腹腔鏡技術の絶え間ない向上により.腹腔鏡下根治的膀胱切除術および尿路転換術は患者および泌尿器科医にますます受け入れられ.この手術は世界中の泌尿器科医によって活発に研究されています。初期の臨床成績は.その実現可能性と魅力的な応用性を示している。しかし.腹腔鏡下根治的膀胱摘出術および尿路変向術はまだ模索の段階にあるため.報告症例数は少なく.多いものでも数十例.世界的にも数百例に満たず.各グループの報告する手術方法には大きな違いがあります。したがって.様々な手術法の長所と短所を比較し.より合理的な手術法.手技.方法を議論することは.本術式の発展を促し.手術効果の向上.合併症の低減を図る上で臨床的に大きな意義があると考えられる。本稿では.この術式に関連するホットな問題を中心に解説する。
I. 膀胱摘出術の改良
1992年にParraらが腹腔鏡下単純膀胱摘出術を初めて報告し.1993年と1995年にSanchezらがそれぞれスペイン語と英語で右腹壁の小切開による回腸アクセスで浸潤性膀胱癌に対する腹腔鏡下根治的膀胱摘出術を初めて報告.2000年にGillらが回腸アクセスによる純粋腹腔鏡下根性膀胱摘出術2例について報告した。2002年には.初めて回腸内膀胱切除術を伴う純粋な腹腔鏡下根治的膀胱摘出術が報告された。腹腔鏡下膀胱摘出術は.手術時間が長い.手術が煩雑であるなどの問題があり.なかなか普及しないが.手術方法の改善により.これらの問題は徐々に解消されてきている。
1. 手術順序の最適化。手術順序を最適化することにより.より合理的でスムーズな手術が可能となり.手術時間も大幅に短縮されました。主治医が完成させた100例以上の腹腔鏡下膀胱切除術の経験をまとめると.最適化された手術順序が使用されています。
（i）まず骨盤リンパ節郭清を行い.遠位尿管を遊離させる。
（ii）前立腺後方裂孔を伴うDenonvillier裂孔を露出させる。
(iii) 恥骨後部腔から前膀胱を分離する。
（iv）膀胱前立腺の両側の血管組織を分離する。
⑤前立腺の先端部を切り離すこと。
⑥体外に蓄尿嚢を構築する。
⑦体外式尿管再移植。
⑧腹腔鏡下新膀胱尿道吻合術。このように.まず両側の骨盤リンパ節を郭清し.次に膀胱摘出術を行うことで.腸骨血管や閉鎖神経などの重要な構造を明らかにし.手術過誤を減少させることに寄与しているのです。
2.陰茎背側静脈複合体の治療：腹腔鏡の拡大視野で陰茎背側静脈複合体の位置と経過がはっきり確認できるため.正確でしっかりした縫合ができ.気腹圧により静脈出血が抑えられます。したがって.腹腔鏡下での深部背側陰茎静脈複合体の管理はより大きな利点があります。深部背側陰茎静脈複合体の治療には.主に次のような方法があります。
（i）バイポーラ電気凝固法（リガチャーまたはPKナイフ）を使用する。
(ii) チタンクリップやロッククリップ付きプラスチッククリップ（ヘムロック）などの止血クリップを使用する。
③深背部陰茎静脈複合体の縫合結紮術。筆者の経験や国内外の多くの学者の報告によると.バイポーラ電気凝固法による手術はより簡単ですが.患者によっては止血効果が十分でなく.勃起神経や外括約筋に熱損傷を与えやすいとのことです。チタンクリップによる止血は効果が不十分であり，Hem-Lockによる止血はスナップロックの前に背側深部静脈複合体を遊離させる必要がある。そこで.2-0吸収性縫合糸の後にハサミで陰茎背側深部静脈複合体を切断する方法が最も止血効果が高く.勃起神経や括約筋への影響も軽減されますが.手術が難しく.縫合技術の熟練が必要なためお勧めです。
