子宮内膜症は.子宮腔の被膜内膜以外の部位に子宮内膜組織が出現.増殖.浸潤.再発性出血を起こす疾患です。 良性の婦人科疾患の代表格ですが.悪性腫瘍のように遠隔転移・増殖する性質を持っています。 主に妊娠可能な年齢の女性に発症し.臨床的には月経困難症.不妊症.月経不順.骨盤内腫瘤などが現れる。発症率は一般人口の1～7%.妊娠可能な年齢の女性の10～15%.閉経後女性の2～4%.不妊女性の35～60%を占め.著しい増加傾向にあり.浸潤性が高く.広範囲で重度の癒着を起こし.再発率が高く.その影響が深刻であることが特徴である。 子宮内膜症は非常に浸潤性が高く.広範囲かつ重度の癒着を引き起こすことがあり.再発率も高いという特徴があり.出産適齢期の女性のQOLに深刻な影響を与えるものです。 子宮内膜症は.1860年にVon Rokitanskyによって初めて報告されましたが.その病態はいまだ不明です。 1998年に設立された世界子宮内膜症学会（WES）では.子宮内膜症は遺伝性.免疫性.ホルモン依存性.炎症性.出血性.臓器依存性.その他の疾患であると提言しています。 前世紀末には.琅琊榜が「子宮内膜症原位置決定論」を提唱し.子宮内膜症原位置細胞の異常な性質がその発症の基本的な決定要因であると指摘した。今世紀に入ってからは.徐祟健がさらに.男性の骨髄幹細胞が生体内で子宮内膜細胞に分化するという研究に基づいて子宮内膜症は「幹細胞」疾患であると提唱している。 子宮内膜症を「幹細胞疾患」とする研究は.今世紀に入ってから徐祟健によってさらに提案された。 腹膜内膜症（PEM）：骨盤腹膜に発生する赤色病変.青色病変.白色病変などの様々な内膜症巣を指します。 卵巣内膜症（OEM）：卵巣に発生し嚢胞を形成する内膜症が最も多く.80％が片側.50％が両側の卵巣に発生し.嚢胞の大きさと異所性病巣の浸潤度によってI型とII型に分類されます。 深在性浸潤性子宮内膜症（DIE）：深さ5mm以上に浸潤した病変で.一般的には子宮仙骨靭帯.直腸窩.膣口.生殖器直腸中隔に浸潤しています。 その他の子宮内膜症の部位（OtEM）：消化器.泌尿器.呼吸器.瘢痕子宮内膜症などが含まれます。 3.子宮内膜症の診断 1.手術以外の診断方法：①症状の複合診断：疼痛症状.不妊症.骨盤痛結節.超音波検査.血清CA125.上記3つの複合診断の陽性予測値は92%-100% ②血清検査の一部：血清血管内皮増殖因子（VEGF）142 ng/L はEMの診断カットオフ点 その診断の場合 感度，特異度，陽性的中率，陰性的中率はそれぞれ0.930，0.968，0.833であり，VEGFは子宮内膜症の病期や効果をより正確に評価することもできた。③内皮のいくつかの検査：内皮神経マーカーPGP9.5のEms診断における感度および特異度は100％（15/20例）だった。 腹腔鏡検査は.病変の直接描出.r-AFS 病期分類.生検（40-70％の病理学的確認）が可能であり.現在.子宮内膜症診断の「ゴールドスタンダード」である。 しかし.腹腔鏡の結果が陰性でも病変がないとは言えませんし.陽性でも病変が確定しているとは言えません。 手術機器と術者の経験の両方が重要である。 ナローバンドイメージング（NBI）は腹腔鏡による非定型病変の診断を向上させることができる 近年.NBIは腫瘍の診断に利用されている。 NBIシステムでは.赤.緑.青の広帯域光波をフィルターで濾過し.血液に吸収される415nmと540nmの青と緑の狭帯域光波のみを残すことにより.粘膜と粘膜下血管のコントラストと透明度を高め.診断精度の向上と通常の白色光腹腔鏡の偽陰性率の低減を実現し.PEMに対して感度100%.特異性75%で撮影することが可能です。 NBIは.初期の腹膜病変を発見し.病変の大きさを明確にし.外科的切除の範囲を誘導することができます。 子宮内膜症の病期分類 現在用いられている病期分類法は.米国不妊学会（AFS）が提唱し.1985年に改訂された「修正子宮内膜症病期分類」である。 具体的な病期分類は.術後に病変の位置.大きさ.数.深さ.癒着の度合いなどを総合的にスコア化する必要があります。 子宮内膜症の病期分類は.病気の重症度を正しく評価し.さらなる治療法の選択と治療成績の評価の基礎となるように.医療現場において重視されるべきものです。 V. 子宮内膜症の治療は.まず.病変の縮小・除去.疼痛の緩和・軽減.生殖機能の改善・促進.再発の抑制・回避を明確に目指す必要があります。 第二に.患者の年齢.状態.妊孕性の要求に応じて.個別の治療計画を実行することである。 手術は子宮内膜症の基本的かつ好ましい治療法であり.保存的手術.準根治的手術.根治的手術の3種類がある。 腹腔鏡手術は.低侵襲性（組織の損傷が少ない.視野が広い.術後の癒着形成が少ない.合併症率が低い.回復が早いなど）のため.子宮内膜症の手術法として好まれています。 術前準備：最も重要なことは.重症度を正確に把握し.