2010年.世界保健機関は.中国の帝王切開率が46.2%に達し.そのうちの11.7%は明確な適応がない帝王切開分娩であると報告しています。 医学的適応のない帝王切開分娩を減らす努力がなされている一方で.帝王切開分娩のタイミングも注目されるようになってきています。 適切な時期」を選ぶことは.中国の多くの妊婦が帝王切開を選択する理由であるだけでなく.帝王切開のタイミングを左右する重要な要素でもあるのです。 毎年.8月下旬から旧正月にかけて.医療以外の理由で「曜日別帝王切開」を選択する妊婦が大勢います。 帝王切開のタイミングが悪いと.新生児の有害な転帰が増加する可能性があります。 そこで.本稿では帝王切開のタイミングについて述べる。 選択的帝王切開分娩の時期については.いくつかの国でガイドラインや勧告という形で記述されている。 英国では.2004年にNICE（National Institute of Health and Clinical Excellence）が帝王切開に関する臨床ガイドラインを発表しています。 2011年.NICEは帝王切開に関する臨床ガイドラインを改訂しましたが.選択的帝王切開の時期に関する勧告は変更されませんでした。 米国国立衛生研究所（NIH）と米国産科婦人科学会（ACOG）は2007年に.母親の希望による帝王切開は妊娠39週までに行うべきではないと発表しています。 胎児の肺の成熟を示す証拠がない限り。 Gurol-Urganciらは.2000年から2009年にかけて.英国の国民健康保険制度（NHS）に加盟する63の病院における選択的帝王切開分娩をレビューし.妊娠39週以降の選択的帝王切開分娩は2000年から2001年の39%から着実に増加し 妊娠39週以降の帝王切開の割合は43%から67%に.反復帝王切開の割合は35%から62%に増加しました。 このことは.NICEガイドラインの導入以降.選択的帝王切開分娩のタイミングが大きく変化していることを示唆している。 しかし.NHS内では.病院によって帝王切開分娩のタイミングにかなりの差があるのが現状です。 したがって.本研究は.臨床実践を変え.選択的帝王切開分娩を遅らせるための産科的品質指標として.選択的帝王切開分娩の時期を利用し.モニターする必要があることを示唆している。 米国のClarkらは.教育と政策の実施により.米国では妊娠39週以降の選択的分娩率を95％まで高めることが可能なはずであると指摘している。 中国では.選択的帝王切開分娩の時期に関するガイドラインや推奨事項はありません。 我々の不完全な統計によると.複合妊娠糖尿病の妊婦は通常.妊娠39週から40週の間に選択的帝王切開術を受ける。その他の妊婦.例えば逆子.骨盤要因.過去の帝王切開の履歴のある妊婦は.しばしば妊娠38週から39週に選択的帝王切開術を受けることを選択する。 また.社会的な要因から「日帰り」.あるいは「時間貸し」での帝王切開を希望する妊婦さんも相当数いらっしゃいます。 しかし.国際的には.新生児の呼吸器疾患を減らすために.妊娠39週から40週の間に帝王切開による分娩を行う傾向があります。 1990年代には.妊娠39週以前の選択的帝王切開分娩が新生児の呼吸器疾患と関連し.新生児集中治療室（NICU）への転院の可能性を高め.医療費の増加や母子の分離に伴う心理的問題を引き起こすことが多くの研究で明らかにされました。 心理的な問題。 妊娠39週以降に選択的帝王切開を行えば.新生児呼吸窮迫症候群の発生率は1万分の1にまで減少すると言われている。21世紀に入り.医学的な原因による早産が新生児の重症呼吸器疾患の大きな原因となること.どの妊娠年齢でも選択的帝王切開が新生児の一過性の呼吸困難や持続的肺高血圧を引き起こすことが多くの研究で明らかにされてきている。 2009年1月.New England Journal of Medicine誌に.1999年から2002年にかけて米国の19の臨床センターで行われた単胎妊娠の反復帝王切開分娩を分析した.これまでで最大の多施設共同前向き臨床研究の結果が掲載されました。この研究では.多胎妊娠と合併症による早期終了を除く合計2万4077件の満期反復帝王切開分娩.そのうちの1万3258件が選択的帝王切開分娩として分析されています。 多胎妊娠や合併症による早期妊娠終了例を除くと.選択的帝王切開の分布は.妊娠37週で6.3％.妊娠38週で29.5％.妊娠39週で49.1％であることがわかった。 新生児有害事象の発生率は，終了時期とともに有意に減少した（妊娠37週で15.3％，妊娠39週で8.0％）． 妊娠40週では.新生児の主要な有害事象（呼吸器合併症.敗血症.死亡.NICU転入の必要性.入院期間の延長）が増加する傾向がみられたが.症例数は少なかった。 本研究では.