3.前立腺側膀胱の血管先端部の治療。Endo-GIAやEndo-CUTで血管先端を治療すると良い止血効果が得られるという報告もありますが.この方法は費用が高く.陰茎血管神経束を保存できないので.理想的な方法とは言えません。LigaSure（インテリジェント・バイポーラ電気凝固法）による前立腺側膀胱の血管路の治療は確かに有効で.手術時間を大幅に短縮することができます。術中は血管神経束の温存に気を配り.患者によっては術後の勃起機能を温存することも可能である。筆者の経験では.術中にチタンクリップやコールドナイフで血管組織を処理すれば.神経束を損傷する可能性をさらに低くすることができる。
4.リンパ節をきれいにするために.LigaSure「結紮スピード」を使用する。骨盤リンパ節をきれいにする場合.電気凝固フックとLigaSureを組み合わせて.まず側腹膜を開き.血管のコースに沿ってリンパ組織と血管をはがし.その後LigaSureでリンパ組織を押し流し除去します。 これにより.リンパ節郭清の効率を高めつつ.術後のリンパ瘻の可能性を低くすることができるのです。
5.女性膀胱全摘出術。女性の膀胱がん患者が腹腔鏡下根治的膀胱切除術を受ける場合.患者の年齢.性機能.腫瘍の位置や範囲に応じて.根治的膀胱切除術＋子宮・卵巣切除.根治的膀胱切除術＋子宮切除.単純根治術の3種類の手術方法を使い分けることができる。腫瘍の根治治療効果を確保することを前提に.一部の女性患者には性機能と生殖能力を温存し.術後のQOLを大きく向上させることができます。
骨盤リンパ節郭清の範囲と腹腔鏡下リンパ節郭清の効果の見極め
骨盤リンパ節郭清が膀胱がん患者の予後にどの程度影響するかは.現在話題になっているところである。骨盤リンパ節郭清の範囲は.限定郭清.標準郭清.拡大郭清の3種類に分けられる。標準的なリンパ節郭清の範囲は.総腸骨血管の分岐部以下.外腸骨動脈.内腸骨動脈.閉鎖神経周囲のリンパ組織です。
Stein JPは.開腹膀胱全摘術を受けた患者1054人の長期追跡調査で.骨盤リンパ節郭清のために15個以上のリンパ節を切除した場合の10年無腫瘍生存率は36%であることを発見した。一方.15個未満のリンパ節を摘出した場合の10年無腫瘍生存率は25％にとどまり.その差は歴然としていた。しかし.腫瘍の転移・再発に関する理解が進むにつれ.乳がんや胃がんの患者さんではリンパ節郭清を拡大しても無腫瘍生存率が向上しないことが分かってきたのです。では.膀胱がんは.リンパ節を多く切除するほど予後がよいのでしょうか。本間一郎らは.リンパ節転移のない患者さんでは.リンパ節郭清の範囲は長期予後と関連しないが.リンパ節転移のある患者さんでは.13個以上のリンパ節を郭清すると無腫瘍生存率が向上する可能性があると結論づけています。一方.David Yらは複数施設のデータをまとめ.膀胱がんに対する骨盤リンパ郭清の範囲を拡大しても無腫瘍生存率は改善せず.腫瘍再発率は骨盤内腫瘍リンパ節の密度と関連することを示唆した。
これらの考察と臨床経験を踏まえ.現時点では.術前画像診断でリンパ節転移を認めない膀胱癌患者に対して標準的な骨盤リンパ節郭清を行うことが適切であると考える。これは.最も研究が進んでおり.多くの症例で有効であることが示されているからであり.限定的あるいは全く郭清を行わなかった場合には.間違いなく転移・再発の可能性が高くなるからである。一方.拡大摘出術は.手術時間が長く.費用も高く.傷害や合併症もあるため.この患者群には必要ない。拡大デバルキングは.術前の画像診断で既にリンパ節転移が確認されている患者さんに使用することができ.再発の可能性を最小限に抑えることができます。
