRCTを使用することの精度を評価した。 慢性肺炎患者の80％が肺葉部の低密度化を認め.この特徴はIPF患者の43％.NSIP患者の34％にしか認められませんでした。
同様に.肺葉中心結節は慢性HP患者の56％に認められ.IPF患者の15％およびNSIP患者の14％よりも有意に多かった。 薄肉シストは3つの疾患のそれぞれ39％.0％.12％に認められた。 このことは.これらの特徴がHPの識別に重要であることを示唆している。
注目すべきは.IPF患者では慢性HP患者に比べて肺底部の細胞性変化や線維化が見られやすいものの（52％対11％）.細胞性病変の頻度は慢性HP患者とIPF患者で同等であったことです（64％対67％）。
CT上のUIPのパターンは.CTD患者.特に関節リウマチ患者でも見られることがあり.TOKURAらは.IPF患者に比べ.関節リウマチを伴うILD患者では呼気CTスキャン上の空気の滞留の頻度が高いことを報告している。 これは.これらの患者さんに気道疾患があることを反映しているのかもしれません。
しかし.関節リウマチ患者では.漠然とした小葉中心結節.地中ガラス陰影.あるいは程度の差こそあれ肺低密度を伴う気管支および細気管支壁の肥厚など.実際にはIPF患者のものと同じ画像UIPのパターンが観察されることがあります。 特に.気道に異常のない関節リウマチの患者さんでは.その傾向が強いと言われています。
一方.関節リウマチ関連のILDやIPFの患者さんでは.肺気腫が見られることもあります。 例えば.最近の研究では.IPFおよび関節リウマチ関連ILDの患者さんで喫煙している方の肺気腫の有病率は.それぞれ35％（66/186例）.48％（22/46例）であり.喫煙と両疾患との病的関連性の可能性が示唆されています。
薬剤性肺疾患のCT異常は.その基礎となる組織病理学を如実に反映しており.びまん性肺胞損傷.NSIP.機械化肺炎.好酸球性肺炎.肺出血などが含まれることがある。 一方.薬物関連肺疾患では.UIPの画像所見はあまり見られません。
アミオダロンによる肺線維症は.一般にCT上.線維性NSIPと一致する肺底部の間質性および毛包周囲の網状陰影.および局所的な地中ガラス陰影として現れる。しかし.肺構造の変形や小窩の変化が時に見られることがある。
適切な臨床的背景において.CT上の高密度肺浸潤が.使用されたヨウ素含有薬剤の特性とその長い半減期によるものと考えられる場合.アミオダロンによるILDの診断は.主にCT所見に基づいて行うことができます。
3.組織学的なUIPの所見
生検組織のUIPの外観は.常にIPFの診断に重要な要素となっています。 しかし.ここ数年.組織診断の限界がよく理解されるようになりました。 これらの限界は.組織標本の採取に誤りがあったり.病理医の診断が異なったりすると.より明らかになる。
例えば.UIPの患者さんの肺には線維性のNSIPの領域があることが多く.医師がこの誤った領域で検体を採取すると.病理医がNSIPという誤った組織診断に至る可能性が高いのです。 しかし.実際には.上記の組織学的なNSIPではなく.非標本採取部のUIPによって.患者の予後が左右されることになる。
病理医が線維性ILD患者の組織標本を評価する場合.主な作業は.UIPの病像パターンを多くの類似した病像パターンから識別することであるべきです。 UIPのパターンが判明したら.第二の目標は.特発性UIP.すなわちIPFと.考えられる原因や全身疾患による二次性UIPとを区別することである。
UIPの組織型にはいくつかの重要な特徴がありますが.「特発性」UIP/IPFと同じ組織型を示す「二次性」UIPも多く存在します。 したがって.これらの患者の鑑別診断は.関連する臨床所見および検査所見と.組織学的な提示とを組み合わせて行う必要がある。
IPFの鑑別診断におけるBALの役割
ILD患者の大半は.BAL液の所見に有意な特異性を認めない。 この検査だけでは.患者さんの信頼できる診断を確立することはできません。 しかし.BAL液細胞診の結果を患者の臨床所見やHRCT所見と合わせて考慮すれば.鑑別診断を絞り込むことができ.開胸肺生検の対象から患者を救うことができるのです。 HRCTでUIPパターンを示す患者の最大8％において.BAL所見がIPF以外の診断を示唆する可能性があることが研究で示されている。