胎児の肺の成熟を示す証拠がない限り.母体および胎児に特定の適応がない場合は.妊娠39週以降に選択的帝王切開を行うべきであると提案しています。 米国では.前回の帝王切開分娩後の経膣分娩（VBAC）が減少し.帝王切開分娩率が上昇する中で.反復帝王切開分娩のタイミングがますます重要な課題となっているため.本研究を選択しました。 帝王切開を繰り返すタイミングは.通常.初回の選択的帝王切開よりも早いため.本研究の結果は初回の帝王切開にも関連します。 2011年.北京ユニオン医科大学病院は.中国で初めて.選択的帝王切開術を受けた女性の妊娠経過を分析しました。 本研究では.2002年から2009年までの8716件の満期選択帝王切開分娩（93％がプリミグラビダ）をレトロスペクティブに分析し.重度の内科的合併症のために帝王切開分娩を行った者を除外した後.4565件が初回.409件が反復帝王切開分娩であったことを明らかにした。 本研究では，妊娠39週での選択的帝王切開が，初回帝王切開，反復帝王切開ともに新生児の周産期罹患率と死亡率を減少させるという，Titaらと同様の結果を得た。 また.妊娠週数が増加しても母体の罹患率や出血量は有意に増加しないことが示された。 一方.妊娠40週以降の初回選択的帝王切開は.新生児の有害転帰の増加と関連していた。 本研究は単施設の回顧的研究であるため.サンプルサイズが十分ではなく.妊娠40週以降の選択的帝王切開の繰り返しは14例のみで.統計的に有意な差は解析できず.死産率も評価していないなど.多くのアウトカムで統計的に有意な差は認められなかったことが.限界である。 これは.Titaらの計算では.0.1%から1.0%のイベント発生率を評価するために.2万人の被験者を必要とするからです。 選択的帝王切開分娩の時期は.いくつかの国でガイドラインや勧告の形で記述され.多くの研究によって支持されているが.一部の学者は異なる見解を持っている。 彼らは.妊娠39週での選択的帝王切開分娩は.新生児の転帰.特に呼吸器系の合併症に基づいているが.他の問題を無視していると主張している。 まず.妊娠38-39週で自然分娩となる妊娠が10-14％あり.このため相当数の選択的帝王切開が緊急手術となり.このグループはほとんどの研究から除外されているため.手術合併症が過小評価されることになる。 しかし.25％の妊娠が妊娠39週以前の出産であり.子宮破裂.感染症.末梢臓器障害などのリスクが高まる可能性があります。 実際.2003年の時点で.妊娠40週以前の自然分娩の可能性を評価し.帝王切開のタイミングを選択するために.妊娠37週に超音波による子宮頸管長の計測を行うべきという研究結果が発表されています。 次に.死産・死斑の問題です。 妊娠33〜39週での死産発生率は1000人あたり0.6人.39週以降では1000人あたり1.9人に増加します。 帝王切開の既往がある女性の大規模サンプルでは.妊娠37週と38週の死産率は.それぞれ生児1000人あたり0.2人と0.5人であった。 死産の可能性は.妊娠期間が長くなるにつれて高くなります。 また.高齢の女性ほど.妊娠の終了方法として帝王切開を選択する傾向があります。 このグループは.周産期の合併症の発生率が高い。 胎児異常による子宮内死亡を除いても.高齢の女性の方が若い女性より子宮内死亡の発生率が高い。 また.緊急帝王切開を行う場合.合併症の発生率も高くなります。 したがって.多発性帝王切開の既往がある女性や高齢の女性に対しては.選択的帝王切開を妊娠38週まで進めるべきであり.妊娠39週以降は緊急帝王切開の実施能力に応じて医療者が選択的帝王切開を行うかどうかを判断すべきだとする学者もいます。 双胎妊娠は単胎妊娠に比べ.母体および胎児の合併症.特に早産や子宮内死亡が有意に起こりやすいと言われています。 そのため.双胎妊娠における選択的帝王切開分娩のタイミングはより複雑であり.双胎妊娠における選択的帝王切開分娩のタイミングに関する研究は少なく.この点に関するACOGやNICEからの勧告はない。 リスクファクターは.母体年齢25歳以上.早産.緊急帝王切開などであった。 Breathnachらは.綿密な胎児モニタリングにより.合併症のない一絨毛性双胎は妊娠37週以降.二絨毛性双胎は妊娠38週まで延長可能であると結論づけた。 現在までのところ.妊娠38週または39週に選択的帝王切開を行い.母子の転帰を分析した無作為化対照試験は確認されていない。 中国では帝王切開分娩の時期に関する研究が少なく.ガイドラインもない。 したがって.他の医学的適応がない場合.妊娠39週から40週の間に選択的に帝王切開を行うことは妥当な選択肢であると言えます。 今後.中国において.多施設共同前向き共同研究が実施され.中国の人口に適した結果が得られることが期待されます。