Simonatoが報告した症例群では.平均18.5個の骨盤リンパ節を切除しており.Cleveland Medical CenterのFinelli Aは腹腔鏡下で腹部大動脈分岐部まで拡大した骨盤リンパ節郭清を報告し.通常の郭清より約90分長くかかったと述べている。標準的なリンパ節郭清よりも約90分長く.平均21個の骨盤リンパ節を摘出することができた。イタリア・トリノ大学のPorpiglia F氏は.openと腹腔鏡下リンパ節郭清の結果をそれぞれ22名と20名で前向きに比較し.郭清したリンパ節数に有意差はなかったと述べています。このことから.腹腔鏡下での骨盤内リンパ節郭清は技術的に可能であり.総腸骨血管.内・外腸骨血管.閉鎖神経.尿管などの重要な構造を明確に示し.術中の傷害を避けることができることがわかった。
III. 尿路変向術の選択
文献報告から.腹腔鏡下尿路再建術には.尿管S状結腸再移植術.回腸アクセス.腹壁ストマによる制御膀胱形成術.in situ新膀胱形成術など.多くの方法があることがわかる。腹腔内で行う腹腔鏡下再建手術のほか.腸管を腹壁外に挙上しての再建も報告されており.以下に簡単に紹介する。
腸管コンジット。1993年にSanchez-de-Badajozが腹腔鏡下膀胱全摘出術-回腸導管を初めて報告した。腹腔鏡下で膀胱を摘出した後.右腹部のトロカール溝を4cmに拡大し.膀胱標本を摘出し.この切開部を用いて回腸を体外に持ち上げた。腸管部の遮断.回腸吻合.尿管留置.腹壁ストーマは体外で完了した。2000年.Gillは腹腔鏡下膀胱全摘出術-回腸アクセスで.手術時間11.5時間.10時間.出血量1200ml.1000mlで.術後回復が早く.術後合併症がない完全症例を2例報告した。これまでに報告された最も多い完了例は.2005年にカテリノーXで行われた33例の腹腔鏡下膀胱全摘出術-ileal accessで.平均手術時間も4.7時間と短く.出血量は150-2000ml.重大合併症の割合は18%でした。
腹壁ストマによる制御下膀胱切除術：2000年.Gillは55歳の男性膀胱癌患者に腹腔鏡制御下回盲部膀胱切除術を行い成功させた。腹腔鏡下根治的膀胱全摘術と骨盤リンパ節郭清の後.右腹壁のトロカール溝を2〜3cmに拡大し.切開部から回盲部腸管を引き抜いたものである。体外にインドア膀胱を構築し.臍から回腸の出力制御路を形成する。その後.尿管を腹腔内に収納し.再気腹し.腹腔鏡下尿管留置術を完了する。手術時間は7時間.出血量は約300mlで.術後6日目に退院となった。術後の経過観察では.腎機能は正常であり.重大な合併症はなかった。
経肛門的排泄を伴う制御式膀胱摘出術。Turk Iは腹腔鏡下膀胱全摘出術-Mainz II S状結腸膀胱全摘出術の11症例を報告した。膀胱全摘術後.手術で切除した組織を標本袋に詰め.女性では膣から.男性では剥離した直腸から回収した。直腸S状結節から腸管の反対側腸間膜縁を20cm切開し.膀胱後壁を連続縫合し.尿管を粘膜下トンネルで膀胱に吻合し.両側の尿管ステントチューブを直腸で体外に導き.膀胱内に26F尿道カテーテルを入れて排液し.膀胱前壁を閉塞した。手術時間は6.7時間で.術後10日目の排泄尿検査で上部尿路に閉塞はなく.膀胱の機能は良好であった。
