2011年8月2日.某県の男性（23歳）は.胸部圧迫感.上腹部膨満感.ピンク色の泡状痰.心電図上の心室頻拍（ventricular tachycardia）の対症療法のため地元の県立病院を受診し.改善し退院した。 2012年5月.心室頻拍.胸部圧迫感.腹部膨満感が改善しないため.心室頻拍の治療を最適化するため.外国省の大病院を受診。 2012年5月~2014年11月.心室頻拍.胸部圧迫感.腹部膨満感により.症状が改善しないため.県外の大病院と県内の大病院で治療と服薬の最適化を行ったが.大きな改善は見られなかった。 2014年11月6日.心室頻拍.胸部圧迫感.腹部膨満感で入院。 止まらない心室頻拍の治療への道は？ 入院時身体所見では.意識清明.精神状態不良.口唇チアノーゼ.脈拍120拍/分.血圧90/64mmHg.第5肋間左鎖骨正中線外側2cmに心混濁音境界.聴診でgallop rhythm.Pro-BNP 6,321ng/L.心臓超音波検査で左室拡張末期内径69mm.左室収縮末期内径59mm.右房径52mm.右室径 心臓MRIでは左室駆出率は10.6％であった。 心電図は心室頻拍を示唆した。 外来心電図は終始心室頻拍を記録している。 このように心機能が高く.心室頻拍が止まらない患者の管理はどうすればよいのでしょうか？ 2014年の心室性不整脈治療に関する専門家コンセンサスや2012年の不整脈デバイス治療ガイドラインで推奨されているように.レストレス単形性心室頻拍に対してはカテーテルアブレーションを試みるべきです。 しかし.心機能が低下しているため.この処置は困難でリスクが高く.多くの病院ではこの処置を行うことができない。 アブレーションは彼に生命を継続する希望を与えた 入院後.高周波アブレーションを使用することが治療チームで検討されたが.心機能が低下しているため.そのリスクは相当なものであった。 私たちは.外科手術のどんな小さな局面でも慎重に準備した。 2014-11-11.3Dマーカーのガイダンスのもと.ラジオ波焼灼術が施行された。 この患者は右心房と右心室が特別に大きいため.従来使用されていたSwartzシースでは三尖弁輪を横切ることが困難であったが.すぐに準備したAgilis調節可能なカーブシースに交換し.右心室造影を無事終了した。 このようにして.右心室へのアクセスがなかったアブレーションカテーテルも.Agilis調節可能カーブシースを介して右心室に入ることができ.agonisticおよびtowedマーキングによる右心室の3次元モデリングが可能となった。 術前に心室頻拍心電図をあらかじめ決めておくことで.術中に右室心尖部.32ms前方.30W.43.10ml/min.5Sアブレーション.心室頻拍終息というターゲットがすぐに見つかった。 患者は.「手術中.張院長の『手術は成功した』という言葉を聞いて.興奮のあまり泣きたくなりましたが.この数年間.病気で苦しんできたことを思い.感情を抑えました」と表現した。 Pro-BNPは術後1週間で1323ng/Lまで減少し.心臓超音波検査では.左室拡張末期内径68mm.左室収縮末期内径59mm.右房径38mm.右室径42mm.左室駆出率36.4％と.各室で有意な縮小が認められた。 術後1ヵ月では症状は良好で.心臓超音波検査では拡張末期左室径60mm.収縮末期左室径47mm.右房径32mm.右室径23mm.左室駆出率45.6％と.各室はさらに縮小していた。 外来心電図では心室頻拍.早拍はみられなかった。
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