従来の1束のACL再建では.膝の前後方向の安定性のコントロールは良好ですが.回転方向の安定性のコントロールは不十分です。2束のACLの解剖学的再建では.正常なACLの解剖学的構造を回復し関節安定性のコントロールも良好ですが.手術時間が長く.費用も高く.技術的に難しいものです。 最近の研究では.ACLのシングルビームによる解剖学的再建は.ACLの解剖学的構造と機能をよりよく回復し.術後の関節の安定性をもたらすことができ.ダブルビームによる再建よりもコストと技術的負担が少ないことが示されています。 脛側に位置する大腿骨トンネル（Transtibial）を使用する方法では.大腿骨トンネルを解剖学的に再建できないことが多く.多くの学者がさまざまな修正案を提示しています。 韓国のJoon Kyu Lee教授は.ACLの一束の解剖学的再建に新しいmodified tibial positioning techniqueを用い.anteromedial techniqueと比較し.その結果を最近のJBJSに発表しました。 2007年9月から2010年11月までに，modified tibial positioning techniqueで151例，anteromedial techniqueで52例の治療を行った．151例のうち52例はretrospectiveに選択し（術前の基本条件はanteromedial群と同じ），modified群とanteromedial群でそれぞれ最終的に52例ずつを試験に組み入れた． この研究に参加したすべての患者は.他に大きな靭帯損傷や骨折がなく.自家大腿四頭筋腱で治療され.術後2週間のCTスキャンで少なくとも24ヶ月間フォローアップされました。 修正脛骨位置決め法 前内側切開（関節線より4～5cm下.脛骨結節内後方2～3cm.雁足付着部上1cm.内側側副靭帯前）.膝を90°屈曲し.前内側束フットプリントと後外側束フットプリントの中間に60°脛骨ロケータを配置.日常操作により10mmの脛骨路を設定.膝は90°屈曲状態を保ちながら直径7mm大腿ロケータを配置.その間に 大腿骨は大腿骨ロケーターを用いて大腿骨外側顆の内側面.顆間窩の外側分岐稜に位置し.通常の方法で脛骨骨路を介して10mmの大腿骨路を設定する。 図1 ? 術中に与えられた脛骨力の方向：1前方.2内側.3外側回転 前内側法 前内側切開を行い（雁足付着部上.平坦脛骨結節.脛骨結節と内側側副靭帯の間）.55o tibial locator.前内側束足跡と後外側束足跡の中間の位置に配置.日常操作により10mmの脛骨路を設定；膝は120oで屈曲し大腿骨ロケータを外側大腿骨の内側側面に配置し 顆間窩の外側分岐稜を位置決めし.通常の方法で脛骨骨路から10mmの大腿骨路を作成する。 すべてのグラフトは大腿骨側に金属製インターフェイススクリュー.脛骨路に生体吸収性スクリュー.外脛骨路から1cm下の腱尾にダブルコルチカルスクリューで固定された。 術後のリハビリテーション：術後完全伸展固定.術後4週間は制限装具で0〜90oの屈曲制限.術後6週間は完全屈曲.術後6ヶ月は大腿四頭筋筋力の回復と完全可動性を確保するために徐々に部分的に体重負荷すること。 術後2週目に2次元CTでグラフトの傾きを評価（図2と同様）.3次元CTで骨路長.骨路の位置関係を評価（図3と同様）.最終フォローアップで前方引き出しテスト.Lachmanテスト.軸移動テスト.KT-2000で前方変位をテスト.modified Lysholm score.Tegner score.IKDC scoreを実施した。 図2 上：大腿骨軸に対して角度をつけた断面（FAA）.中：冠状面における関節線に対して角度をつけた大腿骨・脛骨路（JGC）.下：矢状面における関節線に対して角度をつけた大腿骨・脛骨路（JGS） 著者らは.グラフトの傾きはFAAの修正群で前方内側群より小さく.JGCとJGS群に有意差はない.大腿骨路長さ 修正群はanteromedial群より脛骨骨路長が短く，大腿骨位置は修正群がanteromedial群より前下がりになっていたが，両群間に有意差はなかった． 最終フォローアップ時の膝の安定性とスコアについては.両群間に有意差はなかった。 図3 上段：大腿骨位置決めの直交座標解析.中段：大腿骨位置決めの解剖軸解析.下段：脛骨位置決めの直交座標解析 大腿骨管の解剖学的位置決めの前内側法は.時に補助切開が必要となり.膝を120o屈曲させた状態では術野が比較的狭くなるが.著者らの改良型脛骨位置決めを用いることでこれらの問題点は回避することができる。 著者らは.この手技では脛骨路の長さが前内側手技よりも短い（32.3±3.1）ことを指摘していますが.グラフトの安定した固定には28mm以上で十分です。7mmの大腿骨ロケーターを使用すると.10mmの脛骨路での内旋・外旋も容易にできます。 (訳者注）ACLの一束の解剖学的再建は.ACLの解剖学的構造の回復と十分な膝の安定性の両方をもたらし.臨床的にはより一般的に用いられている。この手法は.術中に脛骨の前・内・外旋の力を1回だけ必要とし.簡単に行うことができるので.試してみるのもよいだろう。