in situ新膀胱摘出術。Gillらは動物実験に基づき.2002年に腹腔鏡下膀胱全摘出術-in situ回腸新膀胱摘出術の2例を報告した。6本のトロッカーで膀胱を切除した後.回腸の65cm長を回腸嚢接合部から15cmで切断し.近位10cmは管状に保存.遠位55cmの腸管を切除して反対側の腸間膜縁に沿って折りたたみ.Studer新膀胱を形成して再建した。両側尿管は10cm回腸セグメントの近位端で吻合した。切除された組織は拡大した臍操作路から2-3cmに切除される。膀胱の前立腺側の血管先端と腸管切除吻合をエンドGIA縫合糸で解離させた。Abdelらは膀胱癌9例（女性1例.男性8例）にin situ Camey II新膀胱を用いた腹腔鏡下膀胱全摘出術を報告した。最初の3例では.Endo-GIA縫合糸で膀胱側血管組織を制御し.右腸骨窩の3-5cmの小切開でY字型のCamey II新膀胱を構築し.尿管移植と新膀胱-尿道吻合術を行った。2004年.筆者は中国で初めて.腹腔鏡下で膀胱を摘出後.下腹部正中線に4-5cm切開し.検体を取り出し.切開部から回腸を引き出し.50cm回腸を剥離してM字型に折り畳んだ.回腸新膀胱を用いた膀胱全摘術15例を報告した。2008年には108例が報告され.平均手術時間は330分.平均出血量は320ml.日中の排尿コントロール率は90.7%.夜間の排尿コントロール率は82.6%.最大排尿量は（18.4±6.1）ml/sであったという。広州珠江病院のLiu Chunxiao教授は2004年にS状結腸切除術を伴う腹腔鏡下膀胱全摘出術の5例を報告した。腹腔鏡下で膀胱を切除した後.中下腹部に8cmの切開を加え.S状結腸嚢.尿管.尿道吻合を伴う開腹膀胱切除術を施行した。腹腔鏡手術の所要時間は210-270分，開腹によるin situ新膀胱摘出術の所要時間は210-300分であった。術後の排尿コントロールは日中良好で.夜間失禁が2例にみられたが.手術合併症はなかった。
腹腔鏡下尿路再建術の原則は基本的に開腹手術と同じで.主に腫瘍の増殖部位.患者の全身状態.患者の希望.術者の技術レベルに基づいて行われる。in situ新膀胱切除術は.術後のQOLが高いことから.臨床の現場では下部尿路再建術の中で最もよく用いられる方法である。尿道部に腫瘍がなく.前尿道に狭窄がなく.腹壁筋.骨盤底筋.横隔膜に異常がないという条件下で第一選択となりうる。尿道リザーバーを造設する腸管を選択する際には.手術の利便性とリザーバーと尿道切片の間に緊張のない吻合が可能かどうかを主に考慮する。回腸は腸間膜が長いため切開手術で引き出しやすく.大多数の患者さんで緊張せずに尿道と吻合できるため.小切開による腹腔鏡手術に適しています。S状結腸は骨盤腔内にあり.径が大きく腸間膜が長いため.腹壁から引き抜くことができ.また腹腔内に新たな膀胱を形成することができるため.完全腹腔鏡手術に適しています。膀胱腫瘍が後尿道に浸潤しており.in situ新膀胱が適さない患者さんで.全身状態が悪い場合や補助放射線治療が必要な場合は.尿管皮膚ストーマや回腸アクセスも選択肢の一つとして検討することができる。また.全身状態が良好であれば.経腹壁ストーマによる管理下膀胱切除術や経肛門的排泄を伴うS状直腸膀胱切除術も検討されることがある。
腹腔鏡下膀胱摘出術後の尿路変向術には.腹腔鏡下腹腔内手術と小切開による腹腔外手術の2つのアプローチがある。これまで報告された症例の多くは腹腔鏡＋小切開手術で行われており.その理由としては以下のようなことが考えられる。
（1）手術の難易度を下げ.手術時間を短縮するため。膀胱の造設には.腸管の剥離・吻合.腸管の剥離・整形.尿管の吻合など複雑なステップが必然的に含まれ.腹腔鏡下での縫合・結紮は困難で時間のかかる作業であるため.これらのステップを直視下での手術に変更すると.早期手術を容易にするだけでなく.熟練の腹腔鏡外科医の手術時間を大幅に短縮することができるのです。