患者や家族とコミュニケーションをとり.理解とインフォームドコンセントを得ること.手術のリスク.術中の隣接臓器喪失の可能性.中間開腹の可能性を評価すること.深部精巣浸潤では.術前に尿路系の構造と機能の評価を行うこと.腟直腸中隔のDIEでは術前に十分な腸の準備を行っておくことである。 直腸中隔を有するDIEでは.手術前に十分な腸の準備を行う必要があります。 病変を可能な限り切除または破壊して縮小し.癒着を切り離し.骨盤の正常な解剖学的構造を回復させる必要があります。 卵巣子宮内膜症は良性腫瘍の35％を占め.卵巣子宮内膜症の治療には膀胱摘出術が選択され.膀胱穿刺吸引電気メスより有効な手術方法である。 手術では.癒着を完全に切り離し.卵巣を解放し.解剖学的構造を復元し.正しいレベルを見つけ.嚢胞壁を引き裂き.卵巣門の卵巣組織を保護し.電気凝固を減らし.尿管のコースに注意を払い.怪我をしないようにする必要があります。 卵巣の排卵・内分泌機能をできるだけ温存しながら.いかに病巣を完全に除去するかは.現在婦人科医にとって大きな課題となっています。 卵巣外傷に対する縫合止血法の使用は.術者側に高度な顕微鏡的縫合技術を必要とする電気凝固止血法よりも卵巣機能を保護する効果が高く.バイポーラ電気凝固はモノポーラ電気凝固より.バイポーラスポット凝固は断片凝固止血より優れていると言われています。 そのため.腹腔鏡の操作に関するトレーニングは非常に重要であり.腹腔鏡機器の性能を熟知していることが重要です。 深在性子宮内膜症 手術による治療が望ましいが.DIEは腸管や尿管を巻き込むことが多いため.手術はリスクが高く難しく.術者は局所解剖に精通した熟練者が必要である。 病巣は神経が豊富な線維性結合組織が主体なので.痛みが長引き.顕著で薬に鈍感です。 術後の症状緩和には.できるだけ多くの病巣を術中に除去することが不可欠です。 病変が尿管に浸潤している場合は.術中の適応として尿管カテーテルを術前に留置することができる。 外来型では尿管表面の癒着や結節のみを切除すればよいが.内在型では病変部位の尿管セグメントを切除して吻合しなければならない。 病変が腸管に浸潤している場合は.病変の大きさ.浸潤の深さ.それに伴う症状や術後合併症などにより総合的に判断し.局所の腸管セグメントを切除するかどうか.メリットを考慮して決定する必要があります。 瘢痕性子宮内膜症 薬剤治療は感度が悪いことが多く.外科的切除が主体です。 全体として.理想的な外科的アプローチは.症状を緩和し.生殖機能を温存し.患者さんのQOLを効果的に改善できる低侵襲なものである。 2.薬物療法 薬物療法の目的は.卵巣機能の抑制.子宮内膜症の進行抑制.子宮内膜症病変の活動抑制.癒着形成の抑制にあります。 薬の使用は.薬の副作用や患者さんの希望.経済的な能力などを考慮する必要があります。 経口避妊薬は安全で忍容性が高く.安価で.痛みを軽減し.排卵を抑制し.子宮内膜を縮小し.月経量を減らし.プロスタグランジンの産生を抑制します。 特に思春期の子宮内膜症に適しています。 GnRHaは.卵巣機能を効果的に抑制し.子宮内膜症の発生を阻止し.その活動性や癒着形成を低下させることができ.手術前後の補助治療として使用することができます。 GnRHaは痛みの原因となる因子のレベルを下げる効果があり.緩和率は80～90％.月経困難症では.手術後に追加することで再発率を大幅に下げることができます。 しかし.GnRHaは血中E濃度を下げる.あるいは打ち消すだけで.病巣で局所的に作られるEには効果がなく.コストが高い.コンプライアンスが悪い.中止後の再発率が高いというデメリットがあります。 思春期における使用については.議論の余地があります。 効果の高い黄体ホルモンとダナゾールは.いずれも副作用があるため.現在では使用頻度が低くなっています。 (薬物療法の展望：投与経路の変更 例：局所適用型黄体ホルモン剤であるレボノルゲストレル子宮内放出システム（マンノーラ）は.使用前に子宮内膜や子宮頸管の病理を除外する必要があり.会陰切開後に不正膣出血や無月経を起こすことがある。 アロマターゼ阻害剤.GnRH拮抗剤.エストロゲンおよびプロゲステロン受容体修飾剤.抗血管新生剤.抗癒着剤.生薬などの新薬の開発。 子宮内膜症における悪性腫瘍の発生率は約1％で.主に卵巣に発生し.他の部位に発生することは少ないです。 OEM嚢胞が大きすぎる.直径10cm以上.著しく増大する傾向がある.②閉経後の再発.疼痛リズムの変化.月経困難症の進行.腹痛の持続.③CA125＞200KIU/L.④画像検査で.実質的に嚢胞内.あるいは乳頭の隆起.病巣への血流豊富.嚢胞液が薄くなる.⑤縮小しない.持続するが嚢胞が緩和.改善された場合.悪性化に注意しなければならない。 が.月経困難症は緩和または改善される。 子宮内膜症は.婦人科医にとって常にホットな研究分野であり.病因の解明.効果的な診断.臨床成績の向上が今後の課題である。