IPF患者のBAL液は.一般的に好酸球数の増加を伴うか伴わないかの中程度の増加（全細胞の10〜30％）が特徴的です。 一般に.患者のBAL液中の好酸球数は.患者の好酸球数の約2倍と言われています。 IPFの全患者において.好中球数および好酸球数の増加を示すBAL液の割合は.それぞれ70〜90％および40〜60％である。
また.約30％の患者さんでリンパ球数の中等度増加が認められました。 しかし.IPF患者のBAL液は.リンパ球だけが有意に増加する傾向はない。 したがって.そのような患者では.BAL液中のリンパ球の増加を伴う可能性のある他の疾患を除外するよう注意する必要があります。
関節リウマチ患者のBAL液所見は非常に多様であり.非特異的である。 一般に.リンパ球と好中球の増加が見られる。 しかし.関節リウマチ患者のBAL液におけるリンパ球増殖の存在は.非全身性硬化症よりも特徴的であるように思われる。
HP患者のBAL液中の総細胞数は.すべての間質性肺疾患の中で最も高い。 総細胞数はしばしば非常に多く（2000万/100ml BAL以上）.リンパ球の比率はしばしば50％以上である。
線維性UIPやNSIPの画像所見を有する慢性HPでは.BAL液中のリンパ球の増加はあまり顕著でない場合があります。 一方.無症状の感作者の中には.BAL液中のリンパ球が増加している場合もある。
また.HP患者のBAL液中の活性化T細胞数は増加するが.CD4/CD8比は低下.上昇.あるいは正常の場合がある。 この比率は通常.急性または亜急性のHP患者に比べ.慢性のHP患者で高くなります。 また.HP患者のBAL液には.肺胞マクロファージ由来の泡沫細胞がしばしば認められるという。 また.最近関連抗原に暴露された患者のBAL液には.血漿細胞が見られることがある。
HPの急性発作時には.BAL液の好中球数が一過性に増加することがあります。 また.BAL液の細胞数が正常であったり.好中球や好酸球が単独で増加している患者さんは.HPの可能性をほぼ除外できることに留意することが重要です。
多くの薬剤は.その毒性作用または免疫介在性メカニズムによって.服用中の患者に間質性肺反応を引き起こす可能性があります。 このような患者のBAL液には.リンパ球.好中球.好酸球.あるいは混合炎症細胞などの様々なタイプの肺胞炎や.びまん性の肺胞出血がしばしば認められる。 CD8+T細胞が支配するリンパ球性肺胞炎は.最も一般的な炎症パターンである。
BAL液の細胞質に小さな空胞状の泡を持つ肺胞マクロファージが存在することは.APT患者の重要な特徴である。 このような泡状のマクロファージの存在は.アミオダロンへの曝露を示唆するものであるが.必ずしもアミオダロンに対する毒性反応とはいえない。 また.HP.機械化肺炎.ILDの臨床症状のない患者さんのBAL液にも見られます。 一般に.肺胞マクロファージが泡状でない場合.患者におけるAPTの可能性はほぼ除外されると考えられています。 しかし.BAL検査が正常であっても.APTの診断が除外されることはない。
結論
ILDの患者さんを診るとき.臨床医にとって最も重要なことは.UIPの症例を特定し.IPFと二次性UIPを鑑別することです。
現在.UIP症状はIPFの主な画像的・病理的特徴として定義されていますが.実際には他の疾患（主にCTDや慢性HP）でも同様のUIP症状が見られることがあります。 IPFはこれらの疾患と病態.治療法.治療反応性.予後が大きく異なるため.これらの関連疾患の正しい鑑別診断が不可欠です。
現在では.このような患者さんの鑑別診断には.専門家による評価が重要な手がかりとなることがほとんどだと考えられています。 しかし.本稿で紹介した事例のように.当該患者には複数の交絡因子が共存している可能性があるため.臨床の現場では真のIPFを正確に同定することが困難な場合があります。 このような患者さんの管理には.関連する専門医と連携して.患者さんの臨床.画像.病理データを総合的に分析することが.最も重要かつ有用な方法であることが多いのです。