②小切開で手術外傷を増やさない：腫瘍の着床・播種を避け.術後の腫瘍の病理学的等級付けや病期分類を容易にするため.一般に切除した標本を生体内で組織研磨機で研磨して取り出すことは推奨されず.標本を丈夫なシールバッグに入れて完全摘出することが推奨されています。そのため.標本を摘出するためには4～5cmの切開が必要ですが.この切開を利用して体外に尿保存袋を形成し.さらなる外傷を与えないようにしています。
③腹腔内汚染の軽減：腹腔内の腸管を切開して収納膀胱を形成するため.必然的に汚染の可能性が高くなります。
④手術費用の削減：腹腔内汚染を減らし.手術時間を短縮するために.特殊な腹腔鏡下吻合や腸管形成が多く用いられ.手術費用が大きく増加します。
⑤長時間の気腹の回避：小切開による下部尿路再建は気腹時間を2～3時間短縮でき.長時間の気腹が呼吸循環や体内環境に与える影響を大きく軽減することができる。
腹腔鏡＋小切開手術は上記のような利点がありますが.すべての患者さんに適用できるわけではありません。過度の肥満患者では.腹壁の肥大と腸間膜の厚さが短いため.切開部外に腸を挙げることが困難な場合が多く.腹腔内に蓄尿嚢を形成することでこの問題を解決することが可能である。そのため，腹腔鏡下尿路再建術を行う必要がある。筆者は4例に対して腹腔鏡下膀胱全摘出術-S状結腸新膀胱を施行したことがある。膀胱摘出後.15cmのS状結腸を分離し.腸管両端に尿管を挿入・留置し.両端の開口部を連続縫合で閉鎖し.腸管中位開口部を尿道に吻合し.腸間膜縁に対する結腸帯を切開して脱腸膀胱を形成した。平均手術時間は約7時間で.術後の排尿コントロールは良好であった。
腹腔鏡技術の現在の開発レベルによると.膀胱全摘術-下部尿路再建術などの複雑な手術には腹腔鏡＋小切開手術を選択すべきであり.過度に肥満した患者には腹腔鏡下S状結腸新膀胱切除術またはS状結腸直腸膀胱切除術を用いることが可能であると考えられる。
IV. 腹腔鏡下ロボット手術の応用価値
2003年にMenonは.男性の11例を含む14例のダヴィンチロボット支援腹腔鏡下膀胱全摘術を完了し.記事では勃起神経を保護するためにロボットを適用した経験を強調しています。根治的膀胱全摘出術に使用した平均時間は168分.回腸路の構築に120分.回腸新膀胱の形成に168分であった。腹腔外の貯尿槽の構築には恥骨上小切開を用い.体外貯尿槽の形成.再気腹.新膀胱-尿道吻合をロボット支援腹腔鏡で完了した者が.その場の回腸型新膀胱を腹腔内に引き戻しました。同年.Beeckenは回腸型新膀胱を用いたロボットによる腹腔鏡下膀胱全摘出術を8.5時間で行い.術後の排尿・排尿コントロールが良好な症例を報告した。2004年にはMenonが膣・子宮温存と下部尿路再建によるロボット腹腔鏡下膀胱全摘出術を2例報告している。ロボット手術システムDa Vinciは.3次元的な視野と柔軟な内視鏡手首により.術者は楽な姿勢で手術を行うことができ.腹腔鏡手術はより繊細で正確なものとなっています。そのため.縫合結紮のステップが多く.手術時間が長く複雑な膀胱全摘術・下部尿路再建術に非常に有用です。先進国ではすでに多くの医療機関がこの種の機器を導入しており.近い将来.腹腔鏡ロボットを膀胱全摘術に応用した報告が増えることが予想されます。しかし.ロボットは非常に高価で使用コストも高いため.中国での適用を短期的に推進することは困難です。
まさに.術後の患者さんの性機能や排尿コントロールを改善するための取り組みです。前述のMenonらのロボットによる手術精度向上の提案に加え.GuazzoniはTURPの1週間後に精嚢.前立腺包皮.勃起神経を温存した膀胱全摘術を提案し.術後の患者の性機能.排尿コントロール能力は十分に保たれていたという。
V. 手術効果の評価
腹腔鏡下膀胱全摘出術および下部尿路再建術の症例数が増加するにつれ.最近.いくつかの大規模包括症例における合併症率の報告があり.腹腔鏡手術の合併症率を開腹手術と比較する基礎となる。Chang SSは304例のopen cystectomyを報告し.術後早期合併症は35.8%であった。Steven Kは166例の開腹膀胱全摘術を行い.術後早期合併症は23.5%であったと報告している。2007年 英国ロンドン.ガイズ病院のBikram Raychaudhuriが.これまでに報告された膀胱癌に対する腹腔鏡下根治的膀胱切除術-尿路分岐術210例の包括的レビューを行い.うち34例が合併症.3例が開腹手術に移行した 全体の発生率は18.1％と.現在の開腹手術に比べて減少していることが示された。2008年.筆者は開腹手術63例と腹腔鏡手術108例の手術成績と合併症を比較したところ.開腹手術群の発生率は30. 0％（19/63例）であり，内訳は新膀胱尿道吻合部漏出4例，尿管膀胱吻合部狭窄2例，切開部感染5例，肺感染2例，骨盤部感染2例，腸閉塞2例，新膀胱尿道吻合部狭窄2例であった。 今回の臨床報告から.腹腔鏡下膀胱全摘出術-下部尿路再建術の周術期合併症は開腹手術より低いことがわかった。
術後長期合併症の検討については.腹腔鏡手術が行われてから日が浅いため.まだ多くの症例を集積し集計する必要がある。最近.gillが膀胱癌に対する腹腔鏡下根治的膀胱切除術のグループの長期成績をまとめ.その腫瘍学的結果は開腹手術と同等であることを明らかにしたが.我々が最近行った開腹手術63例.腹腔鏡手術108例のグループの追跡調査結果でも.膀胱癌のin situ新膀胱に対する根治切除を受けた患者の2年生存率は.開腹グループと腹腔鏡グループで.71． 2％.81％.無腫瘍生存率は80.4％.80.9％であり.両群間に統計学的有意差は認められなかった。したがって.腹腔鏡下での膀胱癌の根治治療は開腹手術と同等であることがわかった。
VI. まとめと展望
結論として.腹腔鏡下膀胱癌根治切除術の手術法は絶えず改良されており.改良された手術法を用いることで手術時間を短縮し.出血や合併症を減少させることができる。リンパクリアランスの範囲についてはまだ議論があり.術前画像診断のない患者には標準的な骨盤リンパ節郭清を行い.リンパ転移のある患者には拡大リンパクリアランスを行うことが推奨される。尿路の迂回にはさまざまな方法があり.回腸アクセスとin situ新嚢切除術が現在主に用いられている手術方法であり.in situ新嚢切除術はその代表的なものである。回腸導管新膀胱切除術の患者さんは術後のQOLが高く.今後も主に使用される手術方法です。ロボット腹腔鏡技術は日進月歩であり.近年発展が著しい膀胱癌の根治切除術においても優位性を発揮しています。腹腔鏡下膀胱癌根治切除術を受ける患者さんにとって.最近の合併症は開腹手術より低く.長期の腫瘍切除成績は開腹手術に匹敵するものです。
いくつかの問題や困難に直面しているが.これらの困難は.手術方法の改善と様々なより便利な専門機器の適用により.徐々に解決されるでしょう。近い将来.腹腔鏡下膀胱癌根治切除術-in situ新膀胱切除術は浸潤性膀胱癌の主な手術方法になると予想されます。